tag:blogger.com,1999:blog-64990536486090196402024-02-08T08:22:30.537+03:00Блог по ЭКГЭто мой конспект по ЭКГ. Стараюсь описывать здесь интересные случаи и наблюдения, которые плохо описаны в пособиях по ЭКГ, а также привожу результаты недавних исследований, связанных с ЭКГ.
Сайт не является пособием по изучению основ, дублировать содержимое учебников, считаю, смысла нет.
Вопросы и пожелания на ящик: kuvilkin@gmail.comAnonymoushttp://www.blogger.com/profile/03526425092641285707noreply@blogger.comBlogger55125tag:blogger.com,1999:blog-6499053648609019640.post-7617326861029877892018-12-12T00:26:00.000+03:002018-12-12T00:30:11.128+03:00Путеводитель по ЭКГ-диагностике инфаркта миокарда<div dir="ltr" style="text-align: left;" trbidi="on">
<h2 style="text-align: center;">
<span style="background-color: white;"><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">Путеводитель </span><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">по </span></span><span style="background-color: white;"><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">электрокардиографической диагностике </span></span><span style="background-color: white;"><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">ИНФАРКТА МИОКАРДА</span><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">(STEMI ECG Guide)</span></span></h2>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">Предлагаю Вашему вниманию мой сайт, наполненный информацией о ЭКГ-диагностике инфаркта миокарда и других состояний, похожих на него клинически и электрокардиографически.</span><br />
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">Кроме как таковой ЭКГ-диагностики, я добавил немного дополнительной информации о кровообращении миокарда, нежелательных препаратах и др. </span><br />
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">Предлагаю использовать сайт, как шпаргалку или конспект, которые всегда под рукой.</span><br />
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">Постарался максимально оптимизировать его для мобильных устройств, но, увы, на старых смартфонах может подтормаживать.</span><br />
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">В конце некоторых страниц даю ссылки на источники в pdf.</span><br />
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">Если будут пожелания, вопросы, предложения, то прошу связываться со мной через чат или почту.</span><br />
<div>
<br />
<div>
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><a href="https://areatu.wixsite.com/stemi-guide" target="_blank">STEMI ECG Guide</a></span><br />
<br />
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEh8grV_OIMM9TMbljcyUIMV8h4MzIaFqZQHG_5pzQLLEpLdblhJlgqT0CfDAt2mEa0tHRONUjiPU6_-k54yI8xrB4ACFOLmT8nJP6iujQU142dCmJJ2xFoq6ii-grjG9Y6oVPE0RwzEO-k/s1600/145.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="1004" data-original-width="1022" height="392" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEh8grV_OIMM9TMbljcyUIMV8h4MzIaFqZQHG_5pzQLLEpLdblhJlgqT0CfDAt2mEa0tHRONUjiPU6_-k54yI8xrB4ACFOLmT8nJP6iujQU142dCmJJ2xFoq6ii-grjG9Y6oVPE0RwzEO-k/s400/145.jpg" width="400" /></a></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<br /></div>
<br /></div>
</div>
</div>
Anonymoushttp://www.blogger.com/profile/03526425092641285707noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-6499053648609019640.post-40845943405280081742016-06-25T18:56:00.000+03:002016-06-25T18:56:57.253+03:00Аберрантное проведение в холтеровском мониторировании.<div dir="ltr" style="text-align: left;" trbidi="on">
<div style="margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm;">
</div>
<ul>
<li><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">Особая проблема дифференциальной диагностики наджелудочковых
нарушений ритма с аберрантным проведением с желудочковыми нарушениями ритма возникает
при анализе холтеровского мониторирования с наличием только трех каналов
(эквивалентных отведениям ЭКГ - V5, V1, aVF).</span></li>
<li><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">Двух каналов достаточно для определения морфологии нарушений
внутрижелудочкового проведения (блокады левой или правой ножки пучка Гиса).</span></li>
</ul>
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">Мы знаем, что наджелудочковые тахикардии бывают с широкими
комплексами QRS (за счет аберрации или с участием дополнительных проводящих
путей), а желудочковые тахикардии бывают с узкими (или немого расширенными)
комплексами QRS или иметь типичную форму блокады одной из ножек -</span><span class="apple-converted-space" style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"> </span><a href="http://areatu.blogspot.ru/2013/10/1.html" style="font-family: "Trebuchet MS", sans-serif;"><b><i>ЖТ из выходных трактов желудочков</i></b></a><b style="font-family: "Trebuchet MS", sans-serif;"><i>,<span class="apple-converted-space"> </span></i></b><a href="http://areatu.blogspot.ru/2013/08/blog-post.html" style="font-family: "Trebuchet MS", sans-serif;"><b><i>фасцикулярные ЖТ</i></b>.</a><br />
<div style="margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm;">
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><br /></span></div>
<div style="margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm;">
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">Часто просто невозможным становится дифференциальная диагностика
этих двух состояний. Иногда могут помочь зубцы Р. Поэтому их всегда необходимо
искать перед эктопическими комплексами, внутри них и после них! Также может
помочь измерение циркулем интервалов <span lang="EN-US">PP</span><span lang="EN-US"> </span>до начала эпизода тахикардии и поиск скрытых зубцов Р внутри
эпизода (для выявления АВ-диссоциации).<o:p></o:p></span></div>
<div style="margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm;">
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><br /></span></div>
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><b><span style="font-size: large;">Следующие пункты могут помочь в диагностике:</span></b><o:p></o:p></span><br />
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><b><span style="font-size: large;"><br /></span></b></span>
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">1. <b><i>Продолжительность QRS</i></b>: чем шире QRS, тем
больше вероятность его желудочкового происхождения. Ширина QRS более 140 мс с
большой уверенностью говорит в пользу желудочкового происхождения.<o:p></o:p></span><br />
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">2. <b><i>Морфология комплексов QRS</i></b>: мономорфными монофазные
расширенные комплексы <span lang="EN-US">QRS</span><span lang="EN-US"> </span>говорит в пользу желудочкового происхождения, а также
не имеющие зазубренности комплексов в течение первых 100 мс от начала.<o:p></o:p></span><br />
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">3. <b><i>Скорость тахикардии</i></b>: тахикардия с широкими
комплексами QRS, имеющая относительно низкую частоту (100-140 уд/мин) скорее
всего желудочковая, так как такая низкая частота не характерна для
наджелудочковых тахикардий.<o:p></o:p></span><br />
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">4. <b><i>Начало тахикардии</i></b>: если первый комплекс тахикардии
является лишь немного <span style="font-family: "times" , "times new roman" , serif;">преждевременным (большой предэкстрасистолический интервал),
это указывает на желудочковое происхождение тахикардии, так как трудно представить
себе, появление аберрации в этих условиях.<o:p></o:p></span></span><br />
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">5. <b><i>Наличие АВ-диссоциации </i></b>указывает на
желудочковую тахикардию (чаще всего). Редко можно рассмотреть на холтеровской
записи.<o:p></o:p></span><br />
<div style="margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm;">
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><span style="line-height: 107%;">6. Наличие других тахикардий с узкими комплексами QRS с
течение данного исследования говорит в пользу наджелудочкового происхождения тахикардии
с широкими комплекса QRS, если ширококомплексная тахикардия короче </span><span style="line-height: 107%;">узкокомплексных
эпизодов и если в его начальные комплексы последних представлены аберрантными
комплексами.</span></span></div>
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">7. Не стоит забывать клинические данные: возраст,
наличие коронарного анамнеза, изменений в сердце при эхокардиографии, наличие
ишемических изменений <span lang="EN-US">ST</span>-<span lang="EN-US">T</span><span lang="EN-US"> </span>в
данном исследовании, также может помочь в диагностике этих аритмий. <o:p></o:p></span><br />
<div style="margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm;">
</div>
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">При сомнениях в интерпретации происхождения
тахикардии с широкими комплексами <span lang="EN-US">QRS</span><span lang="EN-US"> </span>необходимо использовать термин: «<i><b>тахикардия с широкими комплексами QRS</b></i>».<o:p></o:p></span><br />
<div style="margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm;">
<br />
<br /></div>
<div style="margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm;">
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif; font-size: large;"><b>Примеры с разбором.</b></span></div>
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><br /></span>
<br />
<table align="center" cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="margin-left: auto; margin-right: auto; text-align: center;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEj77yw96uRXQf6rk4JJjp6EqWhPCHjKt4tihlgBkYNlRTEVW2BcgsaoiqplgGC3meftxiqp3WyODwNhIV2Vb3ZA05SEhPhmg4johav07jNILLlLth5vm_Uv78GbYE8HdO6Mm2RjFH5cKas/s1600/3.JPG" imageanchor="1" style="margin-left: auto; margin-right: auto;"><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><img border="0" height="306" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEj77yw96uRXQf6rk4JJjp6EqWhPCHjKt4tihlgBkYNlRTEVW2BcgsaoiqplgGC3meftxiqp3WyODwNhIV2Vb3ZA05SEhPhmg4johav07jNILLlLth5vm_Uv78GbYE8HdO6Mm2RjFH5cKas/s640/3.JPG" width="640" /></span></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;"><div style="text-align: left;">
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif; font-size: small;"><span style="text-align: start;">После второго синусового комплекса видим начало тахикардии с широкими комплексами QRS с ЧСС около 170 уд/мин. Тахикардия постепенно замедляется и после пяти комплексов ЧСС составляет около 150 уд/мин, комплексы QRS становится узкими, перед каждым </span><span lang="EN-US" style="text-align: start;">QRS</span><span style="text-align: start;"> хорошо заметны зубцы Р. В конце эпизода ЧСС еще больше снижается (до 130 уд/мин). Здесь имеется пароксизм предсердной тахикардии, в начале с аберрацией проведения, затем с узкими комплексами. Если бы тахикардия прервалась после пяти широких комплексов, ошибочно был бы поставлен диагноз желудочковой тахикардии.</span></span></div>
</td></tr>
</tbody></table>
<div style="margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm;">
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><br /></span></div>
<table align="center" cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="margin-left: auto; margin-right: auto; text-align: center;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjL8vhjNpym09lvGgGwJ3HdM2WeILgU5oLi4ZIycCCRoSFNgHELKh5a_d9ZNvy3MJDrj2a4V5oLuBP3sHg61MEEPMm-aYm86mdKr0K-9dkqacAl1iVZHCxCcVH6zWYDVaUlNqsNFE_6_L0/s1600/1.JPG" imageanchor="1" style="margin-left: auto; margin-right: auto;"><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><img border="0" height="184" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjL8vhjNpym09lvGgGwJ3HdM2WeILgU5oLi4ZIycCCRoSFNgHELKh5a_d9ZNvy3MJDrj2a4V5oLuBP3sHg61MEEPMm-aYm86mdKr0K-9dkqacAl1iVZHCxCcVH6zWYDVaUlNqsNFE_6_L0/s640/1.JPG" width="640" /></span></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;"><div style="text-align: left;">
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif; font-size: small;">Слева на картинке два синусовых комплекса, за
которыми идет предсердная экстрасистола, а далее идет широкий комплекс <span lang="EN-US">QRS</span>, которому предшествует эктопический зубец Р.
Благодаря этому зубцу мы знаем, что имеется аберрация внутрижелудочковой
проводимости. Следующие два комплекса QRS узкие. Затем идут шесть широких комплексов
QRS, которые имеют ту же морфологию, что и второй широкий комплекс <span lang="EN-US">QRS</span>. Эктопические зубцы P следуют на равном расстоянии
между соседними комплексами QRS. Эпизод тахикардии оканчивается семью узкими
комплексами, что указывает на то, что мы имеем дело с предсердной тахикардией с
преходящей аберрацией. <o:p></o:p></span></div>
<div style="text-align: left;">
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif; font-size: small;">Также появление широких комплексов можно было
бы объяснить двойной тахикардией с происхождением импульсов из предсердий и
желудочков, но это мало вероятно.<o:p></o:p></span></div>
</td></tr>
</tbody></table>
<div style="margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm;">
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><br /></span></div>
<div style="margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm;">
<table align="center" cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="margin-left: auto; margin-right: auto; text-align: center;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgyUxrUonW_IZDKqBliMuJT43CGHYbxisqkzhDfQLybIPNd4vO2UzeQ_GzLlX_mj2tDTAqmnBGGtSSrCSihGsf3y6f_gQTWK-d2PDIGPYRrAenGgmbbHlzh1D1RzfY30QNjB7wWL_l0-kA/s1600/%25D0%25A1%25D0%25BD%25D0%25B8%25D0%25BC%25D0%25BE%25D0%25BA.JPG" imageanchor="1" style="margin-left: auto; margin-right: auto;"><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><img border="0" height="298" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgyUxrUonW_IZDKqBliMuJT43CGHYbxisqkzhDfQLybIPNd4vO2UzeQ_GzLlX_mj2tDTAqmnBGGtSSrCSihGsf3y6f_gQTWK-d2PDIGPYRrAenGgmbbHlzh1D1RzfY30QNjB7wWL_l0-kA/s640/%25D0%25A1%25D0%25BD%25D0%25B8%25D0%25BC%25D0%25BE%25D0%25BA.JPG" width="640" /></span></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;"><div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif; font-size: small;">Первый комплекс <span lang="EN-US">QRS</span><span lang="EN-US"> </span>синусовый.
После второго синусового зубца Р видим появление широкого комплекса <span lang="EN-US">QRS</span> (это хорошо видно по второму каналу, но в первом и
третьем канале комплекс кажется узким). Далее видим семь идентичных комплексов
и ускорение частоты ритма с 80 до 140 уд/мин в конце эпизода. По первому каналу
во время тахикардии в комплексах <span lang="EN-US">QRS</span><span lang="EN-US"> </span>отмечаются довольно широкие зубцы S с прорезью по середине,
что создает ложное впечатление ретроградных зубцов Р. <o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif; font-size: small;">В верхней части картинки
видна запись «<span lang="EN-US">SVT</span><span lang="EN-US"> </span>5 <span lang="EN-US">Bts</span>» - НЖТ из 5 комплексов - это
неправильная автоматическая интерпретация. Правильной интерпретацией является «желудочковая
тахикардия из восьми комплексов QRS».</span></div>
</td></tr>
</tbody></table>
</div>
<div style="margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm;">
<table align="center" cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="margin-left: auto; margin-right: auto; text-align: center;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiD8c_YI3MAB3C0JGuC6Jm3IIQ0bBVZ6pIHTOxrl3nQ7BycNfvf6DrxpYkN4crmuvQ9EqSJawEYxQDwH__pBlutDaaZBtQ86dy8uhWQNkoMBG5QoiJKs-1D0-_Wq4DXtkgxZ-XwVmuYyIs/s1600/%25D0%25A1%25D0%25BD%25D0%25B8%25D0%25BC%25D0%25BE%25D0%25BA.JPG" imageanchor="1" style="margin-left: auto; margin-right: auto;"><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><img border="0" height="640" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiD8c_YI3MAB3C0JGuC6Jm3IIQ0bBVZ6pIHTOxrl3nQ7BycNfvf6DrxpYkN4crmuvQ9EqSJawEYxQDwH__pBlutDaaZBtQ86dy8uhWQNkoMBG5QoiJKs-1D0-_Wq4DXtkgxZ-XwVmuYyIs/s640/%25D0%25A1%25D0%25BD%25D0%25B8%25D0%25BC%25D0%25BE%25D0%25BA.JPG" width="440" /></span></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;"><div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif; font-size: small;">На верхнем фрагменте представлена фибрилляции предсердий с
высокой частотой сокращений желудочков, далее появляется достаточно регулярная последовательность
<span lang="EN-US">QRS</span><span lang="EN-US"> </span>с
широкими комплексами. Дифференциальный диагноз проводится между аберрацией <span lang="EN-US">III</span> фазы и неустойчивой
желудочковой тахикардией. </span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif; font-size: small;">На нижнем фрагменте фибрилляция предсердий происходит с
большей частотой, чем была выше, но комплексы остаются узкими. Получается, имеется
фибрилляция предсердий, осложненная желудочковой тахикардией.</span></div>
</td></tr>
</tbody></table>
<table align="center" cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="margin-left: auto; margin-right: auto; text-align: center;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEj2Rrf_etg1suqsyMnsWKngkn3YvYeORLU3wcHcxq8ZpL27fyWnk0g-1TNKklwuekWUmgNH6HCfePawYvzN5G6DKsSlZtOsFrqkuzlL2DW0atlDHM2SNo9OY1UMMgwF8zcgYHM1bWUkMhE/s1600/1.JPG" imageanchor="1" style="margin-left: auto; margin-right: auto;"><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><img border="0" height="424" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEj2Rrf_etg1suqsyMnsWKngkn3YvYeORLU3wcHcxq8ZpL27fyWnk0g-1TNKklwuekWUmgNH6HCfePawYvzN5G6DKsSlZtOsFrqkuzlL2DW0atlDHM2SNo9OY1UMMgwF8zcgYHM1bWUkMhE/s640/1.JPG" width="640" /></span></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;"><div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif; font-size: small;">Первый QRS синусового происхождения, сразу после зубца Т
находится зубец Р, не проведенный на желудочки. Третий зубец Р вновь проводит с
узкому комплексу QRS. Далее идут три зубца Р, которые немного отличаются по
морфологии от предыдущих синусовых, и проводятся на желудочки, вызывая
расширенные комплексы <span lang="EN-US">QRS</span>.
Зубец Р после последнего широкого QRS не проводится на желудочки. Далее идет
узкий <span lang="EN-US">QRS</span>, после которого
зубец Р также не проводится на желудочки.</span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif; font-size: small;">Имеются частые проведенные и непроведенные одиночные и
групповые предсердные экстрасистолы. Наличие эктопических зубцов Р помогает четко
понять, что расширенные <span lang="EN-US">QRS</span><span lang="EN-US"> </span>являются наджелудочкового происхождения с аберрантным
проведением. Эктопические зубцы Р не проводятся на желудочки из-за блокады двух
ножек пучка Гиса или из-за дистальной АВ-блокады.</span></div>
</td></tr>
</tbody></table>
<table align="center" cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="margin-left: auto; margin-right: auto; text-align: center;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEic-G1mfoZmrJ7zWnzmL-j7ILuHOvvvTy7rVK9fP-Nk6vG3zZyWxOglT-5yq1eDbcGvq9VXyjKdXw3u8R0Yg1TgIaX4PURqY3E8h3f9mGG5Cr13I1bpBsK5y2eR_biFZ1Es5aoAd0L-sro/s1600/2.JPG" imageanchor="1" style="margin-left: auto; margin-right: auto;"><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><img border="0" height="588" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEic-G1mfoZmrJ7zWnzmL-j7ILuHOvvvTy7rVK9fP-Nk6vG3zZyWxOglT-5yq1eDbcGvq9VXyjKdXw3u8R0Yg1TgIaX4PURqY3E8h3f9mGG5Cr13I1bpBsK5y2eR_biFZ1Es5aoAd0L-sro/s640/2.JPG" width="640" /></span></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;"><div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif; font-size: small;">Трепетание предсердий с переменной АВ-проводимостью из-за двухуровневой
АВ-блокады, в результате чего в переменном R-R интервала длины. Аберрантные
комплексы с паттерном блокады левой ножки пучка Гиса после длинного интервала R-R
можно объяснить блокадой <span lang="EN-US">IV</span>
фазы в левой ветви пучка.<o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif; font-size: small;">Узкие комплексы <span lang="EN-US">QRS</span><span lang="EN-US"> </span>всегда появляется после короткого интервала
<span lang="EN-US">R</span>-<span lang="EN-US">R</span>, широкие комплексы всегда появляется
после длительного интервала <span lang="EN-US">R</span>-<span lang="EN-US">R</span>. Различные интервалы R-R могут
быть объяснены с помощью двухуровневой блокады АВ-проводимости:: блокада 3:2 типа
Венкебаха на верхнем уровне АВ-соединения и блокада 2:1 на уровне ствола и
ножек пучка Гиса. Причиной появления широких комплексов QRS после длинного
интервала R-R могут быть два варианта: блокада <span lang="EN-US">IV</span><span lang="EN-US"> </span>фазы левой ножки
пучка Гиса или выскальзывающие желудочковые комплексы из правого желудочка (что
менее вероятно).</span></div>
</td></tr>
</tbody></table>
<table align="center" cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="margin-left: auto; margin-right: auto; text-align: center;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiHUOfYexD3CG9PP0LP2cFf2q_JwiVpygFosmJrvcDNzqjpjUipHvRgnCznVi6Ca714K9jzoi0gjH16nTZ_XdUdw2Y0wzSRb10gXg44qgphhb1UZeyvFfOWJXvtvyaCXi1EjMfc9yX6h74/s1600/3.JPG" imageanchor="1" style="margin-left: auto; margin-right: auto;"><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><img border="0" height="582" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiHUOfYexD3CG9PP0LP2cFf2q_JwiVpygFosmJrvcDNzqjpjUipHvRgnCznVi6Ca714K9jzoi0gjH16nTZ_XdUdw2Y0wzSRb10gXg44qgphhb1UZeyvFfOWJXvtvyaCXi1EjMfc9yX6h74/s640/3.JPG" width="640" /></span></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: left;"><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif; font-size: small;">Предсердная тригеминия с различной степенью аберрантного проведения по левой ножке пучка Гиса. Перед каждой экстрасистолой внутри зубца Т видны эктопические зубцы Р.</span></td></tr>
</tbody></table>
<table align="center" cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="margin-left: auto; margin-right: auto; text-align: center;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhLuQSMpsT57X9RjdqJMtn82qKWh7uAuas721UsMTWP8hNUb9M6u9LqjMfqYXxBMvKIXoudPk5zOVTXmh0MwZbb3kQHCiHCbxKgcGwV90QjTkbMsFF8sffm7RnyhnwqdcZrXNZhNQ5kgho/s1600/4.JPG" imageanchor="1" style="margin-left: auto; margin-right: auto;"><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><img border="0" height="476" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhLuQSMpsT57X9RjdqJMtn82qKWh7uAuas721UsMTWP8hNUb9M6u9LqjMfqYXxBMvKIXoudPk5zOVTXmh0MwZbb3kQHCiHCbxKgcGwV90QjTkbMsFF8sffm7RnyhnwqdcZrXNZhNQ5kgho/s640/4.JPG" width="640" /></span></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;"><div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif; font-size: small;">Желудочковая экстрасистолия с комплексами QRS различной морфологии. На фоне синусового ритма возникают комплексы QRS желудочкового происхождения с АВ-диссоциацией. </span></div>
</td></tr>
</tbody></table>
<table align="center" cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="margin-left: auto; margin-right: auto; text-align: center;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgX6hlyScweu0qmeZm2Co3ACDHSTM63hrgivWrcC8EMiHwZpFjulAKUOzNnKQP4xzod-enV4p1z89cbRdK5-vOcZXJpQ2-Cdt0j4gJQVH45CoU2NOFO0YSFjBf3EQgi6IMgCSKv-ZOfggo/s1600/53+%25D0%25BA%25D0%25BE%25D0%25BF%25D0%25B8%25D1%258F.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: auto; margin-right: auto;"><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><img border="0" height="534" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgX6hlyScweu0qmeZm2Co3ACDHSTM63hrgivWrcC8EMiHwZpFjulAKUOzNnKQP4xzod-enV4p1z89cbRdK5-vOcZXJpQ2-Cdt0j4gJQVH45CoU2NOFO0YSFjBf3EQgi6IMgCSKv-ZOfggo/s640/53+%25D0%25BA%25D0%25BE%25D0%25BF%25D0%25B8%25D1%258F.jpg" width="640" /></span></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: left;"><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif; font-size: small;">На фоне синусового ритма возникла вставочная желудочковая экстрасистола (второй широкий комплекс), внутри сегмента ST спрятан синусовый зубец Р, проведенный на желудочки с удлиненным PQ (за счет скрытого ретроградного проведения) и вызвавший узкий комплекс QRS. Далее две проведенные и одна блокированная предсердная экстрасистолы, за ними следует желудочковая экстрасистола, внутри зубца Т которой скрывается синусовый зубец Р.</span></td></tr>
</tbody></table>
<table align="center" cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="margin-left: auto; margin-right: auto; text-align: center;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjeCF4qK4CWvXXowilenEKvoZBMEMoqfxFtiKQO10FLKFYJtE6q-X5J7Uq82svZX3A2XqbAiDt-2hYpSAl7e3ouc5L_yfGd75unWCBhC7Ozrs1jJOLQCtYeXSg2BYv3EeyQ2ffOn-TloIY/s1600/5+%25D0%25BA%25D0%25BE%25D0%25BF%25D0%25B8%25D1%258F.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: auto; margin-right: auto;"><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><img border="0" height="488" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjeCF4qK4CWvXXowilenEKvoZBMEMoqfxFtiKQO10FLKFYJtE6q-X5J7Uq82svZX3A2XqbAiDt-2hYpSAl7e3ouc5L_yfGd75unWCBhC7Ozrs1jJOLQCtYeXSg2BYv3EeyQ2ffOn-TloIY/s640/5+%25D0%25BA%25D0%25BE%25D0%25BF%25D0%25B8%25D1%258F.jpg" width="640" /></span></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: left;"><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif; font-size: small;">На фоне синусового ритма возникла пробежка желудочковой тахикардии из 4 комплексов. Отмечается АВ-диссоциация, первый комплекс ЖТ - сливной.</span></td></tr>
</tbody></table>
</div>
<div style="margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm;">
<table align="center" cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="margin-left: auto; margin-right: auto; text-align: center;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjHNbpTtdXE_BGeibJj_TzqnA4rchbCxT2O5OjkEvuq7UQKGfkFLLbqkuEiMSzgyzRZuQnslrwUnXKc7edeHrEvB-NaXZ1vlvfa2iVO_kvSXjORCDHVeaKnW05dPiYsWCEePa4u5Id7AQU/s1600/6.JPG" imageanchor="1" style="margin-left: auto; margin-right: auto;"><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><img border="0" height="640" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjHNbpTtdXE_BGeibJj_TzqnA4rchbCxT2O5OjkEvuq7UQKGfkFLLbqkuEiMSzgyzRZuQnslrwUnXKc7edeHrEvB-NaXZ1vlvfa2iVO_kvSXjORCDHVeaKnW05dPiYsWCEePa4u5Id7AQU/s640/6.JPG" width="488" /></span></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: left;"><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif; font-size: small;">Наджелудочковая тахикардия с аберрацией внутрижелудочкового проведения по типу блокады III фазы, оканчивающаяся ускоренным предсердным ритмом. Первые 8 комплексов QRS широкие, за это время рефрактерный период одной из ножек пучка Гиса укоротился и позволил провести импульс на обе ножки без аберрации.</span></td></tr>
</tbody></table>
<table align="center" cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="margin-left: auto; margin-right: auto; text-align: center;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgp8nY8CIhNCYcy6ttrUxl3PetOWK3lZ9zL8_zGYRFbGrxNJ1yykOK_rtC_ixNjO8QfkqWiUoTvaXltPBQsY-ZTtoK2DGRpjKyEtOj9S8f3NwIPemTrf1sL5wouNVPwi4RLVgKItK-Q-iM/s1600/7.JPG" imageanchor="1" style="margin-left: auto; margin-right: auto;"><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><img border="0" height="592" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgp8nY8CIhNCYcy6ttrUxl3PetOWK3lZ9zL8_zGYRFbGrxNJ1yykOK_rtC_ixNjO8QfkqWiUoTvaXltPBQsY-ZTtoK2DGRpjKyEtOj9S8f3NwIPemTrf1sL5wouNVPwi4RLVgKItK-Q-iM/s640/7.JPG" width="640" /></span></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: left;"><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif; font-size: small;">Синусовый ритм. На фоне постоянной неполной блокады правой ножки пучка Гиса появляется преходящая полная блокада правой ножки. Отмечается стабильный интервал PQ на протяжении всей записи.</span></td></tr>
</tbody></table>
<table align="center" cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="margin-left: auto; margin-right: auto; text-align: center;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgRVm7Y4RJjrajgQs4xEDMHRqy-ZRMq_5szqUYKgaBohZ0eN18D__NEMhhjgbt2EmPWuDCPUz4qfhGEsEQqvj_r1o8JXNAhC7zl3sUMp9P8k03SbxIZanzwvsG596YOgr1nOdentiZSds8/s1600/8.JPG" imageanchor="1" style="margin-left: auto; margin-right: auto;"><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><img border="0" height="598" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgRVm7Y4RJjrajgQs4xEDMHRqy-ZRMq_5szqUYKgaBohZ0eN18D__NEMhhjgbt2EmPWuDCPUz4qfhGEsEQqvj_r1o8JXNAhC7zl3sUMp9P8k03SbxIZanzwvsG596YOgr1nOdentiZSds8/s640/8.JPG" width="640" /></span></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;"><div style="text-align: left;">
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif; font-size: small;">Верхний фрагмент - предсердная бигеминия с аберрантным проведением. Внутри зубцов Т скрываются предсердные зубцы Р.</span></div>
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif; font-size: small;"></span><br />
<div style="text-align: left;">
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif; font-size: small;">Средний фрагмент - групповые предсердные экстрасистолы/тахикардии из 4 комплексов, вторая тахикардия с аберрантным провелением на желудочки (удлинение рефрактерного периода после более длительной паузы), последний ее комплекс узкий (повышение критической частоты ножки пучка Гиса).</span></div>
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif; font-size: small;">
<div style="text-align: left;">
Нижний фрагмент - три эпизода групповых предсердных экстрасистол с разной степенью нарушения внутрижелудочкового проведения.(удлинение постэкстрасистолической паузы приводит к удлинению рефрактерного периода).</div>
</span></td></tr>
</tbody></table>
<table cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="margin-left: auto; margin-right: auto; text-align: center;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEje9kOs6SYB87EcQJ0sigenqwW4YabAg3-JaMarmqq_7K9Ujb_B-kkdzvBEX91sRy2zXhhyHIgxY3q08DvuOQMM26W4-x4P7cFPXZjUsxr3jG3W9w8q0wmwjOB1TZZ-hHM8UhZ8Hh3ePTM/s1600/9.JPG" imageanchor="1" style="margin-left: auto; margin-right: auto;"><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><img border="0" height="484" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEje9kOs6SYB87EcQJ0sigenqwW4YabAg3-JaMarmqq_7K9Ujb_B-kkdzvBEX91sRy2zXhhyHIgxY3q08DvuOQMM26W4-x4P7cFPXZjUsxr3jG3W9w8q0wmwjOB1TZZ-hHM8UhZ8Hh3ePTM/s640/9.JPG" width="640" /></span></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;"><div style="text-align: left;">
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif; font-size: small;">Верхний фрагмент - фибрилляция предсердий начинается двумя наджелудочковыми комплексами с аберрантным проведением на желудочки</span></div>
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif; font-size: small;"></span><br />
<div style="text-align: left;">
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif; font-size: small;">Нижний фрагмент - предсердная экстрасистола с аберрантным проведением (феномен Ашмана). Эпизод фибрилляции предсердий, начинающийся с двух широких комплексов QRS, далее идут узкие комплексы QRS (повышение критической частоты ножки пучка Гиса).</span></div>
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif; font-size: small;">
</span></td></tr>
</tbody></table>
</div>
</div>
Anonymoushttp://www.blogger.com/profile/03526425092641285707noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-6499053648609019640.post-21584190273836569542016-06-24T00:12:00.001+03:002016-06-25T18:58:44.732+03:00Аберрантное проведение на желудочки<div dir="ltr" style="text-align: left;" trbidi="on">
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
</div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
</div>
Термин "аберрантное проведение" на желудочки применяется к изменениям комплекса QRS суправентрикулярно проведенного импульса в результате проведения его в периоды физиологической рефрактерности и/или депрессии проводимости.<br />
<span style="font-size: large;"><br /></span>
<span style="font-size: large;"><b>Механизмы аберрантного проведения при изменении длины цикла:</b></span><br />
<span style="font-size: large;"><b><br /></b></span>
1) Преждевременное прибытие суправентрикулярного импульса до полного восстановления<br />
правой ножки пучка Гиса<br />
2) Неравномерная и неадекватная рефрактерность проводящей ткани с локальными задержками проведения<br />
3) Удлинение потенциала действия по отношению к предыдущему более длинному циклу (<b>феномен Ашмана</b>)<br />
4) Неудачное восстановление трансмембранной концентрации электролитов во время релаксации и дилатации желудочков<br />
5) Временная неспособность укорочения рефрактерного периода в ответ на учащение сердечных сокращений<br />
6) Уменьшение "взлета" потенциала действия в момент начала диастолической деполяризации<br />
7) Скрытое транссептальное проведение<br />
8) Диффузная депрессия внутрижелудочковой проводимости в проводящем и сократительном миокарде.<br />
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
</div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjdS8WkLxq15Fufd4LfbK_-2X172ZOdGPjzyP89-hYVLcQA3QeKP9JAGE_jX2W6PyppIoCnlEDVa_3A4GLw228Jb_s-4qSgYn4tbo_dAGuks2LFdSRC34RVMYK4ng1IhcJkbK12TYF5QyGY/s1600/Untitled-1.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"></a><br /></div>
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjdS8WkLxq15Fufd4LfbK_-2X172ZOdGPjzyP89-hYVLcQA3QeKP9JAGE_jX2W6PyppIoCnlEDVa_3A4GLw228Jb_s-4qSgYn4tbo_dAGuks2LFdSRC34RVMYK4ng1IhcJkbK12TYF5QyGY/s1600/Untitled-1.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"></a><br />
<span style="font-size: large;"><b><br /></b></span>
<span style="font-size: large;"><b>Частотно-зависимые блокады ножек пучка Гиса.</b></span><br />
<ul>
<li><b><i>Блокада III фазы (аберрация III фазы, <b style="font-style: normal;"><i>тахи-зависимая блокада)</i></b> </i></b>связана с увеличением частоты сердечных сокращений</li>
<li><b><i>Блокада IV фазы (<b style="font-style: normal;"><i>аберрация IV фазы, </i></b><b style="font-style: normal;"><i>бради-зависимая</i></b>) </i></b>вызвана уменьшением частоты сердечных сокращений.</li>
</ul>
<br />
<span style="font-size: large;"><b>Блокада III фазы.</b> </span><br />
<ul>
<li>Является наиболее распространенным типом пароксизмального нарушения внутрижелудочковой проводимости и происходит из-за критического укорочения интервала RR. </li>
<li>Аберрация часто появляется при относительно медленной частоте ритма, часто ниже 75 уд/мин. Преждевременный импульс достигает правой ножки пучка Гиса в относительный рефрактерный период (в III фазу ПД), вызывает потенциал действия, но не распространяется далее. Импульс успешно проходит по левой ножке пучка Гиса, приобретая паттерн блокады ПНПГ.</li>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
</div>
<li>Блокада III фазы происходит из-за патологически удлиненного относительного рефрактерного периода или при очень большой частоте стимуляции.</li>
</ul>
<table align="center" cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="margin-left: auto; margin-right: auto; text-align: center;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEijRn1yVxNoxegwIyIdTJ-WZVHPoFxgcR4-XoSpE7zWmy0SyUR5BIxCtnvVj_uP55ggpdm_9AiSMy061SMI7LWelakujXWptuAp3hQCb5VJ8wEL0hwiGmF_aPB5LLgY7IRDQHJMAXGl6iqg/s1600/3+%25D1%2584%25D0%25B0%25D0%25B7%25D0%25B0.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: auto; margin-right: auto;"><img border="0" height="408" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEijRn1yVxNoxegwIyIdTJ-WZVHPoFxgcR4-XoSpE7zWmy0SyUR5BIxCtnvVj_uP55ggpdm_9AiSMy061SMI7LWelakujXWptuAp3hQCb5VJ8wEL0hwiGmF_aPB5LLgY7IRDQHJMAXGl6iqg/s640/3+%25D1%2584%25D0%25B0%25D0%25B7%25D0%25B0.jpg" width="640" /></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;">Аберрация III фазы.</td></tr>
</tbody></table>
<ul>
<li>Возникновение <i><b>блокады левой ножки пучка Гиса</b></i> при увеличении ЧСС встречается редко и <b><i>почти всегда связано с ишемией миокарда</i></b>.</li>
<li>Появление полной блокады ЛНПГ при ЧСС ≥ 125 уд/мин в значительной мере связано с нормальными коронарными артериями.</li>
</ul>
<br />
<b><span style="font-size: large;">Блокада IV фазы.</span></b><br />
<br />
Эта форма аберрации связана с постепенной потерей трансмембранного потенциала покоя в течение длительной диастолы с возбуждением при менее отрицательном пороговом потенциале. Во время долгой паузы волокна системы Гиса-Пуркинье начинают спонтанно деполяризоваться в стремлении достичь порогового потенциала. К тому времени, как запоздавший синусовый импульс достигает желудочков, волокна Гиса-Пуркинье имеют достаточно отрицательный негативный для распространения.<br />
<table align="center" cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="margin-left: auto; margin-right: auto; text-align: center;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEi_iWrZp-Pdci5YySl0FPMKKafP8l_NQ9GNzSyncNvMqe5UqMA-iknRGShevYnARC6Bea0z_z3lsj4QOxrE3FLb54SFP9l8SkwKba-LXxk0MQH5mmq5MzhLx6XYqC2hZ-4LcKK9EXuf7n2r/s1600/7.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: auto; margin-right: auto;"><img border="0" height="251" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEi_iWrZp-Pdci5YySl0FPMKKafP8l_NQ9GNzSyncNvMqe5UqMA-iknRGShevYnARC6Bea0z_z3lsj4QOxrE3FLb54SFP9l8SkwKba-LXxk0MQH5mmq5MzhLx6XYqC2hZ-4LcKK9EXuf7n2r/s320/7.jpg" width="320" /></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;">Потенциал действия. Спонтанная диастолическая деполяризация.</td></tr>
</tbody></table>
<b><i>Блокада IV фазы встречается редко и связана с органическим поражением сердца</i></b>.<br />
Блокада IV фазы может случится при выполнении одного или нескольких условий:<br />
<ol>
<li>наличие медленной диастолической деполяризации, которая не обязательно будет повышенной</li>
<li>смещение порогового потенциала к нулю</li>
<li>гипополяризация мембраны - снижение максимального диастолического потенциала (возникает при гипертермии, применении симпатотоников, гипоксии, ацидозе, ишемии миокарда, дилатации полостей, электролитных нарушениях).</li>
</ol>
<div>
Блокада правой ножки пучка Гиса на фоне синусового ритма может исчезать при пробе с гипервентиляцией, вызывающей увеличение частоты ритма и вновь появиться при массаже каротидного синуса, вызывающего брадикардию (бради-зависимая блокада ПНПГ).<br />
<table align="center" cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="margin-left: auto; margin-right: auto; text-align: center;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEg3Ip3nWzHTCnJ7sSb9vXz8lL__KVEtIIjnYix83hHV8WGXC8HsPkrCvlEfveok-JlJFBBaA0mTO7eBQxaUS3PNn3gPNPXYV-Sf09y-xCWdxpdrAUu9ULItsBgGzJjgaScuBN8Fq203uNJX/s1600/4+%25D1%2584%25D0%25B0%25D0%25B7%25D0%25B0.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: auto; margin-right: auto;"><img border="0" height="306" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEg3Ip3nWzHTCnJ7sSb9vXz8lL__KVEtIIjnYix83hHV8WGXC8HsPkrCvlEfveok-JlJFBBaA0mTO7eBQxaUS3PNn3gPNPXYV-Sf09y-xCWdxpdrAUu9ULItsBgGzJjgaScuBN8Fq203uNJX/s640/4+%25D1%2584%25D0%25B0%25D0%25B7%25D0%25B0.jpg" width="640" /></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;"><span style="font-size: 12.8px;">Аберрация IV фазы</span>.</td></tr>
</tbody></table>
<br /></div>
<div>
<b><span style="font-size: large;">Феномен Ашмана.</span></b></div>
<br />
Хотя большинство наджелудочковых экстрасистол проводятся на желудочки нормально (с узкими комплексами QRS), это происходит не всегда. Вместо этого, в зависимости от того, насколько рано экстрасистолы пришли в сердечный цикл, они могут либо заблокироваться (блокированные наджелудочковые экстрасистолы, за счет попадания в абсолютный рефрактерный период АВ-узла или обеих ножек пучка Гиса), либо частично провестись на одну из ножек пучка Гиса.<br />
<br />
<div>
Классически, сердечный рефрактерный период разделяется на абсолютный (АРП) и относительный (ОРП) рефрактерные периоды. Во время АРП новый потенциал действия не может быть вызван. Во время ОРП новый потенциал действия может быть вызван только при увеличении силы стимула.</div>
<div>
<div>
<ul>
<li>Длительность рефрактерного периода зависит от частоты сердечных сокращений. </li>
<li>Длительность потенциала действия, а значит и рефрактерного периода зависит интервала R-R предыдущего цикла (короткий потенциал действия связан с коротким предшествующим R-R, длительный потенциал действия связан с длинным предшествующим R-R).</li>
</ul>
<ul>
<li>Если короткий цикл R-R следует за длительным циклом R-R, происходит аберрация проведения.</li>
</ul>
</div>
<div>
<ul>
<li>Паттерн блокады ПНПГ является более распространенным, чем паттерн блокады ЛНПГ из-за чем большей длительности рефрактерного периода правой ножки пучка Гиса.</li>
</ul>
1</div>
<table align="center" cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="margin-left: auto; margin-right: auto; text-align: center;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEi9VK2D4NfvpR0iHmnY71S3YWyMG4kAWXV_GM7b9qBMIeHH4612OmAHgQL6XAbg0DLWpv59WbUOmqByLT-XthZMSO1RE7Tp2uqrciOH3yqYPVoyPmmfSnLro85Oj-qINyQtM97MiPj-Eh-Y/s1600/-2.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: auto; margin-right: auto;"><img border="0" height="468" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEi9VK2D4NfvpR0iHmnY71S3YWyMG4kAWXV_GM7b9qBMIeHH4612OmAHgQL6XAbg0DLWpv59WbUOmqByLT-XthZMSO1RE7Tp2uqrciOH3yqYPVoyPmmfSnLro85Oj-qINyQtM97MiPj-Eh-Y/s640/-2.jpg" width="640" /></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;"><span style="font-size: 12.8px;">Различия в рефрактерных периодах ножек пучка Гиса.</span></td></tr>
</tbody></table>
<div>
<br />
Кроме классического феномена Ашмана с последовательностью <i><b>длинный-короткий цикл</b></i>, существую сообщения о аберрантном проведении при последовательности <b><i>короткий-длинный цикл (<a href="http://areatu.blogspot.ru/2014/03/supernormal-conduction.html">обратный феномен Ашмана</a>)</i></b>.</div>
</div>
<br />
<div>
Феномен Ашмана обычно наблюдается при фибрилляции предсердий, предсердной тахикардии, предсердной экстрасистолии.</div>
<div>
<table align="center" cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="margin-left: auto; margin-right: auto; text-align: center;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjfbrlHGa2wmodhnR3z2Cyf5sycW3m6n1Xpi4KR_1JBUKZSy-ccPvuhyphenhyphenmqfbj5aMNTy4p8KAk5nInbsmMzIpgwWKTrejGfu3pGX9qB3nc-ANBG7t9d7exW2pJiIpyMKjo5CQYJaMh3rfq-D/s1600/Ashman.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: auto; margin-right: auto;"><img border="0" height="352" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjfbrlHGa2wmodhnR3z2Cyf5sycW3m6n1Xpi4KR_1JBUKZSy-ccPvuhyphenhyphenmqfbj5aMNTy4p8KAk5nInbsmMzIpgwWKTrejGfu3pGX9qB3nc-ANBG7t9d7exW2pJiIpyMKjo5CQYJaMh3rfq-D/s640/Ashman.jpg" width="640" /></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;"><span style="font-size: 12.8px;">Феномен Ашмана "длинный цикл - короткий цикл"</span></td></tr>
</tbody></table>
<br /></div>
<div>
<b><span style="font-size: large;">Критическая частота проведения ножки пучка Гиса.</span></b><br />
<br />
Определяется как частота ритма, при которой блокада ножки пучка Гиса развивается во время ускорения или исчезает во время замедления ритма (подобие точки Венкебаха для АВ-проведения).</div>
<div>
При быстром ритме рефрактерные периоды в ножках пучка Гиса укорачиваются и восстановление нормальной проводимости происходит при бОльшей частоте, чем при которой появилась блокада.<br />
<br />
<br />
<div>
<b><span style="font-size: large;">Скрытое внутрижелудочковое проведение.</span></b></div>
<ul>
<li>Определяется как проявление скрытой проводимости в системе ножек пучка Гиса, не приводящее в последующему распространению импульса.</li>
<li>Скрытое проведение импульса не проявляет себя на ЭКГ, но оказывает влияние на следующий за ним сердечный цикл. </li>
</ul>
<ul>
<li>Типичным примером скрытого проведения является вставочная желудочковая экстрасистола во время нормального синусового ритма; желудочковая экстрасистола не вызывает возбуждения предсердий, так как импульс от желудочков ретроградно не полностью проникает в АВ-узел. Однако эта стимуляция АВ-узла (которая не видна на ЭКГ, следовательно, "скрытая") приводит к задержке последующей АВ-проводимости, следовательно, интервал PR после желудочковой экстрасистолы будет удлиненным. </li>
</ul>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
</div>
<table align="center" cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="margin-left: auto; margin-right: auto; text-align: center;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhXh3cFZXatkKgMh1O_-Cs8pSkrsr6Nxu4cGiM0h059xBhBexwsHlhoiO5VadZcNLlJlIBomnh7cZ_yag2jFc6cgUgsulksQAQCTL3XR82ccpGwVxjcf9m8LdaZZrUpQl8FD7Vg1rbtLaR1/s1600/%25D0%2596%25D0%25AD+%25D0%25B2%25D1%2581%25D1%2582%25D0%25B0%25D0%25B2.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: auto; margin-right: auto;"><img border="0" height="252" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhXh3cFZXatkKgMh1O_-Cs8pSkrsr6Nxu4cGiM0h059xBhBexwsHlhoiO5VadZcNLlJlIBomnh7cZ_yag2jFc6cgUgsulksQAQCTL3XR82ccpGwVxjcf9m8LdaZZrUpQl8FD7Vg1rbtLaR1/s640/%25D0%2596%25D0%25AD+%25D0%25B2%25D1%2581%25D1%2582%25D0%25B0%25D0%25B2.jpg" width="640" /></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;">Вставочная желудочковая экстрасистола.</td></tr>
</tbody></table>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
</div>
<div style="margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm;">
* Синусовый комплекс, следующий за вставочной желудочковой
экстрасистолой, может иметь аберрантную форму, что мешает правильной
интерпретации (подозрение на парную желудочковую экстрасистолу) и встречается довольно
часто. <o:p></o:p></div>
<ul>
<li>Скрытое проведение участвует в реализации реентри (например, "нормализация" интервала PR при манифестирующем феномене WPW перед пароксизмом ортодромной тахикардии - скрытое проведение по ДПП с его антероградной блокадой приводит к разрешению ретроградного проведения по ДПП в цикле реентри).</li>
<li>Еще один вариант скрытой проводимости (в этом случае в АВ-узле) наблюдается при трепетании предсердий. В результате высокой частоты сокращений предсердий, некоторые из них не могут пройти через АВ-узел, при этом позволяя проникнуть в него следующим предсердным импульсам. </li>
</ul>
С этим феноменом отчасти связано парадоксальное учащение желудочкового ответа после введения антиаритмических препаратов IA и IС классов. Обычная частота сокращений предсердий при трепетании предсердий составляет 250-350 ударов в минуту. Рефрактерный период АВ-узла оказывается достаточно длительным для такой частоты стимуляции и происходит блокада по крайней мере каждого второго импульса от предсердий. Антиаритмические препараты IA и IC классов могут замедлять частоту сокращений предсердии и улучшать проведение через AV-узел (за счет ваголитического эффекта), приводя к проведению импульсов от предсердий на желудочки 1:1.<br />
<table align="center" cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="margin-left: auto; margin-right: auto; text-align: center;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEi7YACvP18T3q0_uxWET7xioK8orgxdCZIG6CMmd0YCfzv9N63Eh7cUX3vQpi3zwwUhGKvQGKSNelZy2gUCy3GdZkKPWpu6kc8qLvQCNq68j9wbh8miFs2hAoQru-M1GUmZUGnBIfaF0H-j/s1600/%25D0%25A2%25D0%259F+2%25D0%25BA1.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: auto; margin-right: auto;"><img border="0" height="190" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEi7YACvP18T3q0_uxWET7xioK8orgxdCZIG6CMmd0YCfzv9N63Eh7cUX3vQpi3zwwUhGKvQGKSNelZy2gUCy3GdZkKPWpu6kc8qLvQCNq68j9wbh8miFs2hAoQru-M1GUmZUGnBIfaF0H-j/s640/%25D0%25A2%25D0%259F+2%25D0%25BA1.jpg" width="640" /></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;">Трепетание предсердий. Переход АВ-проведения 4:1 к 2:1.</td></tr>
</tbody></table>
Некоторые признаки, отличающие желудочковую тахикардию от наджелудочковой с аберрантным проведением описаны в статье <a href="http://areatu.blogspot.ru/2014/01/blog-post_21.html">Специальные критерии желудочковой тахикардии</a>.<br />
<br />
<br />
<br />
<b><span style="font-size: large;">Примеры аберрантного проведения.</span></b><br />
<table align="center" cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="margin-left: auto; margin-right: auto; text-align: center;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjgDoOASZdJq-HUy6XFbkD8uy5jgRGqz4LTtWNkxKU27J_WectZCVysnxM7LrwobDbwXnCD1yVSlcVDfo3E9G3PjFJvkrCZ_wu6YCkZSp3nSpwEbNsAEzEFqiWMB7rBrUV5xXQtKAJ5xXAv/s1600/Untitled-1.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: auto; margin-right: auto;"><img border="0" height="450" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjgDoOASZdJq-HUy6XFbkD8uy5jgRGqz4LTtWNkxKU27J_WectZCVysnxM7LrwobDbwXnCD1yVSlcVDfo3E9G3PjFJvkrCZ_wu6YCkZSp3nSpwEbNsAEzEFqiWMB7rBrUV5xXQtKAJ5xXAv/s640/Untitled-1.jpg" width="640" /></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;">Предсердная экстрасистола с аберрантным проведением на желудочки (объяснение).</td></tr>
</tbody></table>
<table align="center" cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="margin-left: auto; margin-right: auto; text-align: center;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgv7UpPq6ufE4qKXNZUCgi6O7IhU1NGR6c6xzIxbrp0RVGjyiyNKeHTi0QnC0rLqedwejhrZ2VPCWOSFlRFYEwAZ3rkoEczAFdz0ILuFnoOGwVcxvNz8qe568HOL9yob7i-80wJQG3gB1Vh/s1600/%25D0%259D%25D0%2596%25D0%25AD+%25D1%2581+%25D0%25B0%25D0%25B1%25D0%25B1%25D0%25B5%25D1%25802.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: auto; margin-right: auto;"><img border="0" height="252" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgv7UpPq6ufE4qKXNZUCgi6O7IhU1NGR6c6xzIxbrp0RVGjyiyNKeHTi0QnC0rLqedwejhrZ2VPCWOSFlRFYEwAZ3rkoEczAFdz0ILuFnoOGwVcxvNz8qe568HOL9yob7i-80wJQG3gB1Vh/s640/%25D0%259D%25D0%2596%25D0%25AD+%25D1%2581+%25D0%25B0%25D0%25B1%25D0%25B1%25D0%25B5%25D1%25802.jpg" width="640" /></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;"><span style="font-size: 12.8px;">Предсердная экстрасистола с аберрантным проведением на желудочки.</span></td></tr>
</tbody></table>
<table align="center" cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="margin-left: auto; margin-right: auto; text-align: center;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgk-qGYGZrzrqqu6okLrB2pS5-yN8oYsmESRsGmxGHLqdQNcE4i-vk6KQp3gM9nxKjJr-1z3PHJtksKpg43UUUUow-7FH2F67PBp9-iN_02A3D4lsfj6Oio9j9aY9loKeAENPHCYMKfhSz5/s1600/%25D0%259D%25D0%2596%25D0%25A2+%25D1%2581+%25D0%25B0%25D0%25B1%25D0%25B1%25D0%25B5%25D1%2580.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: auto; margin-right: auto;"><img border="0" height="252" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgk-qGYGZrzrqqu6okLrB2pS5-yN8oYsmESRsGmxGHLqdQNcE4i-vk6KQp3gM9nxKjJr-1z3PHJtksKpg43UUUUow-7FH2F67PBp9-iN_02A3D4lsfj6Oio9j9aY9loKeAENPHCYMKfhSz5/s640/%25D0%259D%25D0%2596%25D0%25A2+%25D1%2581+%25D0%25B0%25D0%25B1%25D0%25B1%25D0%25B5%25D1%2580.jpg" width="640" /></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;">Групповая наджелудочковая экстрасистолия с аберрантным проведением на желудочки.</td></tr>
</tbody></table>
<table align="center" cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="margin-left: auto; margin-right: auto; text-align: center;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEioGcIb7zK22sDrPIpRS7h9gMXG_LUPfBWpgAETxUvqj0rXwmrNpee66kcsliihXF4PksXfqXJI5zWtB4sXJvbvASPgaPuwjqlD5fDGtBxmBxY5-rFKhQ2gZFa8y8N5LyyhZAg3QLwNy6gQ/s1600/%25D0%259D%25D0%2596%25D0%25AD+%25D1%2581+%25D0%25B0%25D0%25B1%25D0%25B1%25D0%25B5%25D1%2580.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: auto; margin-right: auto;"><img border="0" height="252" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEioGcIb7zK22sDrPIpRS7h9gMXG_LUPfBWpgAETxUvqj0rXwmrNpee66kcsliihXF4PksXfqXJI5zWtB4sXJvbvASPgaPuwjqlD5fDGtBxmBxY5-rFKhQ2gZFa8y8N5LyyhZAg3QLwNy6gQ/s640/%25D0%259D%25D0%2596%25D0%25AD+%25D1%2581+%25D0%25B0%25D0%25B1%25D0%25B1%25D0%25B5%25D1%2580.jpg" width="640" /></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;">Одиночные наджелудочковые экстрасистолы. Вторая НЖЭ с аберрантным проведением (феномен Ашмана).</td></tr>
</tbody></table>
<table align="center" cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="margin-left: auto; margin-right: auto; text-align: center;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjNaTSBnX3KaBABquDnKUl4PdSGYPmx1XfoRJvtPWsbggRWnxHzMd_ZNYJbYxRKWOSxqcCbFGWnjXAHRIto_aj7QG5KNPR5dtxNxSO9iqn96kA1qX4-6aScgZuayaZTEuLxT4ocdt1d2atZ/s1600/%25D0%259D%25D0%2596%25D0%25AD+%25D0%25B1%25D0%25BB%25D0%25BE%25D0%25BA%25D0%25B8%25D1%2580.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: auto; margin-right: auto;"><img border="0" height="252" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjNaTSBnX3KaBABquDnKUl4PdSGYPmx1XfoRJvtPWsbggRWnxHzMd_ZNYJbYxRKWOSxqcCbFGWnjXAHRIto_aj7QG5KNPR5dtxNxSO9iqn96kA1qX4-6aScgZuayaZTEuLxT4ocdt1d2atZ/s640/%25D0%259D%25D0%2596%25D0%25AD+%25D0%25B1%25D0%25BB%25D0%25BE%25D0%25BA%25D0%25B8%25D1%2580.jpg" width="640" /></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;">Блокированная предсердная экстрасистола. Попадание предсердного импульса в АРП АВ-узла (импульс не проводится на желудочки).</td></tr>
</tbody></table>
<br />
<br />
<br /></div>
</div>
Anonymoushttp://www.blogger.com/profile/07697693442808816087noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-6499053648609019640.post-47748360377942462502016-02-29T20:38:00.000+03:002016-02-29T20:57:17.600+03:00Что нужно знать про Аденозин (АТФ).Почти все, что надо знать кардиологу про аденозин (касательно лечения аритмий, электрофизиологических эффектов, аритмогенного действия).<br />
<div>
<br /></div>
<div>
<br />
<a href="http://acls-algorithms.com/tachycardia-algorithm/"><b>Рекомендации по продвинутой сердечно-легочной реанимации 2015 года приводят следующий алгоритм</b></a>: <br />
<br />
<ul>
<li><u>Стабильная тахикардия с узкими комплексами</u> → вагусные приемы → <b>АДЕНОЗИН</b> (если тахикардия регулярная) → бета-блокаторы/блокаторы кальциевых каналов → вызвать специалиста</li>
<li><u>Стабильная тахикардия с широкими комплексами (регулярная/мономорфная)</u> → <b>АДЕНОЗИН</b> → рассмотреть инфузию антиаритмика → вызвать специалиста</li>
</ul>
<br />
<b><i>То есть, аденозин показан для купирования любой регулярной тахикардии, с узкими или широкими комплексами</i></b>.<br />
<br />
<br />
<b>Рекомендации AHA 2010 года по сердечно-легочной реанимации и неотложной сердечно-сосудистой помощи</b>.<br />
<ul>
<li><span style="line-height: 17.12px;">Аденозин рекомендуется в качестве безопасного и потенциально эффективного средства на начальном этапе лечения стабильной недифференцированной регулярной мономорфной тахикардии с широкими комплексами.</span></li>
<li><span style="line-height: 17.12px;">В некоторых случаях при регулярной тахикардии с узкими комплексами у нестабильного больного перед кардиоверсией целесообразно рассмотреть пробу с аденозином (Class IIb, LOE C).</span></li>
<li><span style="line-height: 17.12px;">Вагусные приемы и введение аденозина являются предпочтительными начальными терапевтические приемами при пароксизмальной НЖТ со стабильной гемодинамикой.</span></li>
<li><span style="background-color: white; color: #191919; line-height: 17.12px;">Если пароксизмальная НЖТ не реагирует на вагусные приемы, показано в/в введение 6 мг аденозина в качестве быстрого внутривенного болюса с дальнейшим промыванием катетера 20 мл физиологического раствора (Class I, LOE B).</span></li>
<li><span style="background: white; color: #191919; line-height: 17.12px;">Из-за возможности инициирования фибрилляции предсердий с быстрым желудочковым ответом у пациентов с WPW, при необходимости введения аденозина, необходимо подготовить дефибриллятор (у пациентов с подозрением на </span><span lang="EN-US" style="background: white; color: #191919; line-height: 17.12px;">WPW</span><span style="background: white; color: #191919; line-height: 17.12px;">).</span></li>
<li><span style="background-color: white; color: #191919; line-height: 17.12px;">Как и в случае вагусными приемами, эффект аденозина на другие НЖТ (такие как фибрилляция или трепетание предсердий) проявляется замедлением темпа сокращений желудочков (что может улучшить диагностику).</span></li>
<li><span style="background-color: white; color: #191919; line-height: 17.12px;">Аденозин является безопасным и эффективным препаратом при беременности. Однако, аденозин имеет несколько важных лекарственных взаимодействий. Могут потребоваться большие дозы препарата для пациентов, принимающих теофиллин, кофеин или теобромин.</span></li>
<li><span style="background-color: white; color: #191919; line-height: 17.12px;">Начальная доза аденозина должна быть снижена до 3 мг у пациентов, принимающих дипиридамол или карбамазепин, с трансплантированным сердцем или при наличии центрального венозного доступа.</span></li>
<li><span style="background-color: white; color: #191919; line-height: 17.12px;">Побочные эффекты аденозина являются частыми, но кратковременными; Наиболее часто наблюдаются гиперемия лица, одышка, дискомфорт в груди. Аденозин не следует назначать пациентам с бронхиальной астмой.</span></li>
<li><span style="background-color: white; color: #191919; line-height: 17.12px;">Внутривенное введение аденозина считается относительно безопасным при регулярной, мономорфной тахикардии как с целью диагностики, так и для лечения (Class IIb, LOE B). Тем не менее, аденозин не должен вводиться пациентам с нестабильной гемодинамикой, нерегулярной и/или полиморфной тахикардией с широкими комплексами, так как это может привести к превращению аритмии в фибрилляцию желудочков (Class IIb, LOE B).</span></li>
<li><span style="background-color: white; color: #191919; line-height: 17.12px;">Если тахикардия с широкими комплексами оказалась НЖТ с аберрацией, то, вероятно, она будет купирована или замедлена; если такая тахикардия является желудочковой – не будет никакого влияния на ритм (за исключением редких случаев идиопатической ЖТ).</span></li>
<li><span style="background-color: white; color: #191919; line-height: 17.12px;">Если аденозин применяется при недифференцированной тахикардии с широкими комплексами, необходимо подготовить дефибриллятор.</span></li>
</ul>
<br />
<b>Что говорит Видаль? </b><br />
«<i><b>Показания</b>: Для болюсного в/в введения - купирование пароксизмальной наджелудочковой тахикардии (в т.ч. ассоциированной с синдромом WPW). <br /><b>Противопоказания</b>: AV-блокада II и III степени (за исключением пациентов с искусственным водителем ритма), СССУ (за исключением пациентов с искусственным водителем ритма), <b>желудочковая тахикардия</b>, повышенная чувствительность к аденозину</i>». <br />
<br />
<br />
<b>Что говорит Национальное руководство по скорой помощи, Верткин, 2012, стр 186</b>: "<i>аденозин эффективен только при суправентрикулярной тахикардии, лидокаин - при желудочковой тахикардии</i>". <br />
<br />
<br />
<br />
<b>ПРИМЕНЕНИЕ</b><br />
<b><u>С лечебной целью:</u></b><br />
<ul>
<li><b>Синусовая реципрокная тахикардия</b> - урежение ЧСС и купирование приступа</li>
<li><b>Автоматическая предсердная тахикардия</b> - ухудшение проведения по АВ-соединению, редко купирование тахикардии</li>
<li><b>Триггерная эктопическая предсердная тахикардия</b></li>
<li><b>Пароксизмальная АВ-узловая реципрокная тахикардия</b> - препарат выбора</li>
<li><b>Пароксизмальная ортодромная реципрокная АВ-тахикардии</b> - препарат выбора</li>
<li><b>Желудочковая тахикардия из выходного отдела правого желудочка</b>.</li>
</ul>
<b><u></u></b><br />
<br />
<b><u>С диагностической целью:</u></b></div>
<div>
<ul>
<li><b>Дифдиагностика тахикардий с узкими комплексами</b></li>
</ul>
Аденозин <b>не купирует наджелудочковые тахикардии, обусловленные внутрипредсердным re-entry*, трепетание или фибрилляцию предсердий</b>, вызывая в этих случаях лишь развитие кратковременной транзиторной АВ-блокады, демаскирующей источник патологической импульсации в предсердиях (при этом возможно купирование аденозином тахикардии, обусловленной механизмом re-entry с вовлечением в него синусового узла). Не влияет на длину цикла трепетания предсердий.<br />
<ul>
<li><b>Дифдиагностика тахикардий с широкими комплексами</b></li>
</ul>
Аденозин купирует большинство наджелудочковых тахикардий с аберрантным проведением, позволяя выявить лежащий в их основе механизм и не влияет на большинство желудочковых тахикардий. <br />
<ul>
<li><b>Как интраоперационный тест для быстрого и надежного способа контроля эффективности абляции ДПП</b>** (появление или усиление предвозбуждения за счет развития АВ- и ВА-блокады при, соответственно, предсердной и желудочковой стимуляции)</li>
</ul>
<ul>
<li><b>Купирование желудочковой тахикардии </b>аденозином указывает на триггерный механизм ее образования и, как следствие, возможность эффективного хирургического лечения. </li>
</ul>
<br />
*<span style="font-style: italic;"> Выявлено 4 вида аденозин-чувствительных предсердных тахикардий: </span><br />
<ol>
<li><i><span style="font-size: xx-small;">предсердная тахикардия с фокусом в crista terminalis (эти тахикардии также прерываются верапамилом)</span></i></li>
<li><i><span style="font-size: xx-small;">мономорфная предсердная тахикардия, возникающая из различных участков в правом предсердии (тахикардии замедляются или прерываются верапамилом)</span></i></li>
<li><i><span style="font-size: xx-small;">автоматическая тахикардия, нечувствительная к верапамилу</span></i></li>
<li><span style="font-size: xx-small;"><i>macrore-entry предсердные тахикардии с зонами декрементной медленной проводимости (также замедляются верапамилом).</i> </span></li>
</ol>
**<i><span style="font-size: xx-small;"> На проведение по ДПП аденозин практически не оказывает воздействия, но может угнетать проведение по редко встречающимся ДПП с декрементным проведением и длительным ЭРП</span></i>. </div>
<div>
<br />
<br />
<b><span style="color: red;">Аденозин НЕ КУПИРУЕТ трепетание предсердий, фибрилляцию предсердий, желудочковые тахикардии, связанные с органической патологией сердца (наиболее частые)</span></b>. <br />
<br />
<br />
<b>АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ</b><br />
Бронхиальная астма <br />
Острые формы ИБС <br />
<br />
<br />
<b>ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ</b><br />
приливы крови к лицу (44%), <br />
ощущение дискомфорта в груди (40%), <br />
диспноэ (28%), <br />
головная боль (18%), <br />
ощущение дискомфорта в горле, челюстях, или шее (15%), <br />
расстройство ЖКТ (13%), <br />
головокружение (12%), <br />
ощущение дискомфорта в руках (4%). <br />
<b>Избыточное урежение ЧСС может возникать у больных с нарушенной функцией синусового узла, в том числе и скрытой. <br />Многие побочные эффекты аденозина купируются <span style="color: red;">кофеином, эуфиллином</span>. </b><br />
<br />
<br />
<b>ОТРИЦАТЕЛЬНОЕ (ПРОАРИТМОГЕННОЕ) ДЕЙСТВИЕ</b><br />
<ul>
<li>Аденозин может инициировать <b>фибрилляцию предсердий</b>, возможные механизмы этого: укорочение предсердного потенциала действия и предсердной рефрактерности, прямой стимулирующий эффект на ткань легочных вен.</li>
<li>Возникновение фибрилляции предсердий при наличии дополнительных путей приводит к <b>сверхчастому желудочковому ответу</b>. </li>
<li>Аденозин может индуцировать <b>желудочковую тахикардию</b>***, в том числе полиморфную**** (обладает проаритмогенным потенциалом, особенно у пациентов с нарушением внутрижелудочкового проведения). </li>
</ul>
<br />
*** <i><span style="font-size: xx-small;">В исследовании 2001 года аденозин вводился при 187 эпизодах тахикардии у 127 пациентов. В <b>2/3 случаев!! аденозин индуцировал желудочковую эктопию</b> после успешного восстановления ритма, включающую желудочковые экстрасистолы и неустойчивую желудочковую тахикардию, которые купировались самостоятельно. Более половины желудочковых эктопий имели вид блокады правой ножки пучка Гиса и верхнюю ось (очаг в нижних отделах левой части МЖП). </span></i></div>
<div>
<i><span style="font-size: xx-small;">То же подтвердилось в исследовании 2008 года - 46 пациентов, в 48% лечения аденозином развивалась желудочковая экстрасистолия или неустойчивая желудочковая тахикардия. </span></i><br />
<br />
**** <i><span style="font-size: xx-small;">Имеются сообщения о возникновении полиморфной тахикардии у пациентов с врожденным или приобретенным удлиненным интервалом QT и пауза-зависимой желудочковой тахикардии у пациентов с нормальным интервалом QT у пациентов без структурных изменений сердца</span></i>. <br />
<br />
<br />
<b>ВВЕДЕНИЕ, ДОЗИРОВКА</b><br />
<br />
<b><span style="color: red;">Аденозин </span></b><br />
В/в болюсно (в течение 1–3 с) в центральную или крупную периферическую вену вводят 6 мг под контролем ЭКГ и АД, при необходимости через 1–2 мин — 12 мг, если нет эффекта — через 1–2 мин повторно 12 мг. <br />
Максимальная разовая доза для взрослых — 12 мг. <br />
Время полувыведения аденозина составляет от 1 до 6 сек. Большинство эффектов аденозина отмечается при его первом прохождении во время циркуляции.<br />
При назначении в дозе, не превышающей 12 мг, 92% наджелудочковых тахикардий купируются в течение 30 секунд.<br />
<br />
<b><span style="color: red;">АТФ (Аденозинтрифосфат натрия) </span></b><br />
В/в болюсно 10-20 мг, в течение 5-6 с (эффект наступает через 30-40 с), при необходимости возможно повторное введение через 2-3 мин. <br />
Препараты АТФ, как правило, содержат примеси АДФ и АМФ и уже в месте введения эти нуклеотиды последовательно гидролизуются с образованием аденозина, который и действует на проводящую систему сердца. Также АТФ изолированно воздействует на Р2 пуриновые рецепторы. <br />
Синусовый и АВ-узлы обладают одинаковой чувствительностью к АТФ и аденозину. <br />
При быстром в/в введении АТФ не влияет на сердцебиение плода.</div>
<div>
<br /></div>
<div>
На любом из этапов введение прекращают после устранения аритмии или развитии AV блокады высокой степени. <br />
<br />
<br />
<span style="font-size: large;"><a href="http://areatu.blogspot.ru/p/blog-page_29.html"><br /></a>
<b><a href="http://areatu.blogspot.ru/p/blog-page_29.html">ПОДРОБНЕЕ ПРО МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ </a></b></span><br />
<span style="font-size: large;"><b><a href="http://areatu.blogspot.ru/p/blog-page_29.html">(не менее интересно!)</a>.</b></span><br />
<br />
<br />
<br />
<b><span lang="EN-US"><a href="https://www.google.ru/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&ved=0ahUKEwi-h-mb-ZzLAhXMFJoKHbXnAB0QFggbMAA&url=https%3A%2F%2Fwww.heart.org%2Fidc%2Fgroups%2Fheart-public%2F%40wcm%2F%40ecc%2Fdocuments%2Fdownloadable%2Fucm_318152.pdf&usg=AFQjCNEO54ZxHDRX2hGh">2010
AHA Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular
Care: <span style="font-weight: normal;">Adenosine recommended as safe and
potentially effective for treatment and diagnosis in initial management of
undifferentiated regular monomorphic wide-complex tachycardia.</span></a></span></b><br />
<div class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt;">
<a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2672253/"><span lang="EN-US">Gus M. Garmel, Wide Complex Tachycardias:
Understanding this Complex Condition Part 2 - Management, Miscellaneous Causes,
and Pitfalls. Crit Care Med. 2009 Sep;37(9):2512-8. doi: 10.1097/CCM.0b013e3181a93661.</span></a><span lang="EN-US"><o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt;">
<a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19623049"><span lang="EN-US">Marill KA, Wolfram S, Desouza IS, Nishijima DK, Kay D,
Setnik GS, Stair TO, Ellinor PT. Adenosine for wide-complex tachycardia:
efficacy and safety. Crit Care Med. 2009 Sep;37(9):2512-8. doi:
10.1097/CCM.0b013e3181a93661.</span></a><span lang="EN-US"><o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt;">
<a href="http://www.vestar.ru/article.jsp?id=2720">Чирейкин, Л. В., Евдокимова, Н. Р., Елисеев, В. В., Медведев, М. М. 1998,
СРАВНИТЕЛЬНОЕ ИЗУЧЕНИЕ АНТИАРИТМИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ АДЕНОЗИНА И АДЕНОЗИНТРИФОСФАТА
ПРИ АРИТМИЯХ, ИНДУЦИРОВАННЫХ АКОНИТИНОМ У МЫШЕЙ</a><o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt;">
<a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8092605"><span lang="EN-US">Lee KL, Tai YT.Adenosine in wide complex tachycardia:
potential pitfalls in diagnostic value. Ann Emerg Med. 1994 Oct;24(4):741-7.</span></a><span lang="EN-US"><o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt;">
<a href="http://circep.ahajournals.org/content/6/3/e34.long"><span lang="EN-US">James E. Ip, MD, Jim W. Cheung, MD, Jeffrey H.
Chung, MD, Christopher F. Liu, MD, George Thomas, MD, Steven M. Markowitz, MD
and Bruce B. Lerman, MD Adenosine-Induced Atrial Fibrillation Insights Into
Mechanism. </span>Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology. 2013;
6: e34-e37</a><o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt;">
<a href="http://www.vestar.ru/article_print.jsp?id=275">Чирейкин, Л. В., Медведев, М. М., Платонов, П. Г. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ
ОБ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ЭФФЕКТАХ АДЕНИНОВЫХ НУКЛЕОТИДОВ, ИХ РОЛИ В
ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ТАХИАРИТМИЙ Сообщение 1 09/03/1998, стр. 77-82</a><o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="background: white; margin-bottom: 0.0001pt;">
<a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10355690"><span lang="EN-US">Markowitz
SM, Stein KM, Mittal S, Slotwiner DJ, Lerman BB. Differential effects
of adenosine on focal and macroreentrant atrial tachycardia. J
Cardiovasc Electrophysiol. 1999 Apr;10(4):489-502.</span></a><span lang="EN-US"><o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal" style="background: white; line-height: 13.5pt; margin-bottom: 4.5pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 4.5pt; mso-outline-level: 1;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<span style="line-height: 107%;"><a href="https://www.google.ru/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=6&ved=0ahUKEwifltuY9pjLAhXpJ5oKHU90BYYQFgg-MAU&url=http%3A%2F%2Fwww.bsmu.by%2Fmilitarymedicine%2Fbd73876089ab37b220d8375e9a1c95de%2F&usg=AFQjCNGqKqpufYn3c-OzhorBo8ZVyjbjlA&sig2=uWpQ0FVSicWLJ4fz6PBWew&bvm=bv.115339255,d.bGs">К<span lang="EN-US">. </span>Я<span lang="EN-US">. </span>Буланова<span lang="EN-US"> , </span>А<span lang="EN-US">. </span>В<span lang="EN-US">. </span>Бакунович<span lang="EN-US"> , </span>Д<span lang="EN-US">. </span>В<span lang="EN-US">. </span>Бурко<span lang="EN-US"> , </span>А<span lang="EN-US">. </span>И<span lang="EN-US">. </span>Зинченко<span lang="EN-US"> , </span>С<span lang="EN-US">. </span>Б<span lang="EN-US">. </span>Бокуть<span lang="EN-US"> , </span>А<span lang="EN-US">. </span>Ю<span lang="EN-US">. </span>Жив<span lang="EN-US"> , </span>Л<span lang="EN-US">. </span>М<span lang="EN-US">. </span>Лобанок<span lang="EN-US"> , </span>В<span lang="EN-US">. </span>Н<span lang="EN-US">. </span>Сидоренко<span lang="EN-US">. </span>СИСТЕМА ПУРИНОВЫХ
НУКЛЕОТИДОВ 1: МЕМБРАННЫЕ МЕХАНИЗМЫ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ЭФФЕКТОВ ПРОИЗВОДНЫХ АДЕНИНА</a><o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal">
<span lang="EN-US" style="line-height: 107%;"><a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11341081">Tan HL, Spekhorst HH, Peters RJ, Wilde AA. Adenosine
induced ventricular arrhythmias in the emergency room. Pacing Clin
Electrophysiol. 2001
Apr;24(4 Pt 1):450-5.</a><o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="background: white;">
<span lang="EN-US" style="line-height: 107%;"><a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18973496">Ertan C, Atar
I, Gulmez O, Atar A, Ozgul A, Aydinalp A, Müderrisoğlu
H, Ozin B.<o:p></o:p></a></span></div>
<h1 style="background: white; line-height: 13.5pt; margin-bottom: 4.5pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 4.5pt;">
<span style="font-size: small;"><span class="MsoHyperlink"><span lang="EN-US" style="font-weight: normal;"><a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18973496">Adenosine-induced
ventricular arrhythmias in patients with supraventricular tachycardias. Ann
Noninvasive Electrocardiol. 2008 Oct;13(4):386-90. doi:
10.1111/j.1542-474X.2008.00245.x.</a></span></span><span lang="EN-US" style="font-weight: normal;"><o:p></o:p></span></span></h1>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<br />
<div class="MsoNormal" style="background: white;">
<span lang="EN-US" style="line-height: 107%;"><a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9080505">Smith JR, Goldberger
JJ, Kadish AH. Adenosine induced polymorphic ventricular tachycardia in
adults without structural heart disease. Pacing Clin Electrophysiol. 1997
Mar;20(3 Pt 1):743-5.</a><span style="font-size: 12pt;"><o:p></o:p></span></span></div>
</div>
Anonymoushttp://www.blogger.com/profile/07697693442808816087noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-6499053648609019640.post-76325051139493164752016-02-24T14:25:00.001+03:002016-02-24T14:25:38.326+03:00Фрагментированные комплексы QRS<br />
<ul>
<li><b style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;">фактор высокого риска кардиальных осложнений в популяции</b></li>
<li><b style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;">при отсутствии блокады ЛНПГ являются признаком аневризмы ЛЖ</b></li>
<li><b style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;">высокочувствительны в диагностике рубцовых изменений миокарда (по сравнению с зубцами Q)</b></li>
<li><b style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;">у пациентов с ИБС ассоциированы с большей смертностью от всех причин и большей частотой неблагоприятных кардиальных событий</b></li>
<li><b style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;">ассоциированы с большим риском рецидива кардиальных событий у пациентов с разрешившимися зубцами Q после ИМ</b></li>
<li><b style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;">появление fQRS в течение 48 часов после ЧТКА по поводу STEMI является достоверным предиктором серьезных неблагоприятных кардиальных событий</b></li>
<li><b style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;">fQRS в > 3 отв. у пациентов с ПИКС ассоциировано с большим риском сердечной с</b><b style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;">мерти или госпитализации по поводу сердечной недостаточности</b></li>
<li><b style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;">у пациентов с ДКМП ассоциированы с внутрижелудочковой диссинхронией</b></li>
<li><b style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;">важный скрининговый признак при подозрении на аритмогенную дисплазию ПЖ</b></li>
</ul>
<br />
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">...а теперь по порядку.</span><br />
<br />
<br />
<b><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">Определение fQRS (фрагментированных комплексов QRS)</span></b><br />
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><b><br /></b>
Flowers et al. в 1969 году показали, что наличие фрагментированного QRS (высокочастотного компонента) чаще встречается среди пациентов с перенесенным ранее инфарктом миокарда и среди пациентов с дилатированными правым или левым желудочками. Фрагментация QRS, в особенности поздние потенциалы желудочков, определены в качестве возможного нового фактора высокого риска кардиальных осложнений в популяции.</span><br />
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">Wiener et al. в 1982 году анализируя данные эндо- и эпикардиального картирования доказали наличие фрагментированных комплексов QRS у всех пациентов с аневризмой левого желудочка.</span><br />
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">Wiener et al. в 1984 году установили, что хирургическое иссечение области, в которой интраоперационно выявлялась фрагментированная эндокардиальная активность у пациентов с рефрактерной желудочковой тахикардией, было связано с лучшей выживаемостью и излечением от желудочковой аритмии.</span><br />
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">Reddy et al. (2006) показали, что fQRS в левых прекордиальных отведениях в отсутствии блокады левой ножки пучка Гиса является признаком аневризмы левого желудочка по данным ангиографии левого желудочка.</span><br />
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">Das et al. в 2006 году сформулировали <b>современное определение (узкому) фрагментированному QRS:</b></span><br />
<b><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">- наличие дополнительного зубца R (R') </span></b><br />
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">- <b>или насечек на вершине зубца S, </b></span><br />
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><b>- или наличие >1 зубца R' в 2 смежных отведениях, </b>соответствующих большей части бассейна коронарной артерии на ЭКГ покоя в 12 отведениях с диапазоном фильтра 0.16 - 100 Гц, фильтром тока 60 Гц, скоростью бумаги 25 мм/сек, амплитудой 10 мм/мВ. </span><br />
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><b>Фрагментация широких комплексов QRS</b> (блокады ножек или ритм ЭКС) была определена Das et al. как:</span><br />
<b><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">- различные паттерны RSR' с зубцами Q или без них с наличием >2 зубцов R (R') </span></b><br />
<b><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">- или >2 зазубрин на зубцах R, </span></b><br />
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><b>- или >2 зазубрин на вершине или нисходящем колене зубца S в 2 отведениях, </b>соответствующих большей части бассейна коронарной артерии </span><br />
<i><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">(то есть fQRS в передних прекордиальных отведениях (V1-V5) = бассейн ЛПНА, fQRS в боковых отведениях (I, aVL, V6) = бассейн левой ОА, fQRS в нижних отведениях (II, III, aVF) = бассейн ПКА).</span></i><br />
<i><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><br /></span></i>
<table align="center" cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="margin-left: auto; margin-right: auto; text-align: center;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhAF9S3ZATMxLxPlP5T9iHNKFGFHvjb7mQss2Dl4fkgm12Y04uU4r8sKJjE22zvtt2ADr0V_TIGlghTuWDuqlqGSNvm3rQLoIlO1gs_iOYkXp-v8f69lNRKzXZ9x569HfpEjCJzoNxMEj23/s1600/Untitled-1.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: auto; margin-right: auto;"><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><img border="0" height="358" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhAF9S3ZATMxLxPlP5T9iHNKFGFHvjb7mQss2Dl4fkgm12Y04uU4r8sKJjE22zvtt2ADr0V_TIGlghTuWDuqlqGSNvm3rQLoIlO1gs_iOYkXp-v8f69lNRKzXZ9x569HfpEjCJzoNxMEj23/s640/Untitled-1.jpg" width="640" /></span></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;"><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif; font-size: 12.8px;">Различные примеры фрагментации QRS</span></td></tr>
</tbody></table>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
</div>
<table align="center" cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="margin-left: auto; margin-right: auto; text-align: center;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhZkL75iUksRsTBG_eJOqhI32FqZW98yvL41ZLIRAqK1m4mpKer4DP-tkJDFUzrrNxKzv6WSTE12ejY-BRZT5LvmQTTWYn8pfa9VgYPAEFJnuDwKKNBoDiGL15Dw8qOY6rQ0tk5UhLob-2p/s1600/01.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: auto; margin-right: auto;"><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><img border="0" height="458" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhZkL75iUksRsTBG_eJOqhI32FqZW98yvL41ZLIRAqK1m4mpKer4DP-tkJDFUzrrNxKzv6WSTE12ejY-BRZT5LvmQTTWYn8pfa9VgYPAEFJnuDwKKNBoDiGL15Dw8qOY6rQ0tk5UhLob-2p/s640/01.jpg" width="640" /></span></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;"><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">Фрагментированные широкие комплексы QRS</span></td></tr>
</tbody></table>
<div>
<table align="center" cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="margin-left: auto; margin-right: auto; text-align: center;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEg6h7nWTkZFYhGN_JF7TAVh6WFaucfD1ejY5KQcWi7lrF47B9ROF8tvwaGom1xp1sLoeGo-ei6Ed0U7g3CQVI-cmaZTEOW7hwRTa_hxptVe0LRi6jw0NfkYFROdZhGzgsVYB6dpfU0YhQzi/s1600/01.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: auto; margin-right: auto;"><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><img border="0" height="300" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEg6h7nWTkZFYhGN_JF7TAVh6WFaucfD1ejY5KQcWi7lrF47B9ROF8tvwaGom1xp1sLoeGo-ei6Ed0U7g3CQVI-cmaZTEOW7hwRTa_hxptVe0LRi6jw0NfkYFROdZhGzgsVYB6dpfU0YhQzi/s640/01.jpg" width="640" /></span></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;"><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">Паттерн QRr' у пациента с перенесенным нижним инфарктом миокарда</span></td></tr>
</tbody></table>
<table align="center" cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="margin-left: auto; margin-right: auto; text-align: center;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjtSxnf7-hVx2_1x27lGnGH5DDApICkzWaKNGfqSY1-ZwBLChA3nhFz84k-zbofh5Wy2-Yp3yI3ZIx97H4Eg6166jA3IzZOuH6mOWG4K5NjHq-PvjphkSuSEysy1XpzynemPqjN3Nkzu0Ff/s1600/02.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: auto; margin-right: auto;"><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><img border="0" height="416" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjtSxnf7-hVx2_1x27lGnGH5DDApICkzWaKNGfqSY1-ZwBLChA3nhFz84k-zbofh5Wy2-Yp3yI3ZIx97H4Eg6166jA3IzZOuH6mOWG4K5NjHq-PvjphkSuSEysy1XpzynemPqjN3Nkzu0Ff/s640/02.jpg" width="640" /></span></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;"><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">Фрагментированные QRS в передних отведениях у пациента с блокадой правой ножки пучка Гиса и дилатационной кардиомиопатией</span></td></tr>
</tbody></table>
<table align="center" cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="margin-left: auto; margin-right: auto; text-align: center;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiyrvuWiOSI-nD7CJwfd-RiHPtjby5znd4eAoL8UXE9Crv5PLje52rJglT8SYu2ctNb9YySOBfo1xcxoag3HqboHub89n5al6J2KIu_mMd1svk2CrGDSJgQb-AdL1vmanQhyhz9oeCgECcB/s1600/03.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: auto; margin-right: auto;"><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><img border="0" height="520" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiyrvuWiOSI-nD7CJwfd-RiHPtjby5znd4eAoL8UXE9Crv5PLje52rJglT8SYu2ctNb9YySOBfo1xcxoag3HqboHub89n5al6J2KIu_mMd1svk2CrGDSJgQb-AdL1vmanQhyhz9oeCgECcB/s640/03.jpg" width="640" /></span></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;"><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">Фрагментированные QRS в нижних отведения у пациента с блокадой левой ножки пучка Гиса и ишемической кардиомиопатией</span></td></tr>
</tbody></table>
<b><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><br /></span></b>
<b><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">fQRS - предиктор рубцов изменений миокарда.</span></b><br />
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">В этом же исследовании Das et al. (2006 год) доказали, что при сравнении с зубцами Q, комплексы fQRS имеют более высокую чувствительность в обнаружении рубцовых изменений (fQRS против зубцов Q: 85.6% против 36.3%), однако более низкую специфичность (85.6% против 99.2%).</span><br />
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">У пациентов с широким QRS (ширина больше или равно 120 мс, в том числе при блокаде ножек пучка Гиса, желудочковой экстрасистолии, ритме ЭКС) наличие фрагментированных широких комплексов QRS было связано с высокой чувствительностью, специфичностью в диагностике рубцовых изменений миокарда, а также высокой положительной и отрицательной прогностической ценностью (86,8%, 92,5%, 92%, и 87,5%, соответственно).</span><br />
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><br /></span>
<b><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">fQRS - прогностическая ценность при ИБС.</span></b><br />
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">В 2007 Pietrasik et al. изучали пациентов с длительно имеющимися зубцами Q после перенесенного ИМ и с разрешившимися зубцами Q, наличием фрагментированных комплексов и влияние этого на рецидивы кардиальных событий (нестабильная стенокардия, рецидив ИМ, сердечная смерть). В этом исследовании fQRS были ассоциированы с большим риском рецидива кардиальных событий у пациентов с разрешившимися зубцами Q на ЭКГ. Предполагается, что фрагментация QRS в этих случаях может идентифицировать ишемизированный миокард. (При этом у пациентов с длительно имеющимися зубцами Q (более 2 месяцев) после перенесенного ИМ, fQRS не ассоциируется с повышенным риском кардиальных осложнений).</span><br />
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">В 2010 году Das et al. продемонстрировали, что наличие фрагментированных QRS у пациентов с ИБС было ассоциировано с большей смертностью от всех причин (34% против 26% у пациентов без fQRS) и большей частотой кардиальных событий (инфаркт миокарда, внезапная сердечная смерть, необходимость реваскуляризации) (50% против 28% у пациентов без fQRS).</span><br />
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">В 2012 году Ari et al. продемонстрировали, что появление fQRS через 48 часов после ЧТКА по поводу STEMI или NSTEMI является мощным и достоверным предиктором серьезных неблагоприятных кардиальных событий среди пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST.</span><br />
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">В 2012 году Torigoe et al. доказали, что наличие комплексов fQRS более, чем в 3 отведениях ЭКГ у пациентов, перенесших в прошлом ИМ, ассоциировано с большим риском сердечной </span><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">смерти или госпитализации по поводу сердечной недостаточности.</span><br />
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif; font-weight: bold;">fQRS - прогностическая ценность при ишемической и неишемической кардиомиопатии.</span><br />
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">Das et al. (2010 год). У пациентов с ишемической и неишемической кардиомиопатиями, которым был установлен ICD для первичной или вторичной профилактики внезапной сердечной смерти, узко- и ширококомплексные fQRS были связаны с более высоким </span><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">риском аритмических событий,требующих разряда ICD или антитахикардитической стимуляции. Однако, не установлено никакой связи между фрагментацией QRS и смертностью у таких больных.</span><br />
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">В исследовании MADIT II (2010 год) у пациентов с ишемической кардиомиопатией и фракцией выброса <30%, у которых установлен ICD с целью первичной профилактики, повышение риска смерти доказано только при наличии полной блокады ЛНПГ и фрагментации широких комплексов QRS в нижних отведениях.</span><br />
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">Basaran et al. (2011). Фрагментация QRS была ассоциирована с внутрижелудочковой систолической диссинхронией у пациентов с узкими QRS. Пациентам с fQRS может быть полезна ресинхронизирующая терапия.</span><br />
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><br /></span>
<b><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">Другие состояния.</span></b><br />
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><br /></span>
<b><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">Аритмогенная дисплазия правого желудочка.</span></b><br />
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">Peters et al. (2008) при изучении 360 пациентов с АДПЖ, фрагментированные QRS наблюдали у 85% из них. Не доказана связь между fQRS и кардиальными событиями у таких пациентов, но наличие комплексов fQRS в правых прекордиальных отведениях оказалось важным скрининговым ЭКГ признаком при подозрении на АДПЖ.</span><br />
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><br /></span>
<b><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">Синдром приобретенного удлиненного интервала QT.</span></b><br />
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">Haraoka et al. (2010). Исследование показало, что фрагментация комплекса QRS может быть предрасполагающим фактором развития тахикардии torsade de pointes </span><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">среди пациентов с приобретенным удлиненным QT.</span><br />
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><b>Ревматоидный артрит</b>.</span><br />
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">Kadi et al. (2011)/ Фрагментированные QRS чаще выявляются среди пациентов с ревматоидным артритом, чем контрольной группы (37,5% против 5,7%; р = 0,001). Длительность заболевания значительно связана с наличием fQRS.</span><br />
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><br /></span>
<b><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">Последние исследования:</span></b><br />
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">Dee Dee Wang et al. (2014). Ретроспективное исследование, 248 пациентов с известной или подозреваемой ИБС, длительность 5 лет. Сопоставление данных ЭКГ с коронарной ангиографией и однофотонной эмиссионной компьютерной томографией. Пациенты со значимым поражением ЛПНА в 3,6 раза чаще имели fQRS на ЭКГ, но отсутствует достоверная связь со значимыми неблагоприятным кардиальными событиями и смертностью от всех причин. </span></div>
<div>
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><br /></span></div>
<div>
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">Tanriverdi et al. (2015). Фрагментированные QRS и дисторсия QRS могут быть полезными для выявления пациентов с высоким кардиальным риском. fQRS может предвидеть неудачу тромболитической терапии и трех сосудистое поражение коронарных артерий, тогда как дисторсия QRS не обладает таким качеством. </span><br />
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">Xianghong et al. (2015). Наличие/появление фрагментированных комплексов QRS может предсказать неполное разрешение элевации сегмента ST у пациентов с STEMI после проведения первичной ЧТКА.</span><br />
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><br /></span></div>
<div>
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">Min Li et al. (2016). Фрагментированные QRS часто выявляются у пациентов с NSTEMI и являются независимым предиктором значимых неблагоприятных кардиальных событий у таких пациентов. </span><br />
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">Число суженных коронарных артерий, тяжелая степень ОСН по Killip и общий холестерин являются независимыми предикторами выявления fQRS.</span><br />
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">Hamidreza Bonakdar et al. (2016). Фрагментированные QRS связаны с плохим коллатеральным коронарным кровообращением у больных с хронической полной окклюзией без перенесенного ИМ. Примечательно, что fQRS с высокой точностью могут быть достоверным признаком постинфарктного рубца, а не просто ишемии.</span><br />
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif; font-size: x-small;"><br /></span>
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif; font-size: x-small;"><br /></span>
<a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22461043"><span style="font-size: x-small;">Pietrasik G1, Zaręba W. QRS fragmentation: diagnostic and prognostic significance. Cardiol J. 2012;19(2):114-21.</span></a><br />
<span style="font-size: x-small;"><br /><a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3443879/">Grzegorz Pietrasik1 , Wojciech Zaręba QRS fragmentation: Diagnostic and prognostic significance Cardiology Journal 2012, Vol. 19, No. 2, pp. 114–121 10.5603/CJ.2012.0022 Copyright © 2012 Via Medica ISSN 1897–5593 114 </a><br /><br /><a href="http://cdt.amegroups.com/article/view/4345/5204">Dee Dee Wang, Amit Tibrewala, Phuc Nguygen, Tanmay Swadia, Gordon Jacobsen, Arfaat Khan, Karthik Ananthasubramaniam. Fragmented QRS on surface electrocardiogram is not a reliable predictor of myocardial scar, angiographic coronary disease or long term adverse outcomes</a><br /><br /><a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25640307">Tanriverdi Z, Dursun H, Simsek MA, Unal B, Kozan O, Kaya D.Ann The Predictive Value of Fragmented QRS and QRS Distortion for High-Risk Patients with STEMI and for the Reperfusion Success. Noninvasive Electrocardiol. 2015 Nov;20(6):578-85. doi: 10.1111/anec.12265. Epub 2015 Feb 2.</a><br /><br /><a href="http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735675715009614">Xianghong Ma, MD, PhD, Wenting Duan, MD Fragmented QRS complexes have predictive value of imperfect ST-segment resolution in patients with ST-elevation myocardial infarction after primary percutaneous coronary intervention</a><br /><br /><a href="http://www.cmj.org/article.asp?issn=0366-6999;year=2016;volume=129;issue=5;spage=518;epage=522;aulast=Li">Li M, Wang X, Mi SH, Chi Z, Chen Q, Zhao X, Nie SP. Short-term Prognosis of Fragmented QRS Complex in Patients with Non-ST Elevated Acute Myocardial Infarction. Chin Med J 2016;129:518-22</a><br /><br /><a href="http://www.anakarder.com/jvi.aspx?pdir=anatoljcardiol&plng=eng&un=AJC-85570">Hamidreza Bonakdar, Hassan Moladoust, Jalal Kheirkhah, Esmat Abbaspour, Mohammad Assadian Rad, Arsalan Salari, Anoosh Barzigar, Bijan Shad. Significance of a fragmented QRS complex in patients with chronic total occlusion of coronary artery without prior myocardial infarction. Anatol J Cardiol. 2016; 16(2): 106-112</a></span></div>
Anonymoushttp://www.blogger.com/profile/07697693442808816087noreply@blogger.comМосква, Россия55.755826 37.617355.1838695 36.3264065 56.3277825 38.9081935tag:blogger.com,1999:blog-6499053648609019640.post-54080665981299769572015-06-13T16:07:00.002+03:002017-12-11T20:12:56.469+03:00Критерии Sgarbossa (инфаркт миокарда на фоне полной блокады ЛНПГ)<div dir="ltr" style="text-align: left;" trbidi="on">
<div style="background-color: white; box-sizing: border-box; font-size: 16px; line-height: 22px; margin-bottom: 20px;">
</div>
<div>
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"></span><br />
<div>
<ul><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">
<li><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">Быстрое и точное определение инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI) в присутствии полной блокады ЛНПГ остается сложной задачей (а для некоторых российских врачей просто невыполнимой! ;)). </span></li>
</span>
<li><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">Руководство </span><a href="http://circ.ahajournals.org/content/110/5/588.full" style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;">ACC/AHA по ведению STEMI 2004</a><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"> года рекомендует проведение экстренной реперфузионной терапии пациентам с подозрением на инфаркт миокарда и впервые возникшей (свежей) блокадой ЛНПГ (класс IA). </span></li>
</ul>
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">Это приводило к большому количеству неоправданных коронарографий/ЧТКА (около половины пациентов не имеют пораженных артерий).</span></div>
<div>
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">Larson et al: 44% неоправданных коронарографий/ЧТКА</span></div>
<div>
<div>
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">Chang et al: 80.8% неоправданных коронарографий/ЧТКА<br />Jain et al: 86% неоправданных коронарографий/ЧТКА (<a href="http://www.mcfarlandclinic.com/file.cfm/media/cms/The_left_bundlebranch_block_puzzle__D98A0CC95BA67.pdf" target="_blank">источник</a>).</span></div>
<div>
<ul><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">
<li><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><a href="http://circ.ahajournals.org/content/127/4/e362.full">Новые рекомендации ACC/AHA 2013</a> года резко изменили и удалили предыдущие рекомендации. Теперь впервые возникшая (свежая) блокада ЛНПГ, как эквивалент STEMI, исключена из показаний к реперфузионной терапии.</span></li>
<li><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">Новые рекомендации не признают того, что некоторые пациенты с полной блокадой ЛНПГ действительно имеют STEMI и отмена реперфузионной терапии может стать фатальной. </span></li>
<li><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">Также наличие полной блокады ЛНПГ, свежей или давней, не прогнозирует развития ОИМ. </span></li>
</span></ul>
</div>
</div>
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">
</span><br />
<div>
<div>
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">Критерии Sgarbossa являются наиболее проверенными ЭКГ-признаками, способными помочь в диагностике STEMI при полной блокаде ЛНПГ, предотвратить неоправданные исследования, а также неуместное проведение ЧТКА/тромболитической терапии.</span><br />
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><br /></span>
<br />
<div style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;">
<span style="color: #333333; font-size: x-small;"><b>Про блокаду левой ножки.</b></span><br />
<span style="color: #333333; font-size: x-small;">Левая ножка является продолжением пучка Гиса, затем делится на переднюю и заднюю ветви. Передняя ветвь кровоснабжается перегородочными ветвями левой передней нисходящей артерии, задняя ветвь, как правило, имеет двойное кровоснабжение от перегородочных ветвей (проксимальные отделы) передней нисходящей артерии и задней нисходящей артерии (из правой коронарной артерии).</span></div>
<div style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;">
<span style="color: #333333; font-family: "trebuchet ms" , sans-serif; font-size: x-small;"></span><br />
<div>
<span style="color: #333333; font-size: x-small;">Электрокардиографически, полная блокада ЛНПГ определяется как расширение QRS больше или равное 120 мс; зазубренный или плоский зубец R в отведениях I, аVL, V5, V6; отсутствие зубцов Q в отведениях I, V5, V6; увеличенное время внутреннего отклонения >60 мс в отведениях V5 и V6, но нормальное в отведениях V1-V3. Блокада ЛНПГ может быть преходящей и/или частотно зависимой.</span></div>
<span style="color: #333333; font-family: "trebuchet ms" , sans-serif; font-size: x-small;"></span><br />
<div>
<span style="color: #333333; font-family: "trebuchet ms" , sans-serif; font-size: x-small;">В обще популяции, пациенты с блокадой ЛНПГ имеют больший возраст, чаще женщины, имеют диабет, артериальную гипертензию и ХБП. </span><br />
<span style="color: #333333; font-family: "trebuchet ms" , sans-serif; font-size: x-small;"><br /></span><span style="color: #333333; font-size: x-small;">Применительно к ОИМ, блокада ЛНПГ встречается редко и является результатом либо локализованного поражения дистальных отделов пучка Гиса, либо обширного инфаркт с вовлечением пучка Гиса. Блокада ЛНПГ при ОИМ чаще является следствием органического поражения сердца - фиброза проводящей системы сердца, хронической ИБС, гипертрофии левого желудочка, застойной сердечной недостаточности или порока сердца.</span><br />
<span style="color: #333333; font-size: x-small;"><br /></span></div>
<div>
<span style="color: #333333; font-family: "trebuchet ms" , sans-serif; font-size: x-small;">Кардиоферменты могут быть повышены при неишемических болезнях сердца, а также при несердечной патологии, в том числе в присутствии блокады ЛНПГ <a href="http://areatu.blogspot.ru/p/blog-page_13.html" target="_blank">(прочие причины ферментемии)</a>.</span></div>
<span style="color: #333333; font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"></span><br />
<div style="font-size: small;">
<span style="color: #333333; font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><br /></span></div>
<span style="color: #333333; font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"></span><br />
<div>
<div style="font-size: small;">
<span style="color: #333333; font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">Некоторые старые исследования указывали на более высокую долгосрочную смертность пациентов с блокадой ЛНПГ, однако недавние исследования не смогли доказать повышенную смертность пациентов с изолированной блокадой ЛНПГ, и предположили, что БЛНПГ является скорее маркером общего сердечного риска, а не причиной смертности (<a href="http://jacobiem.org/wp-content/uploads/2012/07/Lack-of-association-between-left-bundle-branch-block-and-acute-myocardial-infarction-in-symptomatic-ED-patients-Chang-et-al-AJEM-2009.pdf" target="_blank">ссылка 1</a>, <a href="http://circ.ahajournals.org/content/110/14/1896.full.pdf+html" target="_blank">ссылка 2</a>).</span></div>
</div>
</div>
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><br />
<b style="color: #333333;">Распространенность блокады ЛНПГ и ОИМ</b><span style="color: #333333;"> (</span><a href="http://areatu.blogspot.com/p/table-1-prevalence-of-lbbb-and-ami-in.html" target="_blank">таблица</a><span style="color: #333333;">).</span></span><br />
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><span style="color: #333333;"><br /></span></span></div>
</div>
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">
</span><br />
<div>
<span style="color: #333333; font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">В исследовании </span><span style="color: #333333; font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">1996 года</span><span style="color: #333333; font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"> </span><span style="color: #333333; font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">GUSTO-I изучались ЭКГ 26003 пациентов, у 145 из которых имелись признаки полной блокады ЛНПГ. Диагноз инфаркта миокарда был подтвержден высоким уровнем креатинкиназы МВ у 131 пациента. На основе анализа этих ЭКГ максимальная чувствительность с целевой специфичностью (более 90%) была достигнута, при условии, что по крайней мере <b>в одном отведении элевация сегмента ST превышала 1 мм и была конкордантна комплексам QRS или превышала 5 мм с дискордантными комплексами QRS</b>. </span><br />
<span style="color: #333333; font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><i>* Кон- или дискордантная девиация сегмента ST считается по отношению к конечной части QRS.</i></span><br />
<span style="color: #333333; font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><br /></span></div>
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">
</span><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"></span>
<br />
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjqAkTN-INH0T3Je202lXnQN3ZLtp9Z_udmlCCSF-DGTnfo3YfQSUIYFmQASllfC4gmhKJQ8Rjr8VRuHeSca3ulBCJdsRJ2rKAD6rSx8f0W_T2rwa6Zt99V9yaFUSop5UaUId5J_1qk7_jt/s1600/Sgarbossas-Criteria-1024x769.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em; text-align: center;"><img border="0" height="300" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjqAkTN-INH0T3Je202lXnQN3ZLtp9Z_udmlCCSF-DGTnfo3YfQSUIYFmQASllfC4gmhKJQ8Rjr8VRuHeSca3ulBCJdsRJ2rKAD6rSx8f0W_T2rwa6Zt99V9yaFUSop5UaUId5J_1qk7_jt/s400/Sgarbossas-Criteria-1024x769.png" width="400" /></a></span></div>
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">
</span>
<br />
<div>
</div>
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">
</span>
<br />
<div>
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><span style="color: #333333; font-size: x-small;"><br /></span></span></div>
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">
</span>
<br />
<div>
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><br /></span></div>
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">
</span>
<div>
<div>
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><span style="color: #333333; font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><br /></span></span></div>
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><span style="color: #333333; font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">
</span></span></div>
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">
</span></div>
<div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjoaQeQHeJGrfJQiGMqQZ4uBA6AWntc6nQt0lVup2ZKNAUJEXlMjSHQjGdOi_OIcQv4F8P77zfYkhaCpiDw3y-6l7RpBFHo5_wkCBr7LshEd9BLOHL24-lwcWs8ItTveeuq7jbQotv54KSH/s1600/1.JPG" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><img border="0" height="240" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjoaQeQHeJGrfJQiGMqQZ4uBA6AWntc6nQt0lVup2ZKNAUJEXlMjSHQjGdOi_OIcQv4F8P77zfYkhaCpiDw3y-6l7RpBFHo5_wkCBr7LshEd9BLOHL24-lwcWs8ItTveeuq7jbQotv54KSH/s640/1.JPG" width="640" /></span></a></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: left;">
<span style="background-color: white; color: #333333;"><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><b><i>Аналогично, отсутствие надлежащей депрессии сегмента ST в отведениях с высоким зубцом R (V5-V6), может говорить об относительной элевации сегмента.</i></b></span></span></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: left;">
<span style="background-color: white; color: #333333;"><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><br /></span></span></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: left;">
<span style="background-color: white; color: #333333;"><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><br /></span></span></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: left;">
<span style="background-color: white; color: #333333;"><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><b>Существует балльная система оценки критериев в диагностике ИМ</b></span></span></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif; margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiFFn8ughUDAEpyDzSI5JrjG2QbK3OFjx2Ur3F4slZUYZi_5bQZvFoEvzQj-YjIALjbM4XZeeFAbEvR-XcrggIMcZQ7PFiZ8OujhMnCGypULNxnfJTx1WI3NwHj4FP7heXhywadNnpp6vC0/s1600/2.JPG" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="115" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiFFn8ughUDAEpyDzSI5JrjG2QbK3OFjx2Ur3F4slZUYZi_5bQZvFoEvzQj-YjIALjbM4XZeeFAbEvR-XcrggIMcZQ7PFiZ8OujhMnCGypULNxnfJTx1WI3NwHj4FP7heXhywadNnpp6vC0/s640/2.JPG" width="640" /></a></span></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<span style="background-color: white; color: #252525; font-family: "trebuchet ms" , sans-serif; line-height: 22.3999996185303px;"><br /></span></div>
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">≥3 баллов = 90%-ная специфичность ОИМ (чувствительность 36%) (<a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0025902/" target="_blank">мета-анализ</a>).</span><br />
<div>
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><br /><b><u>Для повышения чувствительности можно использовать следующие приемы: </u></b></span><br />
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
</div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
</div>
<div>
<ul>
<li><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">изменения + динамика на серии ЭКГ (</span><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">чувствительность 67%)</span></li>
<li><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">элевация сегмента ST (чувствительность 54%, для передне-перегордочного ИМ - 76%)</span></li>
<li><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">патологические зубцы Q (чувствительность 31%, для передне-перегордочного ИМ - 53%, высоко специфично наличие R в V1, Q в V6)</span></li>
<li><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">признак Кабрера (чувствительность 27%, для передне-перегородочного ИМ - 47%).</span></li>
</ul>
<div>
<div>
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><i>* Другие качественные ЭКГ признаки ИМ (признак Парди, Чапмана, Кабрера и др.) также изучались в этом исследовании, но имели намного меньшую чувствительность/специфичность.</i></span></div>
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif; font-size: x-small;"><i>* <b>Признак Кабрера</b> - зазубрина на восходящем колене зубца S в отведениях V3 и V4, длительностью 40 миллисекунд.</i></span></div>
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"></span><br />
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgirT4VxjYdN9XbL1UyGk1qPCsM2kmN-2YEzfXIGcNHbCYPeMzDy4Eobm7t6AMHlodrRqsvrwCa6028v2qpQlOniGG1oJ-2XvE7brmxacYCJtbDnQFKgKN690LEk8NUd3TfWtR6RjVBJd1k/s1600/oUx5lTpB8jU.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><img border="0" height="108" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgirT4VxjYdN9XbL1UyGk1qPCsM2kmN-2YEzfXIGcNHbCYPeMzDy4Eobm7t6AMHlodrRqsvrwCa6028v2qpQlOniGG1oJ-2XvE7brmxacYCJtbDnQFKgKN690LEk8NUd3TfWtR6RjVBJd1k/s200/oUx5lTpB8jU.jpg" width="200" /></span></a></div>
<div>
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"></span><br />
<br />
<div>
</div>
<br />
<div>
<div style="margin: 0px;">
<a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21726838" target="_blank">В исследовании 2011 года</a> приняло участие 5742 пациента, у 98 из которых была полная блокада ЛНПГ. Согласно протоколу пациенты с блокадой ЛНПГ имели конкордантную элевация сегмента ST >1 мм. У 87% из них при коронарографии выявлялся коронаросклероз. При диагностированном ИМ (повышение ферментов) у пациентов с блокадой ЛНПГ окклюзия артерий определялась в 71% случаев, без блокады ЛНПГ в 44% случаев.</div>
<div style="margin: 0px;">
<span style="font-size: x-small;"><br /></span></div>
</div>
</div>
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">
<table align="center" cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="margin-left: auto; margin-right: auto; text-align: center;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhqDCs9aZ-cjIlY1V28tp2Y5ZdyIgXWNKDlF6fyi1Fxwh0rGEFNL2kQ2k8wVb2jauBUH8UIRa00X50gF8whaLteFBFlNWoRIvi5qyagtryYJf8LJfGJHkywO09pVlDkBifHL2cvqdZMxrQf/s1600/%25D0%25A1%25D0%25BD%25D0%25B8%25D0%25BC%25D0%25BE%25D0%25BA.JPG" imageanchor="1" style="margin-left: auto; margin-right: auto;"><img border="0" height="304" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhqDCs9aZ-cjIlY1V28tp2Y5ZdyIgXWNKDlF6fyi1Fxwh0rGEFNL2kQ2k8wVb2jauBUH8UIRa00X50gF8whaLteFBFlNWoRIvi5qyagtryYJf8LJfGJHkywO09pVlDkBifHL2cvqdZMxrQf/s640/%25D0%25A1%25D0%25BD%25D0%25B8%25D0%25BC%25D0%25BE%25D0%25BA.JPG" width="640" /></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;"><span style="font-size: small;">Конкордантная депрессия СТ более 1 мм, дискордантная депрессия СТ более 5 мм и более 25% от R.</span></td></tr>
</tbody></table>
</span><br />
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">
</span>
<br />
<div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
</div>
<table align="center" cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="margin-left: auto; margin-right: auto; text-align: center;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><img border="0" height="370" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEg06qxKJgTsa6ml0mxMyEHI8RO1CwAH4KpkIPEEy0uxHKTp8JKvX9AGB8yNqxn8gDwZ1LKilnsROw0bmlSP5fyXy_oB78R-8iTrMpBuJWXeafIxTy-lWCgT5Rgxfww5B5nNNrrESqX4XQuj/s640/%25D0%25A1%25D0%25BD%25D0%25B8%25D0%25BC%25D0%25BE%25D0%25BA.JPG" style="margin-left: auto; margin-right: auto;" width="640" /></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;"><span style="font-size: small;">Конкордантная элевация ST более 1 мм, конкордантная депрессия СТ более 1 мм</span></td></tr>
</tbody></table>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEg06qxKJgTsa6ml0mxMyEHI8RO1CwAH4KpkIPEEy0uxHKTp8JKvX9AGB8yNqxn8gDwZ1LKilnsROw0bmlSP5fyXy_oB78R-8iTrMpBuJWXeafIxTy-lWCgT5Rgxfww5B5nNNrrESqX4XQuj/s1600/%25D0%25A1%25D0%25BD%25D0%25B8%25D0%25BC%25D0%25BE%25D0%25BA.JPG" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"></a><br /></span></div>
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEg06qxKJgTsa6ml0mxMyEHI8RO1CwAH4KpkIPEEy0uxHKTp8JKvX9AGB8yNqxn8gDwZ1LKilnsROw0bmlSP5fyXy_oB78R-8iTrMpBuJWXeafIxTy-lWCgT5Rgxfww5B5nNNrrESqX4XQuj/s1600/%25D0%25A1%25D0%25BD%25D0%25B8%25D0%25BC%25D0%25BE%25D0%25BA.JPG" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"></a><br /></span>
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><br /></span></div>
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">
</span></div>
<div>
<h2>
<b><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">Критерий Смита (ST/S >25%).</span></b></h2>
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">Основной проблемой критериев Sgarbossa считается произвольно взятое отклонение сегмента ST в 5 мм, не учитывающее глубину зубца S. Не все коронарные окклюзии проявляются подъемом сегмента ST на 5 и более мм (низкая чувствительность) и многие пациенты с элевацией сегмента ST на 5 мм не имеют инфаркта миокарда (низкая специфичность).<br />В исследовании 2012 года доктором Смитом и его коллегами для решения этой задачи было проведено исследование. В основную и контрольную группу были включены 33 и 129 ЭКГ, соответственно. Пороговым значением относительной элевации сегмента ST выбрано -0,25. </span></div>
<div>
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">Абсолютное отклонение сегмента </span><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">ST </span><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">на 5 мм </span><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">по крайней мере в одном отведении было на ЭКГ у </span><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">30%</span><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"> </span><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">пациентов с подтвержденной коронарной окклюзией, по сравнению с 9% контрольной группой. </span></div>
<div>
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">Относительное отклонение 0,25 </span><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">присутствовало в 58% пациентов, по сравнению с 8% контроля.</span></div>
<div>
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">Пересмотренное третье правило (ST/S ≤ -0.25) имеет чувствительность 91% против 52% и специфичность 90% против 98%! (увеличение этого порогового значения до -0,30 повышает чувствительность до 100%, специфичность до 88%).</span><br />
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><br /></span>
<br />
<table align="center" cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="margin-left: auto; margin-right: auto; text-align: center;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEi0FLQU4P0hcz6eUL28VqxVtNuE6ZXucOe7fZatlwkl9Wq0SmZ6DRgAGiopj1o5KtzZsNEjiC5J5olCdjZqk4e3yWUO8whhe6_m_Va5-Y5P6V3C5Qg-plf9lp0Jfp3A3pOU34NDxy8Ibyzu/s1600/%25D0%25A1%25D0%25BD%25D0%25B8%25D0%25BC%25D0%25BE%25D0%25BA.JPG" imageanchor="1" style="margin-left: auto; margin-right: auto;"><img border="0" height="360" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEi0FLQU4P0hcz6eUL28VqxVtNuE6ZXucOe7fZatlwkl9Wq0SmZ6DRgAGiopj1o5KtzZsNEjiC5J5olCdjZqk4e3yWUO8whhe6_m_Va5-Y5P6V3C5Qg-plf9lp0Jfp3A3pOU34NDxy8Ibyzu/s640/%25D0%25A1%25D0%25BD%25D0%25B8%25D0%25BC%25D0%25BE%25D0%25BA.JPG" width="640" /></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;">Синхронная запись 12 отведений. Преходящая блокада ЛНПГ+постоянная блокада ПНПГ (последний комплекс в каждом отведении узкий). Исходно имеется конкордантная элевация сегмента ST более 1 мм в I, aVL, конкордантная депрессия сегмента ST более 1 мм (реципрокные изменения) в II, III, aVF, V4-V5. Дискордантная элевация ST в V2-V3 более 5 мм и более 25% от зубца S. При "уходе" блокады эти изменения сегмента ST сохраняются/подтверждаются - элевация в боковых, депрессия в нижних...</td></tr>
</tbody></table>
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">Несмотря на то, что в исследовании </span><span style="color: #333333; font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">GUSTO-I была доказана полезность перечисленных выше критериев на фоне полной блокады левой ножки пучка Гиса, эти критерии (их логику) также можно использовать в отношении правожелудочковой электрокардиостимуляции (паттерн блокады ЛНПГ), идиовентрикулярного ритма и прочих нарушений, затрудняющих диагностику изменений реполяризации (WPW, ГЛЖ и др.).</span></div>
<div>
<span style="color: #333333; font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><br /></span></div>
<div>
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><br /></span></div>
<h2>
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><b>ЭКС и подозрение на ИМ.</b></span></h2>
</div>
<div>
<span style="background-color: white; font-family: "trebuchet ms" , sans-serif; font-size: 15.9990997314453px; line-height: 21.9987621307373px;"><a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2967688/" target="_blank">В исследовании 2010 года</a> оценивали 57 ЭКГ с ЭКС и диагностированным ОИМ (повышение кардиоферментов) и 99 ЭКГ контрольной группы. Было выявлено, что <b>наиболее полезным критерием стало дискордантное смещение сегмента ST более 5 мм</b> (99% специфичности, но низка чувствительность 10% против исследования Sgarbossa 88% и 53% соответственно).</span></div>
<div>
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">В отношении двужелудочковой стимуляции, в связи со множеством комбинаций мест крепления электродов, поиск критериев диагностики ишемии миокарда проблематичен. Необходима повышенная настороженность и осведомленность врача в этом вопросе.</span><br />
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><br /><span style="font-size: x-small;"><br /> </span></span><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif; font-size: x-small;">1. The left bundle-branch block puzzle in the 2013 ST-elevation myocardial infarction guideline: From falsely declaring emergency to denying reperfusion in a high-risk population. Are the Sgarbossa Criteria ready for prime time?</span><br />
<span style="font-size: x-small;"><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">http://www.mcfarlandclinic.com/file.cfm/media/cms/The_left_bundlebranch_block_puzzle__D98A0CC95BA67.pdf</span><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><br />2. Recent advances in the diagnosis and treatment of acute myocardial infarction<br />http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4438466/pdf/WJC-7-243.pdf<br />3. Sgarbossa Criteria are Highly Specific for Acute Myocardial Infarction with Pacemakers<br />http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2967688/</span></span></div>
<div>
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif; font-size: x-small;">4. Comorbidity and Myocardial Dysfunction Are the Main Explanations for the Higher 1-Year Mortality in Acute Myocardial Infarction With Left Bundle-Branch Block</span><br />
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif; font-size: x-small;">http://circ.ahajournals.org/content/110/14/1896.full.pdf+html</span></div>
<div>
<span style="font-size: x-small;"><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">5. </span><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">Lack of association between left bundle-branch block and acute myocardial infarction in symptomatic ED patients☆</span></span><br />
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif; font-size: x-small;">http://jacobiem.org/wp-content/uploads/2012/07/Lack-of-association-between-left-bundle-branch-block-and-acute-myocardial-infarction-in-symptomatic-ED-patients-Chang-et-al-AJEM-2009.pdf</span><br />
<span style="font-size: x-small;"><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">6. </span><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">LEFT BUNDLE BRANCH BLOCK IN MYOCARDIAL INFARCTION: AN UPDATE</span></span><br />
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif; font-size: x-small;">http://www.emdocs.net/left-bundle-branch-block-myocardial-infarction-update/</span></div>
</div>
</div>
Anonymoushttp://www.blogger.com/profile/07697693442808816087noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-6499053648609019640.post-61719671066744386772015-06-03T20:05:00.004+03:002015-06-03T20:05:58.653+03:00Заметки по ЭКС: реакция на предсердную тахикардию.<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">Продолжаю публиковать свой конспект на тему ЭКС...</span><div>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><br /></span></div>
<div>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><br /></span><div class="separator" style="clear: both; text-align: left;">
<span style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;">Максимальная частота отслеживания (</span><i style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;">maximum tracking rate</i><span style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;"> = MTR) – это максимальная частота стимуляции желудочков в ответ на собственную предсердную активность. Правильное отслеживание предсердной активности электрокардиостимулятором проявляется в АВ-синхронизации 1:1. </span><b style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;">Типичное значение MTR для большинства пациентов составляет около 120 уд/мин.</b></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjv6oLrhgZBuxxuoPo6C5qbhyNxcUy9zc45HNUikMv9aVx14HNkfSorRYF9U-H1hqjZtVXwVJZ6sIuOwxlgvQCvkkm4iMgQ0lfpirtgfcX8sCRNorKz_NMV59C0IC-C8SGCyGbDrORThTBq/s1600/1.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="166" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjv6oLrhgZBuxxuoPo6C5qbhyNxcUy9zc45HNUikMv9aVx14HNkfSorRYF9U-H1hqjZtVXwVJZ6sIuOwxlgvQCvkkm4iMgQ0lfpirtgfcX8sCRNorKz_NMV59C0IC-C8SGCyGbDrORThTBq/s640/1.jpg" width="640" /></a></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: left;">
<span style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;">АВ-задержка в этом примере очень коротка, поэтому могут возникнуть проблемы с ее измерением. Многие ЭКС имеют алгоритмы, автоматически сокращающие АВ-задержку при учащении ритма предсердий, что имитирует нормальное АВ-проведение в здоровом сердце. </span></div>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><br />Если пациент плохо переносит высокую частоту ритма (100 уд/мин в данном примере), MTR необходимо перепрограммировать на меньшие значения.<br /><br />Чтобы имитировать природную рефрактерность ткани предсердий, АВ-соединения и миокарда желудочков, в ЭКС программируются некоторые интервалы, призванные организовать собственную предсердную активность и ее взаимоотношения со стимуляцией желудочков:<br /><b>AVI (atrioventricular interval)</b> - АВ-задержка - здесь понятно – интервал от начала предсердного импульса (собственного или навязанного) до желудочкового спайка. Конечно, повторные предсердные импульсы в этот период не найдут ответа ЭКС.<br /><b>PVARP (postventricular atrial refractory period)</b> - постжелудочковый предсердный рефрактерный период – соответствует систоле желудочков: в этот период импульсы из предсердий не будут регистрироваться ЭКС.<br /><b>TARP (total atrial refractory period)</b> - суммарный предсердный рефрактерный период (сумма AVI и PVARP).</span><br />
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEj6GgTtpfX3GO8dO58M31fHWpTwPHE42hc6AJmAnka0fkStedKXe0OYFMNlylKo7tKdSARmDZ1R3eVTPBlMrDAKg2AAXH4DRJ_Gt7U5sICkAuUyTlUgptx6hiWUuyvFvCT_-W6_eamHR8e0/s1600/2.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="190" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEj6GgTtpfX3GO8dO58M31fHWpTwPHE42hc6AJmAnka0fkStedKXe0OYFMNlylKo7tKdSARmDZ1R3eVTPBlMrDAKg2AAXH4DRJ_Gt7U5sICkAuUyTlUgptx6hiWUuyvFvCT_-W6_eamHR8e0/s640/2.jpg" width="640" /></a></div>
<div>
<br /></div>
<div>
<b style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;"><span style="font-size: large;"><br /></span></b></div>
<div>
<b style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;"><span style="font-size: large;">Реакция электрокардиостимулятора на предсердную тахиаритмию.</span></b></div>
<div>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><br /></span>
<h2>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">
<ul>
<li><b>Мультиблок (множественный блок).</b></li>
</ul>
</span></h2>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">
</span><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">При увеличении частоты предсердных сокращений, некоторые предсердные импульсы не воспринимаются ЭКС, так как попадают в TARP.</span></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhtZNoo8stb-_EQDSlYAcH7akttZV97XMmoD9CW0vBPGqedkNMRk9jT9rJyRyKnnxHBPjlMx7cPpKykUUP-tDSA1B8FXXefC39ASSLmH3FVO7LOHyq0Gkl0KSF1ZWCq_sS3VJQq6gCnq4s7/s1600/3.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="166" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhtZNoo8stb-_EQDSlYAcH7akttZV97XMmoD9CW0vBPGqedkNMRk9jT9rJyRyKnnxHBPjlMx7cPpKykUUP-tDSA1B8FXXefC39ASSLmH3FVO7LOHyq0Gkl0KSF1ZWCq_sS3VJQq6gCnq4s7/s640/3.jpg" width="640" /></a></div>
<div>
<span style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;">В данном примере каждый второй предсердный импульс попадает в TARP, что приводит к резкому урежению частоты стимуляции желудочков (что может вызвать серьезные симптомы, такие как пресинкопе, головокружение, особенно если это происходит на высоте нагрузки, которая явилась причиной синусовой тахикардии). Такое поведение ЭКС называется <b>мультиблок ЭКС</b> (в зависимости от частоты сокращений предсердий блок может быть 2:1, 3:1 и т.д.) и применялось в первых поколениях ЭКС. </span></div>
<div>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><br /><b>Достигается программированием PVARP. </b></span></div>
<div>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><b>Является самым не физиологическим ответом ЭКС на предсердную тахиаритмию.</b><br /><br /><i>В нашем случае: АВ-задержка запрограммирована на 200 мс, PVARP – 240 мс. Таким образом, TARP равен 440 мс, это означает, что предсердная/синусовая тахикардия с частотой более 136 уд/мин (60000/440 мс = 136 уд/мин) вызовет появление блока 2:1 <b>(для этого конкретного пациента).</b></i></span></div>
<div>
<span style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;"><br /></span></div>
<div>
<h2>
<ul>
<li><span style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;"><b>Псевдо-Венкебах (псевдо-периодика Венкебаха)</b></span></li>
</ul>
</h2>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">Это другой пример имитации ЭКС нормальной проводимости по АВ-соединению.</span></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEijIifHN8pR3HdHxrJz2cHj3HswatnyWDcX6gqXmhDTcHkPzZP0H7auYUuwEoDk3hcOaLPjYAI7EvcpeC3P33SEnuYCDUxUVHLIqUGB8qo3aHsaceZEE67uwhUnTHdPNpoosCPv-HF3HjsG/s1600/4.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="170" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEijIifHN8pR3HdHxrJz2cHj3HswatnyWDcX6gqXmhDTcHkPzZP0H7auYUuwEoDk3hcOaLPjYAI7EvcpeC3P33SEnuYCDUxUVHLIqUGB8qo3aHsaceZEE67uwhUnTHdPNpoosCPv-HF3HjsG/s640/4.jpg" width="640" /></a></div>
<div>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><br />На данном примере частота стимуляции желудочков составляет 500 мс (120 уд/мин), что соответствует максимальной частоте отслеживания (MTR). Как и при физиологическом феномене Венкебаха, происходит прогрессирующее удлинение АВ-задержки, до тех пор, пока предсердный импульс не выпадет.<br /><br />Чтобы сохранить АВ-синхронизацию 1:1 и не превысить MTR, АВ-задержка не может оставаться неизменной (в данном примере 150 мс). <br /><br />Удлинение АВ-задержки происходит пропорционально необходимости сохранить частоту стимуляции желудочков, не превышающей MTR (то есть удлиняется на столько, на сколько нужно…). Как только предсердный импульс попадает в PVARP, он перестает восприниматься ЭКС. Далее происходит пауза, во время которой ЭКС ожидает время минимальной скорости стимуляции (равное базовой частоте) или появление собственного предсердного события.<br /><br /><i>В нашем случае: АВ-задержка равна 150 мс, PVARP – 250 мс. Таким образом, TARP равен 400 мс, это означает, что предсердная/синусовая тахикардия с частотой более 150 уд/мин (60000/400 мс = 150 уд/мин) вызовет появление блока 2:1 <b>(для этого конкретного пациента)</b>.</i><br /><br />Псевдо-Венкебах возникает в случае, когда собственный ритм предсердий превышает MTR, но еще не достигает частоты развития мультиблока. Другими словами, различными этапами поведения ЭКС при достижении верхнего предела скорости <b>для этого конкретного пациента</b> будут:</span><br />
<ul><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">
<li>1:1 АВ-синхронизация при частоте собственного ритма предсердий <b>ниже 120 уд/мин</b> (ниже MTR)</li>
<li>псевдо-Венкебах при частоте собственного ритма предсердий <b>выше 121 уд/мин</b> (выше MTR), но <b>ниже 149 уд/мин</b> (частоты развития мультиблока)</li>
<li>мультиблок 2:1 при частоте собственного ритма предсердий <b>равном или выше 150 уд/мин</b> (выше MTR), но ниже частоты развития мультиблока.</li>
</span></ul>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">
<div>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><br /></span></div>
<h2>
<ul>
<li><b>Смена режима стимуляции.</b></li>
</ul>
</h2>
Первые два варианта ответа ЭКС не всегда являются идеальным решением управления высокой частоты сокращений предсердий.</span></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjAog2d-layf6ZjHmF9-eEiw_d9ztB7g2-HFKPCIQ-F7QKA7MAMaIt5xfAN7LuMj30rKzSYd0MHZVszml72y_tmnya3BK51VY93I-TxhmGcs75Ri2Q0IeUQhWUFgqLTz82t-99w1WVFpgXO/s1600/5.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="398" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjAog2d-layf6ZjHmF9-eEiw_d9ztB7g2-HFKPCIQ-F7QKA7MAMaIt5xfAN7LuMj30rKzSYd0MHZVszml72y_tmnya3BK51VY93I-TxhmGcs75Ri2Q0IeUQhWUFgqLTz82t-99w1WVFpgXO/s640/5.jpg" width="640" /></a></div>
<div>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><br />Двухкамерные ЭКС обычно имеют функцию смены режима стимуляции с отключением отслеживания собственной предсердной активности, если ее частота превышает максимальный предел частоты сокращений предсердий. <br /><br />Результатом смены режима стимуляции является отключение отслеживания предсердий (переход в режим стимуляции VVI(DDI)). Смену режима стимуляции необходимо производить до появления мультиблока, как наиболее неблагоприятного ответа ЭКС на предсердную тахикардию. Для этого необходимо сначала определить частоту мультиблока (<b>60000 / (AVI+PVARP</b>), а затем установить границу смены режима ~ на 10 уд/мин меньше частоты мультиблока. <br /><br /><i>Если брать предыдущие примеры: частота мультиблока равна 150 уд/мин, границу смены режима устанавливаем на 135-140 уд/мин. </i><br /><br />На самом деле, предсердная активность продолжает отслеживаться ЭКС. <br /><br />Смена режима стимуляции является отличным способом избежать частой стимуляции желудочков при предсердных тахиаритмиях или фибрилляции предсердий. Однако этот способ не применим для аритмий с небольшой частотой сокращений предсердий. <br /></span><br />
<h2>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">
<ul>
<li><b>Сглаживание частоты </b></li>
</ul>
</span></h2>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">Некоторые модели ЭКС используют сглаживание частоты в качестве метода профилактики заметных колебаний длины цикла, происходящих не только на границе максимальной частоты отслеживания, но и при ускорении или замедлении синусового ритма. <br /><br />Во время режима сглаживания частоты ЭКС запрограммирован на некоторое процентное отклонение, которое допускает максимальное разницу между VV, то есть 3%, 6%, 9% или 12%. Например, во время Р-синхронной стимуляции желудочков длина цикла VV стабильна и составляет 900 мс, а сглаживание частоты установлено на 6%, то при неожиданном ускорении синусового ритма, последующие циклы VV не могут ускориться более чем 54 мс (6% от 900 мс).</span></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgsWItfIxVNaYYrX1IqLlJSBirMzfG_JFQ8-sft1WbvfjRm-Ekm53_VmYpoE11esJlkuZtlFa1E0Y3nLuAUPZSeBvu15pb-LtZRzNYZbbFhTqRc0VPr9JZegUbFHTwabjmUfscf3cHl95gr/s1600/6.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="476" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgsWItfIxVNaYYrX1IqLlJSBirMzfG_JFQ8-sft1WbvfjRm-Ekm53_VmYpoE11esJlkuZtlFa1E0Y3nLuAUPZSeBvu15pb-LtZRzNYZbbFhTqRc0VPr9JZegUbFHTwabjmUfscf3cHl95gr/s640/6.jpg" width="640" /></a></div>
<div>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">Во время псевдо-Венкебаха некоторые предсердные импульсы не находят ответа ЭКС (попадают в PVARP), что приводит к внезапным паузам ритма (хотя и не таким выраженным, как при мультиблоке).</span></div>
</div>
Anonymoushttp://www.blogger.com/profile/07697693442808816087noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-6499053648609019640.post-17181857292610710872015-01-19T19:23:00.001+03:002018-11-24T00:52:58.776+03:00Заметки по бивентрикулярной стимуляции + практикум.<div dir="ltr" style="text-align: left;" trbidi="on">
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">Внезапное появление узких комплексов и смена вектора деполяризации QRS в стандартных и грудных отведениях на фоне исходной моновентрикулярной стимуляции может указывать на начало бивентрикулярной стимуляции.</span><br />
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><b><br /></b>
<b>При бивентрикулярной стимуляции возможны различные варианты ЭКГ в зависимости от места установки электродов</b> (2 для ПЖ и 3 для ЛЖ).</span><br />
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">Существуют типичные (наиболее частые) изменения ЭКГ, указывающие на апикальную стимуляцию ПЖ и какую-либо стимуляцию ЛЖ, к примеру, отрицательное отклонение комплексов в отведениях I и III или двуфазные комплексы в некоторых отведениях, в частности в отведении I. Но ситуация сильно осложняется, когда стимуляция ПЖ происходит не из верхушки.</span><br />
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><br /></span>
<br />
<h4>
<b><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif; font-size: large;">Апикальная стимуляция ПЖ + ЛЖ через ПМЖВ.</span></b></h4>
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">В отведении V1 неправильная форма блокады ПНПГ - зубцу R предшествует или небольшой отрицательный зубец или изоэлектрический отрезок. В отведениях II, III, aVF комплексы изоэлектрические или двуфазные, так как зоны стимуляции ЛЖ вызывает в них положительное отклонение, а стимуляция верхушки ПЖ - отрицательное.</span><br />
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">При нарушении проведения в ЛЖ (или если активация ПЖ опережает ЛЖ) в нижних отведениях появляются изменения, типичные для ПЖ-стимуляции (глубокие зубцы S)</span><br />
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">Изоэлектрическое или отрицательное отклонение в отведении I указывает на передне-боковую сторону стимуляции ЛЖ.</span><br />
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><br /></span>
<br />
<h4>
<b><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif; font-size: large;">Апикальная стимуляция ПЖ + ЛЖ через задне-боковую вену.</span></b></h4>
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">Бивентрикулярная стимуляция этих областей проявляется отрицательным отклонением комплексов в отведении I и паттерном блокады ПНПГ в отведении V1 с отрицательным отклонением комплексов (комплексы QS) в нижних отведениях (II, III, aVF).</span><br />
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><b><br /></b>Бивентрикулярную стимуляцию этих областей сложно отличить от левожелудочковой стимуляции ЛЖ через задне-боковую вену.</span><br />
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">Для левожелудочковой стимуляции, типичным являются отрицательные комплексы QRS в отведении II более, чем в отведении III.</span><br />
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">При изолированной стимуляции ПЖ комплексы QS в отведении III больше, чем в отведении II.</span><br />
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">При бивентрикулярной стимуляции комплексы в отведениях II и III примерно одинаковые. Наличие этого условия совместно с отрицательными комплексами в отведении I указывает на бивентрикулярную стимуляцию и не бывает при стимуляции ПЖ.</span><br />
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><br /></span>
<br />
<h4>
<b><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif; font-size: large;">Сочетание других неверхушечных мест стимуляции правого желудочка со стимуляцией левого желудочка.</span></b></h4>
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">В этих случаях анализ ЭКГ затруднен, если не знать, что именно базальные отделы ПЖ стимулируются и часто является причиной неправильной интерпретации ЭКГ, заставляя думать о нарушенном захвате желудочков.</span><br />
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">К примеру, стимуляция высоких септальных отделов ПЖ и ЛЖ через среднюю вену сердца вызывает появление положительных комплексов в отведениях II, III, aVF, что может напоминать отсутствие захвата ЛЖ (при котором отведение III отрицательно).</span><br />
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><br /></span>
<br />
<h2>
<b><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif; font-size: x-large;">РАЗБОР ПРИМЕРОВ.</span></b></h2>
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEi0PY0_DdmAmIL12zISjW9uPkmNudbWrl5RBq_ymPHiADcIXpIS17hiJMN0eyH11xd2p9bcX6Dag1h7VQC6qK8ZGN6ubG-SHK8gwwj2kitr8nWFZcCbXUXi-ulq1q6bDLsc42jFtpHYBNmt/s1600/%D0%91%D0%B5%D0%B7-%D0%B8%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%B8-2.jpg" imageanchor="1" style="text-align: center;"><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><img border="0" height="352" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEi0PY0_DdmAmIL12zISjW9uPkmNudbWrl5RBq_ymPHiADcIXpIS17hiJMN0eyH11xd2p9bcX6Dag1h7VQC6qK8ZGN6ubG-SHK8gwwj2kitr8nWFZcCbXUXi-ulq1q6bDLsc42jFtpHYBNmt/s1600/%D0%91%D0%B5%D0%B7-%D0%B8%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%B8-2.jpg" width="640" /></span></a><br />
<span style="text-align: justify;"><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">Типичный пример стимуляции верхушки правого желудочка. Изменение в грудных отведениях по типу блокады ЛНПГ. Отрицательное отклонение в нижних отведениях II, III, aVF (источник находится в апикальных отделах сердца) и положительное отклонение в боковых отведениях I, aVL (вектор направлен снизу вверх и влево).</span></span><br />
<span style="text-align: justify;"><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><br /></span></span>
<span style="text-align: justify;"><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><br /></span></span>
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiB9M8wcoLa_OP1n9BVoS08D6Z72-Fjjq-uR45mX8PUQ5Z3w_rTyywmI2uWO0J4jRmO0Ogot2DUk1TK23X4sFP-OA-xH_swaJm3p2z6xUukIxI95o2axuzSdrOw6qwb1O3sIEZIAcC7HVoa/s1600/%D0%91%D0%B5%D0%B7-%D0%B8%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%B8-1.jpg" imageanchor="1" style="text-align: center;"><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><img border="0" height="352" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiB9M8wcoLa_OP1n9BVoS08D6Z72-Fjjq-uR45mX8PUQ5Z3w_rTyywmI2uWO0J4jRmO0Ogot2DUk1TK23X4sFP-OA-xH_swaJm3p2z6xUukIxI95o2axuzSdrOw6qwb1O3sIEZIAcC7HVoa/s1600/%D0%91%D0%B5%D0%B7-%D0%B8%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%B8-1.jpg" width="640" /></span></a><br />
<span style="text-align: justify;"><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><br /></span></span>
<span style="text-align: justify;"><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">ПРОДОЛЖЕНИЕ. Бивентрикулярная стимулция (после первого сокращения). Появление более узких комплексов и значительное изменение вектора деполяризации. Отведение I стало отрицательным, что указывает на стимуляцию боковых отделов сердца, а отведения II, III, aVF стали положительными, что говорит о передней локализации источника.</span></span><br />
<span style="text-align: justify;"><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><br /></span></span>
<span style="text-align: justify;"><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><br /></span></span>
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEi6qOO5c5f6QZ-CPAJO6MdtjFB7TrZrpsCyaxnRhbjJidDFHxcnHHkRHpme2SEBlOQV_qklWDOm7umzZq5wZ9aw6a4Gz3eMrmimgLuWWYolnTScLnioGvlSsmg8VdFZw8HNi1J3rlDfpIdh/s1600/%D0%91%D0%B5%D0%B7-%D0%B8%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%B8-2.jpg" imageanchor="1" style="clear: left; margin-bottom: 1em;"><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><img border="0" height="374" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEi6qOO5c5f6QZ-CPAJO6MdtjFB7TrZrpsCyaxnRhbjJidDFHxcnHHkRHpme2SEBlOQV_qklWDOm7umzZq5wZ9aw6a4Gz3eMrmimgLuWWYolnTScLnioGvlSsmg8VdFZw8HNi1J3rlDfpIdh/s1600/%D0%91%D0%B5%D0%B7-%D0%B8%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%B8-2.jpg" width="640" /></span></a><br />
<span style="text-align: justify;"><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">Пример показывает увеличение силы импульса ЭКС (увеличение амплитуды спайков) и переход от стимуляции ПЖ к бивентрикулярной стимуляции. Комплексы стали более узкими и изменилась полярность комплексов в стандартных отведениях. </span></span><br />
<span style="text-align: justify;"><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><br /></span></span>
<br />
<table align="center" cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="margin-left: auto; margin-right: auto; text-align: center;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><img border="0" height="374" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhE4_qwEoG7p15WGTgDSOzOXwjfF4xbQ_BVKtcExXFx3vFuNGHABQVmujNJ_EKLWoBrA5BrN9UsDy7NUIKlJE6heQUQ8Ng06elEt_KV0rlDOFPf2QDT1qVj7Y0nBSt9Ro3bQak7HE_70uHL/s1600/%D0%91%D0%B5%D0%B7-%D0%B8%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%B8-2.jpg" style="margin-left: auto; margin-right: auto;" width="640" /></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;"><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif; font-size: small;">ПРОДОЛЖЕНИЕ. Уменьшение силы импульса приводит прекращению стимуляции левого желудочка, так как он имеет больший порог стимуляции.</span></td></tr>
</tbody></table>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEi8dUkQ2bPmXQDYFBrF8Gs1AD0Q58OLWzrVeiQ-gTTzxlsPklcgrDtiG-_nI3zBrbYvLAVmlyeUVaPzq1PU3Ds09jpOYv7gf6bvq43hWXKtU6awgYx4lRdPmKKAP6hhTLrST6o5BtjZmMsq/s1600/%D0%91%D0%B5%D0%B7-%D0%B8%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%B8-3.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em; text-align: center;"><br /><img border="0" height="241" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEi8dUkQ2bPmXQDYFBrF8Gs1AD0Q58OLWzrVeiQ-gTTzxlsPklcgrDtiG-_nI3zBrbYvLAVmlyeUVaPzq1PU3Ds09jpOYv7gf6bvq43hWXKtU6awgYx4lRdPmKKAP6hhTLrST6o5BtjZmMsq/s1600/%D0%91%D0%B5%D0%B7-%D0%B8%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%B8-3.jpg" width="640" /></a></div>
<div style="text-align: center;">
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif; text-align: justify;">Стимуляция правого желудочка. Паттерн блокады левой ножки в отведении V1, отрицательные комплексы в отведениях II, III, aVF. Небольшой зубец r в V1 и различная ширина комплексов в V2 указывают на нарушений проводимости в правом желудочке.</span></div>
<table align="center" cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="margin-left: auto; margin-right: auto; text-align: center;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><img border="0" height="240" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiln3UxPxz4wAgBTG7GREvwgrRy5cNHOt5CLwySnHUNDrSm_t-YivuGMwQHIvcE279bAUfwQ8m16I8e2z_7GzCfiln9eGvmi_DNFNOoxtnvdzN18bxcBuIY7CsDgsmzvbBvj3TeDaS3xOw-/s1600/%D0%91%D0%B5%D0%B7-%D0%B8%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%B8-3.jpg" style="margin-left: auto; margin-right: auto;" width="640" /></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;">ПРОДОЛЖЕНИЕ. Стимуляция левого желудочка. Паттерн блокады правой ножки в отведении V1, отрицательные комплексы в отведениях I, aVL (источник в боковых отделах сердца) и положительные в отведениях III, aVF (источник в передних отделах сердца) - боковая вена с передним расположением.</td></tr>
</tbody></table>
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhJUddB4nMv2NuiANtB_9qmskUs4NOzL7Niw_LNEOs9Z-5Jte15eNzFa8NImmumZg6keEwLge-bogdtVjr_uW7IORcj5N9A21nHZCxzhTAtEzN2Ur6dkIHFz1NOMmPP2unlZ4-ji48EBSBZ/s1600/%D0%91%D0%B5%D0%B7-%D0%B8%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%B8-3.jpg" imageanchor="1" style="clear: left; display: inline; font-family: "trebuchet ms", sans-serif; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em; text-align: center;"><img border="0" height="240" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhJUddB4nMv2NuiANtB_9qmskUs4NOzL7Niw_LNEOs9Z-5Jte15eNzFa8NImmumZg6keEwLge-bogdtVjr_uW7IORcj5N9A21nHZCxzhTAtEzN2Ur6dkIHFz1NOMmPP2unlZ4-ji48EBSBZ/s1600/%D0%91%D0%B5%D0%B7-%D0%B8%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%B8-3.jpg" width="640" /></a><br />
<span style="text-align: justify;"><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">ПРОДОЛЖЕНИЕ. Бивентрикулярная стимуляция. Морфология комплексов в грудных и стандартных отведениях напоминает левожелудочковую стимуляцию. Стимуляция ПЖ способствует общему вектору, поэтому комплексы более узкими не становятся.</span></span><br />
<span style="text-align: justify;"><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><br /></span></span>
<br />
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgV431ohGytRbHFnoGcP7kd15dwEOQJfCNb9xwwqiHkIdyX6sUxfVaUDHUlEb38l_6g2emJ8RohSET7Y9tAhT0t8-STTUmicXqVd_tCxwL6lUa7grm6xTdQg8kHkPZrKSW_02rQv1UOkq94/s1600/ECG152.jpg" imageanchor="1" style="clear: left; display: inline !important; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em; text-align: center;"><img border="0" height="304" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgV431ohGytRbHFnoGcP7kd15dwEOQJfCNb9xwwqiHkIdyX6sUxfVaUDHUlEb38l_6g2emJ8RohSET7Y9tAhT0t8-STTUmicXqVd_tCxwL6lUa7grm6xTdQg8kHkPZrKSW_02rQv1UOkq94/s1600/ECG152.jpg" width="640" /></a></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif; text-align: justify;">Бивентрикулярная стимуляция. Апикальная стимуляция ПЖ и стимуляция ЛЖ через задне-боковую вену. Отрицательные комплексы в I, II, III. Зубцы S в II и III равны. Паттерн блокады ПНПГ в V1.</span></div>
<span style="text-align: justify;"><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><br /></span></span>
<br />
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiRU3yERJCNQ01nGnhrhd0KkmMU8om5O2-V7b4unjAgv66sZN7aWYle0r12BXOnj1JXldhyphenhyphendzAdMJ3kQ-DUL1zBcYZPIzyyl3sbO7hXUVpGDcSinmkG37kn1fj045gH1-u50ZAzmTZ5sYNQ/s1600/ECG303.jpg" imageanchor="1" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="316" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiRU3yERJCNQ01nGnhrhd0KkmMU8om5O2-V7b4unjAgv66sZN7aWYle0r12BXOnj1JXldhyphenhyphendzAdMJ3kQ-DUL1zBcYZPIzyyl3sbO7hXUVpGDcSinmkG37kn1fj045gH1-u50ZAzmTZ5sYNQ/s1600/ECG303.jpg" width="640" /></a></div>
<span style="text-align: justify;"><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><br /></span></span>
<span style="text-align: justify;"><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><br /></span></span>
<span style="text-align: justify;"><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><br /></span></span>
<span style="text-align: justify;"><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><br /></span></span>
<span style="text-align: justify;"><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><br /></span></span>
<span style="text-align: justify;"><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><br /></span></span>
<span style="text-align: justify;"><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><br /></span></span>
<span style="text-align: justify;"><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><br /></span></span>
<span style="text-align: justify;"><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><br /></span></span>
<span style="text-align: justify;"><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><br /></span></span>
<span style="text-align: justify;"><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><br /></span></span>
<span style="text-align: justify;"><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><br /></span></span>
<span style="text-align: justify;"><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><br /></span></span>
<span style="text-align: justify;"><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><br /></span></span>
<span style="text-align: justify;"><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><br /></span></span>
<span style="text-align: justify;"><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><br /></span></span>
<span style="text-align: justify;"><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><br /></span></span>
<span style="text-align: justify;"><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">Бивентрикулярная стимуляция. Отрицательные комплексы в I, II, III. Зубцы S в II > III. Паттерн блокады ПНПГ в V1. Что указывает на более раннюю активацию ЛЖ.</span></span><br />
<span style="text-align: justify;"><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><br /></span></span>
<span style="text-align: justify;"><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><br /></span></span>
<span style="text-align: justify;"><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><br /></span></span>
<span style="text-align: justify;"><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">Примеры будут добавляться.</span></span></div>
Anonymoushttp://www.blogger.com/profile/07697693442808816087noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-6499053648609019640.post-86569810456714517542015-01-12T18:38:00.002+03:002017-12-11T22:02:26.527+03:00Некоторые заметки по ЭКС<div dir="ltr" style="text-align: left;" trbidi="on">
<div class="separator" style="clear: both; text-align: left;">
<b>При электрокардиостимуляции средний вектор QRS (ось сердца) на фронтальной плоскости отражает место и сторону стимуляции. </b></div>
<div class="MsoNoSpacing">
<b><br /></b></div>
<b>Варианты стимуляции.</b><br />
<ul>
<li><b>для правожелудочковой стимуляции</b> - верхушка или выходной отдел ПЖ, </li>
<li><b>для бивентрикулярной стимуляции</b> - только ЛЖ-, только ПЖ-стимуляция или бивентрикулярная стимуляция.</li>
</ul>
<table align="center" cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="margin-left: auto; margin-right: auto; text-align: center;"><tbody>
<tr><td><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgvQuHkh5WcPhiGc_Uzqu_NBYiujqhBOn3QIw6uPrlh_8Jlf8BktbGz9JlI7kz8jMvIDCop8dofdSW93h9WKMT31bjSEjcxHFL_BKCtIivRIjVkanNv_fFbS2lGynMjNmoMHrzH9LkC29BS/s1600/%D0%A1%D0%BD%D0%B8%D0%BC%D0%BE%D0%BA.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: auto; margin-right: auto;"><img border="0" height="374" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgvQuHkh5WcPhiGc_Uzqu_NBYiujqhBOn3QIw6uPrlh_8Jlf8BktbGz9JlI7kz8jMvIDCop8dofdSW93h9WKMT31bjSEjcxHFL_BKCtIivRIjVkanNv_fFbS2lGynMjNmoMHrzH9LkC29BS/s1600/%D0%A1%D0%BD%D0%B8%D0%BC%D0%BE%D0%BA.jpg" width="640" /></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="font-size: 13px;">Изменения оси сердца во фронтальной плоскости при ЭКС различных отделов сердца</td></tr>
</tbody></table>
<b><i>Для начального определения источника стимуляции достаточно изучить комплексы в отведениях I и III. </i></b><br />
<b><i><br /></i></b>
<b><i><br /></i></b>
<br />
<ul>
<li><b><div class="separator" style="clear: both; display: inline !important; text-align: center;">
<b>Стимуляция апикальных отделов сердца приводит к появлению отрицательной (или преимущественно отрицательной) конкордантности в грудных отведениях. </b></div>
</b></li>
</ul>
<ul>
<li><b>Стимуляция базальных отделов сердца приводит к появлению положительной конкордантности в грудных отведениях.</b></li>
</ul>
<br />
<b><u><span style="font-size: large;">Немного об отведениях.</span></u></b><br />
<b><u><span style="font-size: large;"><br /></span></u></b>
<br />
<div>
Когда фронт деполяризации направлен к положительному полюсу отведения, на ЭКГ рисуется положительное отклонение (это всем известно).<br />
То есть, чем ближе источник ритма к положительному полюсу отведения, тем более отрицательным будет комплекс в этом отведении.<br />
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiMC7ZEv_d1E5eWon3DmAViXElHGdG66kdCjeez6qOequmvVV_wcSULo6SnWbLCQcoJrLZVh8MR7_SXsSFMxX6hbS34kqdISUiWx624IqrXWoQE2lReG9RBfnnXC0EkWadmAbbbDxbBFaAf/s1600/%D0%91%D0%B5%D0%B7-%D0%B8%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%B8-1.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="318" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiMC7ZEv_d1E5eWon3DmAViXElHGdG66kdCjeez6qOequmvVV_wcSULo6SnWbLCQcoJrLZVh8MR7_SXsSFMxX6hbS34kqdISUiWx624IqrXWoQE2lReG9RBfnnXC0EkWadmAbbbDxbBFaAf/s1600/%D0%91%D0%B5%D0%B7-%D0%B8%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%B8-1.jpg" width="400" /></a></div>
<br />
<b>Боковые отведения.</b><br />
Положительный электрод отведений I, aVL, V5 и V6 находится на левой половине тела. Поэтому положительное отклонение QRS в этих отведениях предполагает активацию справа налево и, наоборот, отрицательное отклонение в этих отведениях указывает на активацию слева направо (то есть, источник в боковых отделах сердца (ЛЖ) проявляется отрицательными комплексами в боковых отведениях).<br />
<br />
Отведение aVL, в дополнение к тому, что оно является левым, является более высоким по сравнению с отведением I. Поэтому более верхние (базальные) участки активации миокарда направляются от aVL, вызывая отрицательное отклонение QRS, хотя отведение I может остается положительным.<br />
<br />
Та же ситуация обстоит с отведениями V5-V6. Хотя их положительные электроды также находятся слева (сбоку) от сердца, их расположение более низкое и апикальное, чем отведения I. Поэтому при апикальном расположении источника стимуляции отведение V6 показывает резко отрицательное отклонение, тогда как отведения I и aVL - положительные.<br />
Таким образом можно лучше картировать источник ритма (стимуляции) на ЭКГ в 12 отведениях.<br />
<b><br /></b>
<b>Нижние отведения.</b><br />
Ориентация положительного электрода отведений II и III находится внизу, при этом отведение II более слева, отведение III более справа. Поэтому стимуляция апикальных отделов сердца вызывает отрицательное отклонение QRS в этих отведениях, но стимуляция верхушки правого желудочка проявится более отрицательным комплексом в III отведении, стимуляция верхушки левого желудочка - во II отведении (это отличие важно при стимуляции ЛЖ).<br />
<i><br /></i><i><b>Аналогичные закономерности относятся к правым и верхним отведениям.</b></i><br />
<b>Правые отведения</b> - положительные электроды отведений находятся на правой половине тела (по крайней мере, справа от средней линии): aVR (правые и верхние отделы), V1 (правые и передние отделы), III (правые и нижние отделы).<br />
<b>Верхние отведения</b> - aVR (верхние и правые отделы), aVL (верхние и левые отделы).</div>
<div>
<br />
В литературе и в этой статье ниже, доминирующий зубец R в отведении V1 часто именуется "<b><i>паттерном блокады правой ножки п Гиса</i></b>", но этот термин потенциально ошибочен, отражает активацию миокарда от задних отделов к передним и не связан с задержкой проведения, также бывает при слишком высоком расположении электрода V1. Если высокие зубцы R распространяются до V3-V4, то, скорее всего, электрод ЭКС находится не в ПЖ.<br />
<br />
<br /></div>
<div>
<h2>
<b><span style="font-size: large;">Правожелудочковая стимуляция.</span></b></h2>
</div>
<div>
<ul>
<li><b>Стимуляция верхушки правого желудочка </b>вызывает отклонение оси сердца резко влево (отрицательные комплексы в II. III, aVF), отрицательную конкордантность комплексов QRS в грудных отведениях.</li>
</ul>
По некоторым источникам, крайнее апикальное расположение или относительно левостороннее расположение электрода в выносящем тракте ПЖ может проявляться паттерном блокады правой ножки п Гиса или положительной конкордантностью, а также отрицательным комплексом в отведении I, что может неправильно интерпретироваться как левожелудочковая стимуляция. Хотя в этом есть некоторый смысл, подобные выводы не подтверждаются в других исследованиях (в частности, Barold).</div>
<div>
<br /></div>
<div>
Паттерн верхушечной стимуляции является наиболее частым, нужно его хорошо запомнить, это позволит быстро распознавать его вариации.<br />
<ul>
<li><b>Стимуляция выходного отдела правого желудочка </b>всегда вызывает положительное отклонение QRS в отведениях I и aVL, нормальное или нерезкое отклонение оси сердца влево, преимущественно положительную конкордантность комплексов QRS в грудных отведениях с различной степенью положительного отклонения в V5-V6. В нижних отведениях II, III, aVF комплексы становятся положительными. Высокий зубец R в отведении III также может неправильно интерпретироваться как левожелудочковая стимуляция.</li>
</ul>
<div>
Иногда небольшой зубец r в отведении V1 выявляется при стимуляции базальных отделов ПЖ, при этом изолированно он не указывает на более раннюю активацию ЛЖ или нарушения проводимости в ПЖ.<br />
<b><i></i></b><br />
<div class="separator" style="clear: both; margin: 0px; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhbUdGHHbGeTxSCaQvRguHRWewj16Rh4CnoUDdL-dqCh5gTdkt73nQBYpLKPsd8z0Wr6fmXB3YiFUD-CYbdlZaahHm3d2b4dXJquxk7dSMDreVMhQR6W0FENlXzAlBKcF5DEVCt-dA6Hj6g/s1600/2.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="354" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhbUdGHHbGeTxSCaQvRguHRWewj16Rh4CnoUDdL-dqCh5gTdkt73nQBYpLKPsd8z0Wr6fmXB3YiFUD-CYbdlZaahHm3d2b4dXJquxk7dSMDreVMhQR6W0FENlXzAlBKcF5DEVCt-dA6Hj6g/s1600/2.jpg" style="cursor: move;" width="640" /></a></div>
<br />
<br />
<table align="center" cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="margin-left: auto; margin-right: auto; text-align: center;"><tbody>
<tr><td><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEilBcZjObCfFXUKoeG2jgQ8LH9g20-fRNdkDCRnrQPWmBzCICKOtMIupykVbu-p1l57x744fHa_XcTzEBbT_KLyHv6_-urO4eJ7rpzc0wCVGGx71x2W-9c8NAg7eIAtcdMMjCTk6ZP3z-ZB/s1600/%D0%91%D0%B5%D0%B7%D0%B8%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%B8-1.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: auto; margin-right: auto;"><img border="0" height="340" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEilBcZjObCfFXUKoeG2jgQ8LH9g20-fRNdkDCRnrQPWmBzCICKOtMIupykVbu-p1l57x744fHa_XcTzEBbT_KLyHv6_-urO4eJ7rpzc0wCVGGx71x2W-9c8NAg7eIAtcdMMjCTk6ZP3z-ZB/s1600/%D0%91%D0%B5%D0%B7%D0%B8%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%B8-1.jpg" width="640" /></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="font-size: 13px;">Стимуляция верхушки правого желудочка. Отрицательная конкордантность в грудных отведениях. Резкое отклонение оси сердца влево (> -45 гр.).</td></tr>
</tbody></table>
<table align="center" cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="margin-left: auto; margin-right: auto; text-align: center;"><tbody>
<tr><td><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEh6lcolKcL_Y-hMoKgjKTnKnreNCtT8kc5YFyaV406eaAdU3qJt04Xqj9sus3quVSXDjvhhBqT7dzqi81kfwZ6erNo-BW_TcGoBRFZqXnKbCTA_qET9oinwVPXl6NctiXyNTuLFhIypToeD/s1600/AV-sequential-pacing-1.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: auto; margin-right: auto;"><img border="0" height="340" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEh6lcolKcL_Y-hMoKgjKTnKnreNCtT8kc5YFyaV406eaAdU3qJt04Xqj9sus3quVSXDjvhhBqT7dzqi81kfwZ6erNo-BW_TcGoBRFZqXnKbCTA_qET9oinwVPXl6NctiXyNTuLFhIypToeD/s1600/AV-sequential-pacing-1.jpg" width="640" /></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="font-size: 13px;">ЭКС двухкамерный в режиме DDD. Стимуляция верхушки правого желудочка. Отрицательная конкордантность в грудных отведениях. Резкое отклонение оси сердца влево (~ -45 гр.).</td></tr>
</tbody></table>
</div>
<div>
<table align="center" cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="margin-left: auto; margin-right: auto; text-align: center;"><tbody>
<tr><td><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhfIburk39Klep04AS1OCZh8MBiZH4DB-TKxJG-u1uMYR1p3E_g93PX8JtGmquwh52Vh5-P-YmX5bSEP5Ud9J4Pz0qi2LHgC9RO0K5-gidDfYg-kp3iJl67tyHUiFUSCsqn0z3tGGq1mNaL/s1600/%D0%91%D0%B5%D0%B7%D0%B8%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%B8-1.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: auto; margin-right: auto;"><img border="0" height="358" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhfIburk39Klep04AS1OCZh8MBiZH4DB-TKxJG-u1uMYR1p3E_g93PX8JtGmquwh52Vh5-P-YmX5bSEP5Ud9J4Pz0qi2LHgC9RO0K5-gidDfYg-kp3iJl67tyHUiFUSCsqn0z3tGGq1mNaL/s1600/%D0%91%D0%B5%D0%B7%D0%B8%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%B8-1.jpg" width="640" /></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="font-size: 13px;">Стимуляция верхушки (нижней части МЖП) правого желудочка. Паттерн блокады левой ножки п Гиса. Нормальное положение оси. Обратите внимание, что отведение aVR может быть отрицательным или положительным - это зависит от того, насколько апикально расположен электрод. В этом примере электрод фиксирован на 1 см выше верхушки ПЖ, что проявляется в небольшом положительном отклонении в II и aVF.</td></tr>
</tbody></table>
<table align="center" cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="margin-left: auto; margin-right: auto; text-align: center;"><tbody>
<tr><td><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiDP2qQD6AGe4fW0ziEgHXMf_1lEYkxn4nuIGQg4Cz5nmJ1yCmGjPZV-cn-agbPvE7Uzi-hlQXv-d6nVaWerU1K1OCrWpr7K1BZdBHfxxnt-txITAvexdvciThrix7vKXzRrb5LzSO_Ik1S/s1600/%D0%91%D0%B5%D0%B7-%D0%B8%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%B8-2.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: auto; margin-right: auto;"><img border="0" height="320" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiDP2qQD6AGe4fW0ziEgHXMf_1lEYkxn4nuIGQg4Cz5nmJ1yCmGjPZV-cn-agbPvE7Uzi-hlQXv-d6nVaWerU1K1OCrWpr7K1BZdBHfxxnt-txITAvexdvciThrix7vKXzRrb5LzSO_Ik1S/s1600/%D0%91%D0%B5%D0%B7-%D0%B8%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%B8-2.jpg" width="640" /></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="font-size: 13px;">Двухкамерная стимуляция в режиме DDD. Стимуляция выносящего отдела правого желудочка. Положительная конкордантность в грудных отведениях. Нормальное положение оси сердца (~ -15 гр.)</td></tr>
</tbody></table>
<b><br /></b>
<br />
<h2>
<b><span style="font-size: large;">Левожелудочковая стимуляция.</span></b></h2>
<br />
Для проведения электрода в левый желудочек используются три вены - передняя межжелудочковая, задне-боковая и средняя вена сердца.<br />
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjTLT4IGke1LpKh8Zb5By-x6mH8Rsemlj99T5ppnY7jZy5uGV_E7SOCpZvGNViUs8EHSnF0ouWbvd4XED6xu3Oo0PV_VlHGCeV-nvp1xlR8MTxd3VkVNRfytjhiUsYdn1gNKZPP22SQhh0s/s1600/%D0%91%D0%B5%D0%B7%D0%B8%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%B8-1.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="380" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjTLT4IGke1LpKh8Zb5By-x6mH8Rsemlj99T5ppnY7jZy5uGV_E7SOCpZvGNViUs8EHSnF0ouWbvd4XED6xu3Oo0PV_VlHGCeV-nvp1xlR8MTxd3VkVNRfytjhiUsYdn1gNKZPP22SQhh0s/s1600/%D0%91%D0%B5%D0%B7%D0%B8%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%B8-1.jpg" width="640" /></a></div>
<br />
<br />
<br />
<h4>
<ul>
<li><b>Стимуляция через переднюю межжелудочковую вену (ПМЖВ)</b>.</li>
</ul>
</h4>
<br />
Вектор стимуляции направлен спереди вниз (то есть от передних отведений к нижним).<br />
Типичными изменения являются: положительное отклонение в II, III, aVF. Положительное отклонение в V1 с блокадой ПНПГ.<br />
Если используется один из боковых притоков этой вены, то отведение I становится отрицательным, а отведение III становится больше, чем II.<br />
<br />
Чтобы различить, установлен ли электрод более апикально или более базально, используются апикальные отведения V4-V6 и базальное отведение aVR. При апикальном расположении отведения V4-V6 становятся отрицательными, при базальном - aVR.<br />
<table align="center" cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="margin-left: auto; margin-right: auto; text-align: center;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEg4uLAqcbXyt4X3-pcXwrLW5Kw6eILChvxaI6XNzbjKz0xBdj3aJYsRfQTl6Snmv1Fpsh_nHDxNlDcW9T4bWMMn8q0i8nSW1_mpPFWNmnmAMOkA3_9QEVWSR4SSAQRzGA-6au3FK4pMpWZ4/s1600/%D0%91%D0%B5%D0%B7%D0%B8%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%B8-1.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: auto; margin-right: auto;"><img border="0" height="350" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEg4uLAqcbXyt4X3-pcXwrLW5Kw6eILChvxaI6XNzbjKz0xBdj3aJYsRfQTl6Snmv1Fpsh_nHDxNlDcW9T4bWMMn8q0i8nSW1_mpPFWNmnmAMOkA3_9QEVWSR4SSAQRzGA-6au3FK4pMpWZ4/s1600/%D0%91%D0%B5%D0%B7%D0%B8%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%B8-1.jpg" width="640" /></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;">Бивентрикулярная стимуляция. Электрод левого желудочка в передней вене. Признаки стимуляции обоих желудочков. В отведении V1 небольшой начальный зубец R+паттерн блокады ЛНПГ, что говорит о более ранней активации ЛЖ, что и проявляется этим положительным зубцом. Доказательством стимуляции через ПМЖВ являются высокие зубцы R в II,III,aVF. В этом примере отведения I и aVL имеют положительные отклонения, что указывает на <b>слишком базальную локализацию в ПМЖВ</b>, даже больше в септальной позиции.</td></tr>
</tbody></table>
<span style="font-family: Minion-Regular; font-size: 9pt;"><b><br /></b></span>
<span style="font-family: Minion-Regular; font-size: 9pt;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjGcb3d71CcLoIfvpdXgBeAl60klCeo0pdrf-VYgm9sNe5E6YaZdPwVWWEkpeth_OD7BnGL_D2h25dlKBvQrxeXH6P6E45V7PUNmzgmI7quaw4D3lM77dpDtGjAh0jBtxIL51sGASjNroCg/s1600/3.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em; text-align: center;"><img border="0" height="340" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjGcb3d71CcLoIfvpdXgBeAl60klCeo0pdrf-VYgm9sNe5E6YaZdPwVWWEkpeth_OD7BnGL_D2h25dlKBvQrxeXH6P6E45V7PUNmzgmI7quaw4D3lM77dpDtGjAh0jBtxIL51sGASjNroCg/s1600/3.jpg" width="640" /></a></span><br />
<span style="font-family: Minion-Regular; font-size: 9pt;"><b><br /></b></span>
<br />
<h4>
<ul>
<li><b>Стимуляция через задне-боковую вену.</b></li>
</ul>
</h4>
<br />
Вектор стимуляции направлен от задних и нижних отведений (II, III, aVF отрицательные), а также от боковых отведений (I отрицательные).<br />
<div style="orphans: auto; widows: auto;">
Будут ли комплексы отрицательными в других боковых отведениях aVL, V5 и V6, зависит от локализации источника активации - более базальные отделы - отрицательные в aVL, более апикальные отделы - отрицательные в V5-V6.</div>
<div style="orphans: auto; widows: auto;">
<br /></div>
<div style="orphans: auto; widows: auto;">
<b><br /></b>
<br />
<h4>
<ul>
<li><b><b>Стимуляция через среднюю вену сердца</b>.</b></li>
</ul>
</h4>
<br />
Вектор стимуляции направлен от нижне-задней стенки сердца. Это приводит к резко отрицательным комплексам в отведениях II, III, aVF. Если для стимуляции используются боковые притоки, это приводит к появлению отрицательного комплекса в I отведении.</div>
<div style="orphans: auto; widows: auto;">
<br /></div>
</div>
</div>
<div>
<table align="center" cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="margin-left: auto; margin-right: auto; text-align: center;"><tbody>
<tr><td><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEh71bvlb_KflsoFmRQsaDQ85_2XpnPcvyMVtLtTldagcFOhZ4gdOSHY-QoAE-K1NqcxhmEo6GB8MAZJqgwzDcXt1XRScHwDdYY9PaZO3l5Ecpqcu4Gz_Of0gmyyrSsyWXDGcbLuAB31zynG/s1600/AllECG-Tracing156.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: auto; margin-right: auto;"><img border="0" height="354" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEh71bvlb_KflsoFmRQsaDQ85_2XpnPcvyMVtLtTldagcFOhZ4gdOSHY-QoAE-K1NqcxhmEo6GB8MAZJqgwzDcXt1XRScHwDdYY9PaZO3l5Ecpqcu4Gz_Of0gmyyrSsyWXDGcbLuAB31zynG/s1600/AllECG-Tracing156.jpg" width="640" /></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="font-size: 13px;">Трехкамерная стимуляция. Стимуляция базальных отделов ЛЖ. Положительная конкордантность в грудных отведениях. Резкое отклонение оси сердца вправо (~ +150 гр.)</td></tr>
</tbody></table>
<table align="center" cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="margin-left: auto; margin-right: auto; text-align: center;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgTUcYY6M-lu_inn34scNuluHbEgT_3LsRmh4zcf7JTgiU-ArqJL87o_FAobBXHb9qJoU3lkgyH5KJHI6QB5PPFdOwbSRqE84rx9ypyK2wlxuHErpvIIB7Nlwy5sjOXQ9Q7Hx3oEwzPwItS/s1600/%D0%91%D0%B5%D0%B7%D0%B8%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%B8-1.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: auto; margin-right: auto;"><img border="0" height="352" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgTUcYY6M-lu_inn34scNuluHbEgT_3LsRmh4zcf7JTgiU-ArqJL87o_FAobBXHb9qJoU3lkgyH5KJHI6QB5PPFdOwbSRqE84rx9ypyK2wlxuHErpvIIB7Nlwy5sjOXQ9Q7Hx3oEwzPwItS/s1600/%D0%91%D0%B5%D0%B7%D0%B8%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%B8-1.jpg" width="640" /></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;">Трехкамерная стимуляция. Стимуляция базальных отделов левого желудочка. Положительная конкордантность в грудных отведениях. Резкое отклонение оси сердца вправо (> +120 гр.)</td></tr>
</tbody></table>
<table align="center" cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="margin-left: auto; margin-right: auto; text-align: center;"><tbody>
<tr><td><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhHwUyTFUinpSXUiuYhglr51g14sNtBkujyPjRmOZyizp9u_c-yzt1ezOgt3IifNgCGfPugoEe8felmuK76hrvVWJiTNB0QknLwSL2NZxyd826JXNK4MYa1M5PfqVkV9d7oMhVt21De4iNP/s1600/4.JPG" imageanchor="1" style="margin-left: auto; margin-right: auto;"><img border="0" height="360" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhHwUyTFUinpSXUiuYhglr51g14sNtBkujyPjRmOZyizp9u_c-yzt1ezOgt3IifNgCGfPugoEe8felmuK76hrvVWJiTNB0QknLwSL2NZxyd826JXNK4MYa1M5PfqVkV9d7oMhVt21De4iNP/s1600/4.JPG" width="640" /></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="font-size: 13px;">Стимуляция базальных отделов левого желудочка. Типичная блокада ПНПГ. Отклонение оси сердца вправо.</td></tr>
</tbody></table>
<b><br /></b>
<b><br /></b>
<br />
<h2>
<b><span style="font-size: large;">Бивентрикулярная стимуляция.</span></b></h2>
<br />
Хотя положение оси сердца у пациентов в популяции варьирует, для каждого отдельного индивида, ось сердца при бивентрикулярной стимуляции всегда находится выше и между осями стимуляции правого и левого желудочков.<br />
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhgCHiDK2fG3bybHGs2oRYmIteoICK0chCZp1RHwI1eXEQKqUPxiyP6UMUY3elucX3yPodrcu78IgCtwZ5I2gyxcOTiXuwIlPz-kluxl-XTfneMFQnj92ccHSpNiG1RoCY5uXkqRWhWoZ3O/s1600/1.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em; text-align: center;"><img border="0" height="324" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhgCHiDK2fG3bybHGs2oRYmIteoICK0chCZp1RHwI1eXEQKqUPxiyP6UMUY3elucX3yPodrcu78IgCtwZ5I2gyxcOTiXuwIlPz-kluxl-XTfneMFQnj92ccHSpNiG1RoCY5uXkqRWhWoZ3O/s1600/1.jpg" width="640" /></a><br />
<br />
<br />
<table align="center" cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="margin-left: auto; margin-right: auto; text-align: center;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgHqrP2lbfIQNbxDE_1VTLDNPf-0N9h1EivTS8-nVmKsvpDA2YAe2l5ZDI7jleG0F-UVWZi4zyVfzGkE1fmWO7HMaT_KDhDc_K6Ytn1IwOOjBXEn-k-Cn3zv5UVjrs37Fd2UgYuWcsKKefE/s1600/%D0%A1%D0%BD%D0%B8%D0%BC%D0%BE%D0%BA.PNG" imageanchor="1" style="margin-left: auto; margin-right: auto;"><img border="0" height="320" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgHqrP2lbfIQNbxDE_1VTLDNPf-0N9h1EivTS8-nVmKsvpDA2YAe2l5ZDI7jleG0F-UVWZi4zyVfzGkE1fmWO7HMaT_KDhDc_K6Ytn1IwOOjBXEn-k-Cn3zv5UVjrs37Fd2UgYuWcsKKefE/s1600/%D0%A1%D0%BD%D0%B8%D0%BC%D0%BE%D0%BA.PNG" width="640" /></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;">Отведения I и III. </td></tr>
</tbody></table>
<ul>
<li><b style="text-align: center;">Отрицательные значения QRS в отведениях I и III говорят о бивентрикулярной стимуляции.</b></li>
</ul>
<br />
Переход от <b>бивентрикулярной стимуляции к правожелудочковой</b> отражается в увеличении <b>позитивности QRS в отведении I</b>. Хотя оси могут начинаться и заканчиваться в разных местах, всегда происходит сдвиг оси влево.<br />
Тоже самое происходит с <b>отведением III</b> при переходе <b>бивентрикулярной стимуляции в левожелудочковую</b>.<br />
<table align="center" cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="margin-left: auto; margin-right: auto; text-align: center;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgkIOewPKemVCzhyphenhyphen5_rvcFMpnC46nqaQOBFQyIVLbivqJ21qS0ZuBmjA3NOc1yQfA2sNToyOJVFr0an6q4bBIQ5DWP-i1ayOCPks6RJ91P1UJixc5lpIgI2VS_lqjI9AFaEMdku1IM432d6/s1600/%D0%91%D0%B5%D0%B7%D0%B8%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%B8-1.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: auto; margin-right: auto;"><img border="0" height="354" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgkIOewPKemVCzhyphenhyphen5_rvcFMpnC46nqaQOBFQyIVLbivqJ21qS0ZuBmjA3NOc1yQfA2sNToyOJVFr0an6q4bBIQ5DWP-i1ayOCPks6RJ91P1UJixc5lpIgI2VS_lqjI9AFaEMdku1IM432d6/s1600/%D0%91%D0%B5%D0%B7%D0%B8%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%B8-1.jpg" width="640" /></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;">Бивентрикулярная стимуляция. Неопределенное положение оси сердца.</td></tr>
</tbody></table>
<ul>
<li><b>Изменения оси сердца во фронтальной плоскости могут указывать на потерю захвата электродом одного из желудочков</b>. </li>
</ul>
То есть, если внезапно QRS в отведении I или III стал положительным - <b>думай о потере захвата одного из желудочков!</b><br />
<b><br /></b>
<b><i>Изменения полярности стимулов ЭКС является патологическими, если присутствуют более, чем в одном отведении.</i></b><br />
<br />
Исходно желудочки имеют разный порог стимуляции, поэтому электролитные нарушения, ишемия миокарда могут вызывать преходящие потери захвата одного из желудочков (обычно это происходит с левым желудочком, имеющим больший порог стимуляции) и не затрагивать другой.<br />
<br />
<table align="center" cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="margin-left: auto; margin-right: auto; text-align: center;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEi9OUpLxd011aNzmL5xN-LbQquZaTySiQqFH0n9mAx40L5IiPeqnijJKgfCi-JzXLbbfvYhFqWQPW_QBigpTXpMHKcWOhILnhU9kH1Q9O0jWPC4Fx1bcx2FFOIHqjgstaeldDe_Sc6OBxZS/s1600/%D0%A1%D0%BD%D0%B8%D0%BC%D0%BE%D0%BA.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: auto; margin-right: auto;"><img border="0" height="396" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEi9OUpLxd011aNzmL5xN-LbQquZaTySiQqFH0n9mAx40L5IiPeqnijJKgfCi-JzXLbbfvYhFqWQPW_QBigpTXpMHKcWOhILnhU9kH1Q9O0jWPC4Fx1bcx2FFOIHqjgstaeldDe_Sc6OBxZS/s1600/%D0%A1%D0%BD%D0%B8%D0%BC%D0%BE%D0%BA.jpg" width="640" /></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;">Преходящее появление в отведении I положительного QRS. Переход от бивентрикулярной стимуляции к правожелудочковой. Нужно думать о потере захвата левого желудочка! В конце записи захват ЛЖ восстановился.</td></tr>
</tbody></table>
<b><br /></b>
<br />
Продолжение заметки по бивентрикулярной стимуляцию следует...<br />
http://areatu.blogspot.ru/2015/01/blog-post_19.html</div>
</div>
Anonymoushttp://www.blogger.com/profile/07697693442808816087noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-6499053648609019640.post-62950246725244884362014-06-21T20:07:00.002+04:002014-06-21T20:08:18.082+04:00Не пропустите ИНФАРКТ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА!<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">Изолированный инфаркт миокарда правого желудочка встречается крайне редко. Инфаркт правого желудочка обычно отмечается в ассоциации с нижним инфарктом. Встречаемость инфаркта правого желудочка в таких случаях составляет от 10-50%.</span><br />
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">Истинная частота инфаркта правого желудочка в настоящее время неизвестна. Несмотря на хорошо известную клиническую картину, правые грудные отведения регистрируются не у всех пациентов, нуждающихся в них. Кроме того, дисфункция правого желудочка и его оглушение часто носят преходящий характер, так что оценка истинной заболеваемости становится еще сложнее.</span><br />
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">Согласно <a href="http://areatu.blogspot.ru/2014/04/ahaacc.html">рекомендациям AHA/ACC по стандартизации и интерпретации ЭКГ 2009 года</a>, </span><b><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">грудные отведения V3R и V4R должны быть зарегистрированы у всех пациентов, имеющих ЭКГ признаки острой ишемии/инфаркта нижней стенки.<span class="apple-converted-space"> </span></span></b><br />
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><br /></span>
<b><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">У половины пациентов элевация сегмента ST в V1 и правых грудных отведениях исчезает менее, чем за 10 часов после ее появления.</span></b><br />
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><br /></span>
<div class="O" style="tab-interval: .5in; tab-stops: .7916in 1.5833in 2.375in 3.1666in 3.9583in 4.75in 5.5416in;" v:shape="_x0000_s1026">
<div style="mso-char-wrap: 1; mso-kinsoku-overflow: 1; mso-line-spacing: "100 50 0";">
</div>
</div>
<table align="center" cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="margin-left: auto; margin-right: auto;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhaz4URPPkTWcR46bDFOV-CSfd9IPYQ_epZ-FWUu9Lv0nWx8uSax-wTVobC_Xa2gzquty67eAX7d9xjVAFpDgYDJ2LBFo0vG59TVTh4qpKXRqbfOcIr4TXA1EsOEa959MrEcpk0zAgjpsfa/s1600/%D0%A0%D0%B8%D1%81%D1%83%D0%BD%D0%BE%D0%BA2.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: auto; margin-right: auto;"><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhaz4URPPkTWcR46bDFOV-CSfd9IPYQ_epZ-FWUu9Lv0nWx8uSax-wTVobC_Xa2gzquty67eAX7d9xjVAFpDgYDJ2LBFo0vG59TVTh4qpKXRqbfOcIr4TXA1EsOEa959MrEcpk0zAgjpsfa/s1600/%D0%A0%D0%B8%D1%81%D1%83%D0%BD%D0%BE%D0%BA2.jpg" height="298" width="400" /></span></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;"><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><span style="font-size: x-small;"><span lang="EN-US" style="text-align: start;">ЭКГ пациента с нижним инфарктом и инфарктом правого желудочка. Отмечается элевация сегмента ST в отведениях </span><span lang="EN-US" style="text-align: start;">II, III,и aVF, признаками поражения правого желудочка являются зубцы Q и элевация сегмента ST в правых грудных отведениях </span><span lang="EN-US" style="text-align: start;">(с V3R</span><span lang="EN-US" style="text-align: start;"> до V6R</span></span><span lang="EN-US" style="text-align: start;"><span style="font-size: x-small;">)</span><span style="font-size: small;">. </span></span></span></td></tr>
</tbody></table>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">Классическими ЭКГ признаками вовлечения правого желудочка при нижнем инфаркте являются:</span><br />
<div>
<ul>
<li><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">признаки нижнего инфаркта миокарда</span></li>
<li><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">элевация сегмента ST в отведении III > II</span></li>
<li><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">элевация сегмента ST в отведении V1 более 1 мм</span></li>
<li><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">элевация сегмента ST в отведении V4R более 1 мм</span></li>
</ul>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">Несмотря на это, только некоторые из них являются достаточно чувствительными для диагностики ИМ ПЖ (<a href="http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199404283301707">см. таблицу</a>). </span></div>
<div>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><br /></span>
<table align="center" cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="margin-left: auto; margin-right: auto; text-align: center;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiV1ZKRZXFWBZCQ_z8VyROxJKfstMRSN2fe-YS0tNe3LWmGM0ijZNGYf4mLtogpPLVoZVhOT_P6o3ClNe4Xs2Kt9hnMqebFLLktywmcFa4IFUUgKAjGvqa2VHD88ETij67q19_4X3GQgfW2/s1600/%D0%A0%D0%B8%D1%81%D1%83%D0%BD%D0%BE%D0%BA1.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: auto; margin-right: auto;"><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiV1ZKRZXFWBZCQ_z8VyROxJKfstMRSN2fe-YS0tNe3LWmGM0ijZNGYf4mLtogpPLVoZVhOT_P6o3ClNe4Xs2Kt9hnMqebFLLktywmcFa4IFUUgKAjGvqa2VHD88ETij67q19_4X3GQgfW2/s1600/%D0%A0%D0%B8%D1%81%D1%83%D0%BD%D0%BE%D0%BA1.jpg" height="576" width="640" /></span></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;"><span style="background-color: white; color: #333333; line-height: 12.5201997756958px; text-align: start;"><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif; font-size: x-small;">Электрокардиографические находки у пациента с инфарктом правого желудочка.</span></span></td></tr>
</tbody></table>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">Наиболее точными критериями поражения ПЖ оказались:</span><br />
<b><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">Элевация ST в V4R более 1 мм (SN 88-100%, SP 68-100%)</span></b><br />
<b><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">Элевация ST в V4R-V6R более 1 мм (SN 90%, SP 91%)</span></b><br />
<b><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">Отношение депрессии ST V2 и элевации ST aVF менее 50% (SN 79%, SP 91%)</span></b><br />
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">В <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3706157">статье 1986 года</a> оценивалось соотношение депрессии сегмента ST в V2 и элевации ST в нижних отведениях. В исследовании приняло участие 68 пациентов с подозрением на нижний ИМ. У 27 из 34 пациентов инфаркт миокарда был результатом окклюзии правой коронарной артерии, проксимальнее ПЖ-ветви; величина депрессии сегмента ST в V2 была равна или менее 50% от величины подъема сегмента ST в отведении аVF. И только у 3 из 34 пациентов, у которых инфаркт был вызван окклюзией ПКА дистальнее ПЖ-ветви или левой огибающей артерии это соотношение было более 50%. У пациентов с нижним ИМ, наличие <b><i>отношения депрессии ST в V2 к элевации ST в аVF 50% и менее, является полезным признаком (SN 79%, SP 91%, PPV 90% и NPV 82%) сопутствующего поражения правого желудочка.</i></b></span><br />
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">В <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7930982">статье 1994 года</a>, описано небольшое исследование (из 51 пациента с нижним ИМ, у 25 имелся подъем ST в правых грудных отведениях более 1 мм. У 5 из них имелась одновременная элевация ST в V1 более 1 мм и депрессия ST в V2 более 1 мм), в котором показано, что <b><i>сочетание элевации ST в V1 и депрессия ST в V2, являются важным и специфичным признаком ИМ правого желудочка</i></b>.</span><br />
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">В <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7486209">статье 1995 года</a>, были описаны наиболее полезные параметры для определения ответственной артерии при нижнем ИМ со 100% специфичностью: </span><br />
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">окклюзия ПКА - арифметическая сумма сегментов ST: AVF + V2 > 0 с SN 86,9% (р<0,001)</span><br />
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">окклюзии ЛОГ - арифметическая сумма сегментов ST: III + V2 < 0, с SN 90% (p <0,001)</span><br />
<b><i><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">проксимальная окклюзия ПКА: аVF + V2 >= 1, с SN 96,2% (р <0,001)</span></i></b><br />
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">конкретных признаков дистальной окклюзии ПКА не выявлено. </span><br />
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">Значение арифметической суммы сегмента ST: III + V2 между 0 и 0,9 было наиболее значимым, с SN 94,7% и SP 95,7% (p <0,001).</span><br />
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14679604">Значение депрессии сегмента ST в отведении аVL в диагностике инфаркта правого желудочка.</a> У пациентов с инфарктом правого желудочка характерна: <b><i>элевация сегмента ST >= 0,1 мВ в отведении V4R с SN 91%, SP 100%, депрессия сегмента ST в отведении аVL >= 0,1 мВ с SN 100%, SP 57%</i></b>. Показано, что при нижнем инфаркте миокарда, наличие депрессии ST в отведении аVL является чувствительным, но не очень специфическим признаком поражения правого желудочка ИМ. </span><br />
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">В обзоре <a href="http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/clc.4960230721/pdf">Right Ventricular Infarction-Diagnosis and Treatment</a> 2000 года, показано, что кроме инфаркта правого желудочка, другие состояния также могут приводить к подъему сегмента ST в отведении V4R, в том числе: острая легочная эмболия, гипертрофия левого желудочка, <a href="https://www.google.ru/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&ved=0CBsQFjAA&url=http%3A%2F%2Fcontent.onlinejacc.org%2Fdata%2FJournals%2FJAC%2F23277%2F03035.pdf&ei=QKalU-3ZHIqGywPllIGQAQ&usg=AFQjCNGTM7vXOnEm5lA1VccQi1aveRQH6w&sig2=Zs3py_DgOJ2NEkY0MJDLBg&cad=rjt">острый передний инфаркт миокарда</a>, перикардит и ранее перенесенный передний инфаркт с формированием аневризмы. Есть сообщения об инфаркте правого желудочка, проявляющегося элевацией сегмента ST в отведениях V1-V5, имитирующих передних инфаркт. Наиболее частыми аритмиями при инфаркте ПЖ были блокада правой ножки пучка Гиса и полное АВ-блокада, реже фибрилляция предсердий и синусовая брадикардия.</span><br />
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjyLNAkUBFXe6axGn2DqbtXANA-V7r3WJT5nlTlx9RmqxGPR2gKUhm1H1uEHqD5usiseoqQaFf8io4NpKk7Zu3KqmvZE9QVqE-vNrzuANtMj-8q5PpRZFvqHMB0hK0bPnvNd-FmiOZiAFlp/s1600/20071_1_ECG_1.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjyLNAkUBFXe6axGn2DqbtXANA-V7r3WJT5nlTlx9RmqxGPR2gKUhm1H1uEHqD5usiseoqQaFf8io4NpKk7Zu3KqmvZE9QVqE-vNrzuANtMj-8q5PpRZFvqHMB0hK0bPnvNd-FmiOZiAFlp/s1600/20071_1_ECG_1.jpg" height="356" width="640" /></a></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgEUMylWFwxGwXwWtsqi4esoo9Li5xl7rIVUyh0fhIeRPI6B6JZMwmFImOibGVPjzjKjiVBhPCDQ_p_LIJJgiWLkTpqgyQNreNLTwzoV3EceKRGDl37UrpneZ5Fw9KZcd4zY83RMHAGwo8s/s1600/Day2.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgEUMylWFwxGwXwWtsqi4esoo9Li5xl7rIVUyh0fhIeRPI6B6JZMwmFImOibGVPjzjKjiVBhPCDQ_p_LIJJgiWLkTpqgyQNreNLTwzoV3EceKRGDl37UrpneZ5Fw9KZcd4zY83RMHAGwo8s/s1600/Day2.png" height="238" width="640" /></a></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<br /></div>
<b style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;"><u>Выводы:</u></b><br />
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">1. <b>Элевация сегмента ST в отведении V4R является самым мощным предиктором вовлечения правого желудочка у пациентов с нижним инфарктом миокарда</b>. </span><br />
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">2. Необходимо использовать более сложные критерии в диагностике ИМ ПЖ, чем просто элевация ST в каком-либо отведении:</span><br />
<br />
<ul>
<li><b><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">STD V2 / STE aVF < 50%</span></b></li>
<li><b><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><b style="font-family: 'Times New Roman';"><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">STD V2 </span></b>+ STE аVF >= 1</span></b></li>
<li><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><b>STE V1 <b><b>>= 0,1 мВ </b></b>+ STD V2 </b><b>>= 0,1 мВ</b></span></li>
<li><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><b><b>STE <b><b>V4R </b></b>>= 0,1 мВ + </b></b><b><b>STD аVL >= 0,1 мВ</b></b></span></li>
</ul>
<div>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">(STD = ST depression, STE = ST elevation)</span></div>
</div>
Anonymoushttp://www.blogger.com/profile/07697693442808816087noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-6499053648609019640.post-89168659279946351982014-06-17T13:16:00.004+04:002014-06-17T23:31:28.642+04:00Синдром Бругада и неполная блокада правой ножки пучка Гиса<div>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">Наиболее сложными в диагностике синдрома Бругада являются 2 и 3 тип, которые напоминают неполную блокаду правой ножки пучка Гиса.</span><br />
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhRaf3ND_wemzjX6WeUXLipRq91M212Yj9TIuavJSksM2_aa4Sl8XkUqPhCfj5pI_dMyRrzBne6BZKaZKBAzQhjwyITmBjPX4OWVkUJl_amTacgCIQ78L_HR7zJ5SbGs8EQD_xWX8rmDpAo/s1600/brugada.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em; text-align: center;"><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhRaf3ND_wemzjX6WeUXLipRq91M212Yj9TIuavJSksM2_aa4Sl8XkUqPhCfj5pI_dMyRrzBne6BZKaZKBAzQhjwyITmBjPX4OWVkUJl_amTacgCIQ78L_HR7zJ5SbGs8EQD_xWX8rmDpAo/s1600/brugada.jpg" height="400" width="387" /></span></a></div>
</div>
<div>
<b><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><br /></span></b>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><b>Неполная блокада правой ножки пучка Гиса встречается у 3% населения и является нормальным вариантом ЭКГ</b>.</span></div>
<div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: left;">
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><br /></span></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: left;">
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">В исследовании, проведенном с 2004 по 2008 годы приняло участие 38 пациентом, имеющих на ЭКГ паттерны синдрома Бругады 2 и/или 3 типа. Средний возраст составил 40 ± 13 лет. Патологические изменения на ЭКГ выявлены у 42% обследуемых, необъяснимые обмороки у 42%, а также аритмии или сердцебиение 13%.</span></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: left;">
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">Так как конечная деполяризация правого желудочка происходит в выносящем тракте в основании сердца, вольтажные изменения направлены к отведениям V1 и V2 и проявляются изменениями зубца r'. </span></div>
</div>
<div>
<div>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">Всем пациентам была проведена проба с внутривенным введением аймалина (1 мг/кг веса, 10 мг/мин). Пробы интерпретировалась опытным кардиологом и при появлении на ЭКГ паттерна Бругада 1 типа, проба определялась как положительная.</span><br />
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">Измерялись два угла: α, угол между вертикальной линией и склоном вниз зубца г', и β, угол между восходящем коленом зубца S и склоном вниз зубца R'.</span><br />
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">Выявлено, что в группе неполной блокады правой ножки пучка Гиса с отрицательтным лекарственным тестом, выявлялись более низкие значения углов α 31°± 19° и β 36° ± 20° (в сравнении в группой с положительным лекарственным тестом α 51° ± 19°<span class="Apple-tab-span" style="white-space: pre;"> </span>(р<0.05) и β 62° ± 20° р<0.05).</span><br />
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiLw9k-nt0PFgD8P5D_3r-Eer0jwFco77lBUfD34IN_dAR04y8mSghg_Qg8-_OI0s7Ry6AYbeArhleBUmkR0-3NlVsgg-ai2j7Q8djvECSL2agK5v3CySYmCOhPgVcyAKdau2t_IGmsPUIc/s1600/%D0%91%D0%B5%D0%B7+%D0%B8%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%B8.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiLw9k-nt0PFgD8P5D_3r-Eer0jwFco77lBUfD34IN_dAR04y8mSghg_Qg8-_OI0s7Ry6AYbeArhleBUmkR0-3NlVsgg-ai2j7Q8djvECSL2agK5v3CySYmCOhPgVcyAKdau2t_IGmsPUIc/s1600/%D0%91%D0%B5%D0%B7+%D0%B8%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%B8.jpg" height="640" width="494" /></span></a></div>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><br /></span></div>
<div>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">Ранее проводилось несколько исследований, пытающихся дифференцировать синдром Бругада и блокаду ПНПГ. В одном из исследований, вычислялась разница продолжительности интервала от начала комплекса QRS до пика зубца r' в V2 и длительности интервала от начала комплекса QRS в V2 до смещения начала QRS в отведении V5. При разнице ≥ 0 отрицательная прогностическая вероятность 1 типа синдрома Бругада составляла 76%. </span><br />
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">В другом исследовании, измерялась высота точки J в отведениях V1 и V2 размещенных во втором межреберье. Амплитуда точки J ≥ 0,16 мВ была специфична для синдрома Бругада, но чувситвительность была низкой. </span></div>
<div>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">Также признаком простым и надежным признаком блокады правой ножки пучка Гиса является наличие широких зубцов S в отведениях I и V5-V6 (в отличие от блокады, при синдроме Бругада такие зубцы выявляются не всегда и не четкими и не выраженнными).</span><br />
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEitYCJ_G22-_hYdOa6_bUlc2ZKehqvojI2OgfH9ChgzFC_9_5aG33TTt6q9-bimxtxvwqBIVb2NoVgeGK87unXEi-PrSKyNKVbn0xCZZZUrXDaWwz6hpDYW4z_onDY3sK3u7_r_1lL1pRoj/s1600/Broad-S-wave-RBBB-ann-590x209.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEitYCJ_G22-_hYdOa6_bUlc2ZKehqvojI2OgfH9ChgzFC_9_5aG33TTt6q9-bimxtxvwqBIVb2NoVgeGK87unXEi-PrSKyNKVbn0xCZZZUrXDaWwz6hpDYW4z_onDY3sK3u7_r_1lL1pRoj/s1600/Broad-S-wave-RBBB-ann-590x209.jpg" height="113" width="320" /></span></a></div>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><br /><br /><span style="font-size: x-small;">New Electrocardiographic Criteria for Discriminating Between Brugada Types 2 and 3 Patterns and Incomplete Right Bundle Branch Block. J Am Coll Cardiol. 2011</span></span></div>
</div>
Anonymoushttp://www.blogger.com/profile/07697693442808816087noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-6499053648609019640.post-54209931490737525382014-06-05T17:47:00.000+04:002015-01-08T23:16:49.860+03:00Долгосрочные исходы пациентов, имеющих блокаду передней ветви левой ножки пучка Гиса.<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif; font-size: x-small;"><b>Долгосрочные исходы у пациентов, имеющих блокаду передней ветви левой ножки пучка Гиса (LAFB) в отсутствии явной сердечно-сосудистой патологии.</b></span><br />
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">Считается, что блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса является доброкачественной находкой на ЭКГ, но ее долгосрочные исходы были недостаточно изучены. Блокады проведения может произойти из-за фиброза проводящей системы и ассоциируется с миокардиальным фиброзом даже при отсутствии другой кардиальной патологии.</span><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><br /></span><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><br /></span><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">В проспективном когортном исследовании 1989 года приняло участие 1664 участника в возрасте 65 лет и старше.<br /> </span><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><br /></span><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">У 39 человек исходно имелась блокада передней ветви ЛНПГ. При последующем наблюдении у 380 участников развилась фибрилляция предсердий, у 328 - застойная сердечная недостаточность и 954 умерли.<br /> </span><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><br /></span><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">У 16 человек, имевших LAFB развилась фибрилляция предсердий (41%), у 17 - ХСН (44%), 33 - умерли (85%). В течение 10 лет наблюдений ни у одного учатника не развилась полная блокада ЛНПГ, у 4 возникла блокада ПНПГ, у 2 установлен ЭКС.<br /> </span><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><br /></span><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">Участники с LAFB имели повышенный риск развития ФП, ХСН и смерти. После поправки на возраст, расу, пол, индекс массы тела, систолическое артериальное давление, курение, употребление алкоголя, доход, блокада передней ветви ЛНПГ в значительной степени оставалась фактором риска этих осложнений.</span><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><br /></span><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><br /></span><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">Важными ограничениями этого исследования было небольшое количество пациентов с LAFB, а также пациенты старшей возрастной группы. Хотя в исследовании были рассмотрены все возможные сердечно-сосудистые заболевания и осложнения, остается возможность, что LAFB может быть маркером других неопределенных состояний, связанных, например, с гипертонией или ишемической болезнью сердца.</span><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><br /></span><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">Учитывая предыдущие гистопатологические исследования, имеются результаты показывающие связь блокады передней ветви ЛНПГ со склонностью индивида к фиброзу миокарда левых отделов сердца.</span><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><br /></span><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><br /></span><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">В старшей возрастной группе в отсутствии клинически значимых сердечно-сосудистых заболеваний, блокада передней ветви ЛНПГ связана с повышенным риском развития фибрилляции предсердий, сердечной недостаточности и смерти. Так как ни у одного исследуемого блокада передней ветви ЛНПГ не перешла в полную блокаду ЛНПГ, следует вывод, что прогрессирование нарушений проводимости не стало причиной этих исходов.</span><br />
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">____________________________________________________________________</span><br />
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><br /></span><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">Таким образом, блокада передней ветви ЛНПГ может быть простым и доступным маркером фиброза миокарда левых отделов сердца, субстратом для фибрилляции предсердий (ФП) и застойной сердечной недостаточности (ХСН). </span><br />
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><br /></span>
<br />
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEi5fq65EUxamJZXGMWjQ93tdr_B7ahqVtq2M12I87a9kiarfY5MVX1-V7IbJAo3BSgrqd4RUlzvbYmOpZPFbxyaAr-IKIF9L-J8zYdqLqSu6pG6g8_EqUC-gkHBupKtSHkQ3D2ms620I7lE/s1600/%D0%91%D0%B5%D0%B7+%D0%B8%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%B8.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEi5fq65EUxamJZXGMWjQ93tdr_B7ahqVtq2M12I87a9kiarfY5MVX1-V7IbJAo3BSgrqd4RUlzvbYmOpZPFbxyaAr-IKIF9L-J8zYdqLqSu6pG6g8_EqUC-gkHBupKtSHkQ3D2ms620I7lE/s1600/%D0%91%D0%B5%D0%B7+%D0%B8%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%B8.jpg" height="344" width="640" /></a></div>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><br /></span>Anonymoushttp://www.blogger.com/profile/07697693442808816087noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-6499053648609019640.post-11210112819701684952014-05-02T22:03:00.001+04:002014-05-02T22:12:45.767+04:00Передозировка трициклических антидепрессантов<div class="separator" style="clear: both; text-align: left;">
<span style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;">Типичными представителями трициклических антидепрессантов (ТЦА) являются: </span><b style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;">амитриптилин, </b><span style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;">кломипрамин,</span><b style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;"> имипрамин (мелипрамин, тофранил),</b><span style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;"> тримипрамин (герфонал), доксепин, дотиепин (досулепин), дезипрамин, нортриптилин, протриптилин. </span></div>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">Атипичные ТЦА: транквилизатор<span style="background-color: white; color: #252525; font-size: 14px; line-height: 21px;"> </span>альпразолам<span style="background-color: white; color: #252525; font-size: 14px; line-height: 21px;"> (</span>ксанакс), антипаркинсонический препарат <b>амантадин (мидантан),</b> противосудорожный препарат <b>карбамазепин (финлепсин), </b>антидепрессивные нейролептики трициклического строения <b>тиоридазин (сонапакс), левомепромазин (тизерцин), </b>алимемазин (терален), <b>хлорпротиксен, </b>флупентиксол (флюанксол); <b>клозапин (азалептин, лепонекс); </b>тианептин (коаксил).</span><br />
<div>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><br />ТЦА являются слабыми основаниями (обычно с рКа ~ 8,5), и неселктивными ингибиторами обратного захвата серотонина и норадреналина, а также блокируют рецепторы ГАМК-А. </span></div>
<div>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><br /></span></div>
<div>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">Кардиотоксические эффекты, прежде всего, связаны с блокадой инактивированных быстрых натриевых каналов, напоминающей действие антиаритмических препаратов Ia класса (блокада выражена сильнее при большей частоте сердечных сокращений), а также прямым кардиодепрессивным действием и обратимой блокадой калиевых и кальциевых каналов (про последние известно только in vitro). </span></div>
<div>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">Другие токсические эффекты являются результатом блокады мускариновых (M1), гистаминергических (Н1), и периферических альфа-1 адренорецепторов.</span></div>
<div>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><br /></span></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjmn8AReGHhlIVV141nlGAWgvRaPeFlL0EiVyCTx6mJxSYO3QDtG2DU5y_4V3pd7HHtIA24PDPB90u-X-3jD3W5zelFH5iKajW3qvWghFb5F6e4iisI0fZMn-DoQyWA3HXt0b9pdLxD7Fdm/s1600/%25D0%25A1%25D0%25BD%25D0%25B8%25D0%25BC%25D0%25BE%25D0%25BA.JPG" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjmn8AReGHhlIVV141nlGAWgvRaPeFlL0EiVyCTx6mJxSYO3QDtG2DU5y_4V3pd7HHtIA24PDPB90u-X-3jD3W5zelFH5iKajW3qvWghFb5F6e4iisI0fZMn-DoQyWA3HXt0b9pdLxD7Fdm/s1600/%25D0%25A1%25D0%25BD%25D0%25B8%25D0%25BC%25D0%25BE%25D0%25BA.JPG" height="215" width="640" /></a></div>
<div>
<span style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;">Доза амитриптилина > 10 мг/кг является потенциально жизнеугрожающей. Доза > 30 мг/кг вызывает тяжелую интоксикацию с алкалозом, ОСН за счет прямого действия на миокард и нарушением сознания до комы.</span></div>
<div>
<h2>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">Электрокардиографические критерии передозировки ТЦА, связанные с блокадой натриевых каналов.</span></h2>
<ul>
<li><b><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">Внутрижелудочковая задержка проведения - QRS > 100 мс в отведении II (обычно блокада задней ветви левой ножки <span style="background-color: white; line-height: 18.200000762939453px;">± неполная блокада правой ножки </span><b>пучка Гиса</b>)</span></b></li>
<li><b><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">Отклонение оси сердца вправо</span></b></li>
<li><b><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">Зубец R' > 3 мм в отведении aVR</span></b></li>
<li><b><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">Отношение R/S > 0.7 в отведении aVR</span></b></li>
</ul>
<br />
<div>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">Другие критерии:</span></div>
</div>
<div>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><b>синусовая тахикардия</b> (связана с блокадой мускариновых рецепторов), <b>удлинение интервала QT и/или QTc</b>. </span></div>
<table align="center" cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="margin-left: auto; margin-right: auto; text-align: center;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgO1LMlKclq0oj1IGamtNaQC4ScOCEU2HNSDcD6jYXcq1ibR58w12XlMz7Bst0jvwQFDDdXwrwK8W4RJMs1QD2J-RY4FU5ox1f75nC5aOjI7N9KKrN-8BTeMUkvXnUZb-sZ6LQxafesCLi4/s1600/Untitled-1.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: auto; margin-right: auto;"><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgO1LMlKclq0oj1IGamtNaQC4ScOCEU2HNSDcD6jYXcq1ibR58w12XlMz7Bst0jvwQFDDdXwrwK8W4RJMs1QD2J-RY4FU5ox1f75nC5aOjI7N9KKrN-8BTeMUkvXnUZb-sZ6LQxafesCLi4/s1600/Untitled-1.jpg" height="328" width="640" /></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;">Синусовая тахикардия. ЭОС отклонение оси сердца вправо. Удлинение интервала QT. Высокий зубец R' в aVR.</td></tr>
</tbody></table>
<table align="center" cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="margin-left: auto; margin-right: auto; text-align: center;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgfMMmLAbEbzR1TJLHQ1E5cPHHoNq4g0WGaQAFp3uqKNlo4K3SN7AgdfaNd8fpA8P49jPECRoz3cTmIs_EsPlUf-whEpFqBjdlcwCxAF3kj_0nwhvqYuscrkk6EzYkyhj47G68TvXS08tf3/s1600/Untitled-4.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: auto; margin-right: auto;"><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgfMMmLAbEbzR1TJLHQ1E5cPHHoNq4g0WGaQAFp3uqKNlo4K3SN7AgdfaNd8fpA8P49jPECRoz3cTmIs_EsPlUf-whEpFqBjdlcwCxAF3kj_0nwhvqYuscrkk6EzYkyhj47G68TvXS08tf3/s1600/Untitled-4.jpg" height="316" width="640" /></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;">Синусовая тахикардия. ЭОС отклонение оси сердца вправо. Удлинение интервала QT. Высокий зубец R' в aVR.. </td></tr>
</tbody></table>
<table align="center" cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="margin-left: auto; margin-right: auto; text-align: center;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjTV7oq23FGS7ULBaR8YjKG33lODALhCCShj3RM6jOKuVotF09irB7Tz0HOPtliJBwOXrnVHlUB8BNa6xQfw4R0sv7rnhVlM7Wxsfp-lIbAmezX6ax8JWjOATabhxIWSdda2Bl66kLwUA_k/s1600/Untitled-2.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: auto; margin-right: auto;"><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjTV7oq23FGS7ULBaR8YjKG33lODALhCCShj3RM6jOKuVotF09irB7Tz0HOPtliJBwOXrnVHlUB8BNa6xQfw4R0sv7rnhVlM7Wxsfp-lIbAmezX6ax8JWjOATabhxIWSdda2Bl66kLwUA_k/s1600/Untitled-2.jpg" height="378" width="640" /></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;">.</td></tr>
</tbody></table>
<div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhyRkdUOPult7Dni-f1ceVuRmJphhujvMlcPgZiYJFP_ehRogygudRSGYmKqG80LoMH4jIkRtGnsHXhoZGhzZlA5SB4IBa53X8Syx5HzbVVNaisKhEfUHnIiMHieT_7nTstWd6NRkuG7t3c/s1600/1175289_10201645336476444_974998995_n.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhyRkdUOPult7Dni-f1ceVuRmJphhujvMlcPgZiYJFP_ehRogygudRSGYmKqG80LoMH4jIkRtGnsHXhoZGhzZlA5SB4IBa53X8Syx5HzbVVNaisKhEfUHnIiMHieT_7nTstWd6NRkuG7t3c/s1600/1175289_10201645336476444_974998995_n.jpg" height="328" width="640" /></a></div>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><br /></span></div>
<div>
</div>
<div>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">Лечение передозировки трициклическими антидепрессантами - внутривенное введение натрия гидрокарбоната 100 ммоль (2 ммоль/кг) болюс каждые 2-3 минуты до стабилизации состояния пациента</span></div>
<div>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><br /></span></div>
Anonymoushttp://www.blogger.com/profile/07697693442808816087noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-6499053648609019640.post-55783238535669601752014-04-27T20:42:00.002+04:002014-04-27T20:42:16.563+04:00Краткий обзор рекомендаций AHA/ACC по стандартизации и интерпретации ЭКГ<div>
<br />
<div style="text-align: center;">
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif; font-size: large;">Рекомендации по стандартизации и интерпретации<br />электрокардиограммы 2009.</span></div>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><div style="text-align: center;">
Recommendations for the Standardization and </div>
</span><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><div style="text-align: center;">
Interpretation of the Electrocardiogram 2009 </div>
</span><div style="text-align: center;">
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif; font-size: x-small;">Circulation. published online February 19, 2009;</span></div>
<div style="text-align: center;">
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif; font-size: x-small;">Circulation is published by the American Heart Association, 7272 Greenville Avenue, Dallas, TX 75231</span></div>
<span style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;"><div style="text-align: center;">
________________________________________________________________________</div>
</span></div>
<div>
<h2>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif; font-size: large;">Нарушения
внутрижелудочковой проводимости.</span></h2>
<div style="margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-outline-level: 3;">
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><b>1.<span class="apple-converted-space"> </span>Комплексы QRS более широкие в
прекардиальных отведениях, чем в отведениях от конечностей. <o:p></o:p></b></span></div>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><br /><b>2. Нормальная ось QRS у взрослых рассматривается в пределах от -30° до 90°.</b></span></div>
<div>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><b><br /></b></span></div>
<div>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><b>3. Значительное отклонение оси влево от -45° до -90° ассоциируется с левым передней фасцикулярной блокадой. Значительное отклонение оси вправо от 120° до 180° ассоциируется с левой задней фасцикулярной блокадой.</b><br /><br /><b>4. При полной и неполной блокаде левой ножки пучка Гиса зубцы q в отведениях I, V5, и V6 должны отсутствовать. В отведении aVL узкий зубец q возможен при отсутствии миокардиальной патологии. </b><br /><br /><b>5. Термин "предвозбуждение типа Махайма" не рекомендуется, потому что диагноз не может быть поставлен с уверенностью на основании поверхностной ЭКГ. </b></span><div class="MsoNormal" style="margin-bottom: 13.5pt; mso-outline-level: 3;">
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><br /><b>6. Термин левый перегородочный фасцикулярный (средний) блок не рекомендуется из-за нехватки принятых универсальных критериев.</b></span></div>
<div class="MsoNormal">
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">7. <b>Периинфарктный блок</b> - термин рекомендуется, когда при
наличии патологического зубца Q вследствие инфаркта миокарда в нижних или
боковых отведениях, конечная часть комплекса QRS широкая и
направлена против зубца Q.<o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">8. <b>Периишемический блок</b> -
термин рекомендуется, когда преходящее увеличение продолжительности QRS
сопровождается смещением сегмента ST, наблюдаемом при остром повреждении.<o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<span style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;">________________________________________________________________________</span></div>
<h2>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif; font-size: large;">Изменения
сегмента ST, зубца Т, интервала QT.</span></h2>
<div class="MsoNormal" style="margin-bottom: 13.5pt;">
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><b>1. ЭКГ заключение должно включать
качественное описание сегмента ST c учетом возраста и пола пациента, включая
примечание, если депрессия ST составляет 0.1 мВ или более.</b> Также могут быть
включены одна или больше возможных причин, в зависимости от присутствия другой
патологии ЭКГ и знание любой сопутствующей клинический информация. </span></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjj2FNcCG1vJiZe7Q7o4Eg2JWc_OxRiWA7pSEOL3b7-9Kd2RaD-tkh5xes0WIDAE4qt59BA1Vp887EaM1g3JqFb9-yXEg8Gi_RM8rRB8srCLdJ48HKeA6h94fOUhnoarVRaGfEwH5Sa3T1Q/s1600/4kSnVllN2sI.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjj2FNcCG1vJiZe7Q7o4Eg2JWc_OxRiWA7pSEOL3b7-9Kd2RaD-tkh5xes0WIDAE4qt59BA1Vp887EaM1g3JqFb9-yXEg8Gi_RM8rRB8srCLdJ48HKeA6h94fOUhnoarVRaGfEwH5Sa3T1Q/s1600/4kSnVllN2sI.jpg" height="442" width="640" /></a></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-bottom: 13.5pt;">
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><br /><span style="font-size: x-small;">
У детей старше 1 месяца часто инвертируется зубец T в отведениях V1, V2, и V3.
У подростков старше 12 лет и у лиц моложе 20 лет зубец T может быть немного
инвертирован в aVF и инвертирован в отведении V2. У взрослых старше 20 лет
нормальный зубец T инвертирован в aVR; положительный или инвертированный в
отведениях aVL, III, и V1; и положительный в отведениях I, II и в грудных
отведениях V3 - V6.<br />
При оценке отклонений зубца T отрицательный зубец T в боковых грудных
отведениях V5 и V6 клинически очень важен. В этих отведениях зубец T немного
отрицателен (меньше 0.1 мВ) у 2% белых мужчин и женщин старше 60 лет и у 2%
черных мужчин и женщин старше 40 лет; отрицательный Т более 0.1 мВ встречается
у 5% черных мужчин и женщин старше 60 лет. </span><o:p></o:p></span></div>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><b>2. Для качественного описания отклонений зубца Т используются термины: остроконечный, симметричный, двухфазный, плоский, и инвертированный. </b></span><br />
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><br /></span>
<div class="MsoNormal">
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><span style="font-size: x-small;">Для количественного описания зубца Т в отведениях I, II, aVL,
и V2-V6 предложены: <b>инвертированный (отрицательный), </b>при амплитуде
зубца T от -0.1 до -0.5 мВ, <b>глубоко отрицательный, </b>при амплитуде
от -0.5 до -1.0 мВ, <b>гигантский отрицательный, </b>при амплитуде
более -1.0 мВ. Кроме того, зубец T может быть назван <b>низким</b>,
когда его амплитуда меньше 10% амплитуды зубца R в том же самом отведении
и <b>плоским</b>, когда максимум амплитуды зубца T находится между 0.1 и
-0.1 мВ в отведениях I, II, aVL (с зубцом R с амплитудой более 0.3 мВ) и V4 -
V6. </span><o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><b>3. Альтернацией зубца T обозначаются изменения амплитуды зубца T,
чередующиеся каждый второй удар. Альтернация зубца T указывает на скрытую
неустойчивость реполяризации, прогнозирующую злокачественные аритмии. </b><o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal">
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><br /><b>
4. Зубец U часто отсутствует в отведениях от конечностей и наиболее
выражен в отведениях V2 и V3, где его амплитуда доходит до 0.33 мВ или 11%
зубца T. </b></span></div>
<div class="MsoNormal">
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">Его присутствие зависит от частоты сердечного ритма; он редко
присутствует при ЧСС больше 95 уд в мин. Брадикардия увеличивает амплитуду
зубца U и он присутствует в 90% случаев при ЧСС меньше 65 уд в минуту.<o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal">
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><br /><b>
5. Инвертированный зубец U в отведениях V2-V5 является патологическим.</b><o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal">
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><br /><b>
6. Сложности в измерении интервала QT. </b><o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal">
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><span style="font-size: x-small;">Начало комплекса QRS имеет тенденцию начинаться на 20 мс ранее в
V2 и V3, чем в отведениях от конечностей. Небольшие различия до 50 мс в
интервалах QT, измеренных в разных отведениях у здоровых субъектов, признаются
нормальными (другие авторы считают нормальными различия в 65 мс).<br />
При измерении интервала QT в отдельных отведениях, должно использоваться
отведение, показывающее самый длинный QT. Обычно это V2 или V3. Если зубец
T и зубец U слились или не могут быть отделены, рекомендуется измерять
интервал QT в отведениях, в которых нет зубца U, часто это aVR и aVL.</span><o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal">
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><br /><b>
7. Коррекция интервала QT по частоте не должна предприниматься, когда
имеются большие колебания интервалов RR (как это часто бывает
при фибрилляции предсердий) или когда идентификация конца зубца T
ненадежна. </b><o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><b>8. Половые различия нормальных показателей интервала QT важны
потому, что женщины, как предполагается, являются более склонными к
злокачественным аритмиям при LQTS, чем мужчины. </b><br />
Границы нормы для оценки удлинения и укорочения интервала QT у взрослых мужчин
и женщин: <o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal">
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><b>удлиненный QTc: женщины > 460 мс, мужчины > 450 мс</b><o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal">
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><b>укороченный QTc: женщины и мужчины < 390 мс. </b><o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<span style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;">________________________________________________________________________</span></div>
<h2>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><span style="font-size: large;">Гипертрофия левого желудочка.</span><span style="font-size: small;"><o:p></o:p></span></span></h2>
<div class="MsoNormal" style="margin-bottom: 12.0pt;">
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">1.<span class="apple-converted-space"> </span><b>Обычно
используемые вольтажные критерии QRS относятся к взрослым старше 35 лет.<span class="apple-converted-space"> </span></b><span style="font-size: x-small;">(Стандарты для 16-35-летней
возрастной группы недостаточно установлены и диагноз ГЛЖ, основанный только на
вольтаже имеет низкую точность в этой возрастной группе. Диагноз ГЛЖ у хорошо
тренированных атлетов особенно проблематичен).</span><o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal">
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><b>2. Ожирение связано с ЭКГ показателями увеличенной массы левого
желудочка, но не с увеличенным вольтажом QRS</b>. <span style="font-size: x-small;">При исследовании пациентов с
гипертензией вольтажный критерий Cornell чаще находится в диапазоне
ГЛЖ у тучных пациентов, чем у не тучных, тогда как критерий Sokolow-Lyon реже
находится в диапазоне ГЛЖ у тучных пациентов.</span><o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><span style="color: #221e1f;"><b>3. При наличии ЭКГ признаков ГЛЖ с расширенными QRS, возможно
исчезновение перегородочных зубцов Q, вершина зубца R часто
становится сглаженной.</b> В этих случаях разумно<span class="apple-converted-space"> </span><b>диагностировать
ассоциированную неполную блокаду левой ножки</b>, существование которой
обычно замечается только в присутствие ГЛЖ. </span><o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">4.<span class="apple-converted-space"> </span><b>Термин
"систолическая перегрузка" не советуется</b>, предпочтительным
является термин "вторичные изменения ST-T". <span style="font-size: x-small;"><span style="color: #221e1f;">(Существуют
данные, предполагающие, что присутствие изменений ST-T ассоциируется с
большей диагностической ценностью увеличения массы левого желудочка и более
высоким</span> </span></span><span style="color: #221e1f; font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;"><span style="font-size: x-small;">риском сердечно-сосудистых осложнений и смертности, чем наличие
только вольтажных изменений QRS).</span></span></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><span style="color: #221e1f;">5.<span class="apple-converted-space"> </span><b>Типичные
вторичные изменения ST-T в отсутствии вольтажных изменений QRS не должны
использоваться в диагностике ГЛЖ</b>. </span><o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><span style="color: #221e1f;">6.<span class="apple-converted-space"> </span><b>Электрокардиографический
диагноз ГЛЖ не рекомендуется выставлять при наличии полной блокады левой ножки
пучка Гиса</b>. <span style="font-size: x-small;">(Увеличение левопредсердного компонента зубца P и
продолжительности QRS больше ~155 мс + вольтажные критерии в
прекардиальных отведениях имеют тенденцию к относительно высокой
специфичности для ГЛЖ в присутствие полной блокады ЛНПГ).</span> </span><o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><b><u><span style="color: #221e1f;">Специальные критерии ГЛЖ на фоне полной блокады правой ножки
пучка Гиса. </span></u></b><o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal">
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><i><span style="color: #221e1f;">SV1 больше <st1:metricconverter productid="2 мм" w:st="on">2
мм</st1:metricconverter> (0.2 мВ)</span></i><o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal">
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><i><span style="color: #221e1f;">RV5,6 больше <st1:metricconverter productid="15 мм" w:st="on">15
мм</st1:metricconverter> (1.5 мВ)</span></i><o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal">
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><i><span style="color: #221e1f;">ось QRS отклонена влево от -30</span></i><o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal">
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><i><span style="color: #221e1f;">S III + наибольший R/S в прекардиальных отведениях больше <st1:metricconverter productid="30 мм" w:st="on">30 мм</st1:metricconverter> (3.0 мВ). </span></i><o:p></o:p></span></div>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif; font-size: small;"><span style="color: #221e1f;">У
этих критериев, как сообщается, была чувствительность 46-68% и
специфичность 57-71%.</span></span><br />
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif; font-size: small;"><span style="color: #221e1f;"><br /></span></span>
<h2>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><span style="font-size: large;">Гипертрофия
правого желудочка.</span><span style="font-size: small;"><o:p></o:p></span></span></h2>
<div class="MsoNormal">
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><span style="color: #221e1f;">Самая большая точность в диагностики ГПЖ наблюдается при
врожденных пороках сердца, промежуточная точность при приобрет</span>енных пороках
сердца и первичной легочной гипертензии у взрослых. Самая низкая точность
наблюдается при хронических болезнях легких.<o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal">
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><br /></span></div>
<h2>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><span style="font-size: large;">Патология
предсердий.</span><span style="font-size: small;"><o:p></o:p></span></span></h2>
<div class="MsoNormal">
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">1. Патологические зубцы P должны обозначаться терминами "<b>патология
правого предсердия</b>" или "<b>патология левого предсердия</b>",
вместо неуместных терминов "дилатация, "перегрузка" или
"гипертрофия". <o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<br />
<div class="MsoNormal">
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><b>2. Внутрипредсердное нарушение проводимости должно рассматриваться,
как предсердная патология, применяемая в случаях, когда расширение зубца P не
сопровождается увеличенной амплитудой правого или левого предсердных
компонентов.</b></span><o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">________________________________________________________________________</span></div>
<br />
<h2>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif; font-size: large;">Острая
ишемия/инфаркт миокарда.</span></h2>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><div class="MsoNormal">
<b>1. Представлением анатомически смежной последовательности в
отведениях от конечностей, является последовательность Кабрера (aVL, I,
-aVR, II, aVF, и III).</b></div>
<div class="MsoNormal">
<b><br /></b></div>
</span><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><b>
2. У здоровых людей амплитуда сегмента ST является, самой высокой в отведениях
V2 и V3, и больше у мужчин, чем у женщин.</b></span><br />
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><br /></span>
<div class="MsoNormal">
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><b>3. Ишемия/инфаркт передней стенки происходит всегда из-за окклюзии левой передней нисходящей коронарной артерии, в результате пространственный вектор сегмента ST направлен влево и латерально. </b>Это будет проявляться элевацией ST в некоторых или во всех грудных отведениях V1-V6.</span></div>
<div class="MsoNormal">
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><br /></span></div>
<br />
<div class="MsoNormal">
<span style="font-size: x-small;"><b style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;">Окклюзия проксимальной левой передней нисходящей коронарной артерии выше первой перегородочной и первой диагональной ветвей</b><span class="apple-converted-space" style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;"> </span><span style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;">приводит к вовлечению базальной части левого желудочка - передней и боковой стенок и межжелудочковой перегородки, что приводит к направлению пространственного вектора сегмента ST вверх и влево и ассоциируется с элевацией сегмента ST в отведениях V1-V4, I, aVL и, часто, aVR, а также с реципрокной депрессией сегмента ST в отведениях, в которых положительный полюс размещен внизу, то есть, отведения II, III, aVF и, часто, V5. Как правило, элевация ST больше в aVL, чем в aVR, и депрессия сегмента ST больше в отведении III, чем в отведении II, потому что пространственный вектор сегмента ST будет направлен более влево, чем вправо. </span></span></div>
<div class="MsoNormal">
<span style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;"><span style="font-size: x-small;"><br /></span></span></div>
<div class="MsoNormal">
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif; font-size: x-small;">Когда<span class="apple-converted-space"> </span><b>окклюзия расположена между первой перегородочной и первой диагональной ветвями</b>, базальная часть межжелудочковой перегородки останется незатронутой, и элевации сегмента ST в отведении V1 не будет. В этой ситуации вектор сегмента ST будет направлен к aVL, где будет элевация ST, и от положительного полюса отведения III, в котором будет депрессия сегмента ST. <o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<br />
<div class="MsoNormal">
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif; font-size: x-small;">Когда<span class="apple-converted-space"> </span><b>окклюзия расположена более дистально, то есть, ниже первой перегородочной и ниже первой диагональной ветвей</b>, базальная часть левого желудочка не будет вовлечена, и вектор сегмента ST будет ориентирован больше вниз. Таким образом, элевации сегмента ST не будет в отведениях V1, aVR или aVL, и не будет депрессии сегмента ST в отведениях II, III, или aVF. Действительно, из-за ориентации вниз вектора может произойти элевация сегмента ST в отведениях II, III, и aVF. Кроме того, элевация сегмента ST может быть более заметна в отведениях V3-V6 и менее заметно в V2, чем при более проксимальной окклюзии.<o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal">
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif; font-size: x-small;"><br /></span></div>
<div class="MsoNormal">
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><b>4. Инфаркт нижней стенки, который приводит к элевации сегмента ST
только в отведениях II, III, и aVF может быть результатом окклюзии правой
коронарной артерии (RCA) или левой огибающей коронарной артерии (LCx), в
зависимости от какой отходит задняя нисходящая ветвь, то есть, какой сосуд
преобладает. </b><o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif; font-size: x-small;"><b>При окклюзии RCA,<span class="apple-converted-space"> </span></b>пространственный вектор сегмента ST будет обычно направляться более вправо, чем при поражении LCx. Это приводит к большему подъему сегмента ST в отведении III, чем в отведении II и часто будет связан с депрессией сегмента ST в отведении I и aVL, отведениях, в которых положительные полюса ориентируются налево и вверх. </span></div>
<div class="MsoNormal">
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif; font-size: x-small;"><br /></span></div>
<div class="MsoNormal">
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif; font-size: x-small;"><b>При проксимальной окклюзии RCA<span class="apple-converted-space"> </span></b>может случиться ишемия/инфаркт правого желудочка, который вызовет смещение пространственного вектора сегмента ST вправо и вперед, а также вниз. Это приводит к элевации сегмента ST в отведениях, размещенных в правой передней части грудной клетки, в позициях, называемых V3R и V4R и, часто, в отведении V1.<span class="apple-converted-space"> </span></span></div>
<div class="MsoNormal">
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif; font-size: x-small;"><span class="apple-converted-space"><br /></span></span></div>
<div class="MsoNormal">
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif; font-size: x-small;"><b>При окклюзии LCx<span class="apple-converted-space"> </span></b>пространственный вектор сегмента ST во фронтальной плоскости, более вероятно, будет направлен влево, чем тогда, когда окклюзирована RCA. Поэтому, элевация сегмента ST может быть более выражена в отведении II, чем в отведении III и сегмент ST может быть изоэлектрическим или поднятым в отведениях I и aVL. При проксимальной окклюзии доминирующей RCA вовлекаются левая задне-боковая и правая стенка сердца, и направленный кзади вектор сегмента ST ассоциируется с отсутствием элевации сегмента ST в отведении V1, ожидаемого в связи с вовлечением правого желудочка.<span class="apple-converted-space"> </span></span></div>
<br />
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><br /><b>
5. Повышение сегмента ST более чем в 1 отдельной области характерно для
перикардита, вовлекающего большие части эпикардиальной поверхности. </b></span><br />
<br />
<br />
<div class="MsoNormal">
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><b>6. Депрессия сегмента ST в более чем в 1 отдельной области,
происходящая в отсутствии повышения сегмента ST в отведениях I, II, III, aVL, и
V2 - V6 подразумевает присутствие токов повреждения, направленной от
поверхности тела к желудочковой камере, и может указывать на присутствие ишемии
в больше чем 1 области сердца. </b><o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal">
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><span style="font-size: x-small;"><br /></span></span></div>
<div class="MsoNormal">
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><span style="font-size: x-small;">В этих ситуациях отведения aVR и V1, в которых положительные
полюса расположены вправо, выше и вперед, могут показать повышение ST, которое
отражает пространственный вектор токов повреждения. Такая распространенная
депрессия сегмента ST обычно подразумевает нетрансмуральную ишемию или
повреждение и характерна для 2 ситуаций. Первая сочетается со<span class="apple-converted-space"> </span>стабильной стенокардией и может быть
вызвана тредмилом или велоэргометрией и другие формами стресса.<span class="apple-converted-space"> </span>Это обычно ассоциируется с
субтотальной окклюзией 1 или более коронарных артерий и происходит, когда<span class="apple-converted-space"> </span>кислородная потребность миокарда
увеличена вне способности коронарного потока обеспечить эту<span class="apple-converted-space"> </span>увеличенную потребность. Идентификация
обструкции коронарной артерии или артерий на основе изменения<span class="apple-converted-space"> </span>сегмента ST не возможна в этом
случае. Во второй ситуации депрессия ST в нескольких отведениях происходит
в покое у пациентов с нестабильной<span class="apple-converted-space"> </span>стенокардией.
Это часто связано с тяжелым мультисосудистым стенозом или стенозом ствола левой
коронарной<span class="apple-converted-space"> </span>артерии. Сообщается,
что у пациентов со стенокардией покоя депрессия сегмента ST в 8 или больше<span class="apple-converted-space"> </span>поверхностных отведений ЭКГ в
сочетании с повышением ST в aVR и V1 связана с 75%-ой прогнозирующей<span class="apple-converted-space"> </span>точностью 3-х сосудистого стеноза или
стеноза ствола левой коронарной артерии. </span><o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><b>7. Грудные отведения V3R и V4R должны быть зарегистрированы у всех
пациентов, имеющих ЭКГ признаки острой ишемии/инфаркта нижней стенки.<span class="apple-converted-space"> </span><o:p></o:p></b></span></div>
<div class="MsoNormal">
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><b><br /></b></span></div>
<div class="MsoNormal">
<span style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;"><b>8. Постишемические нарушения. Часто после ишемии и инфаркта миокарда зубцы T становятся перевернутыми в отведениях с предыдущей элевацией сегмента ST и остаются перевернутыми в течение неопределенного периода, который колеблется от дней до постоянного. </b></span></div>
<div class="MsoNormal">
<span style="font-size: x-small;"><span style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;">Есть важная подгруппа пациентов, у которых глубоко инвертированные
зубцы T, то есть, больше 0.5 мВ, находятся в отведениях V2, V3, V4, и иногда V5,
часто с существенным удлинением QT, после эпизода боли в груди, но без
дальнейшей динамики ЭКГ, характерной для развивающегося инфаркта или
продолжающейся ишемии. Эта ЭКГ</span><span class="apple-converted-space" style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;"> </span><span style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;">подобна
той, которая может случаться после внутричерепного кровоизлияния (CVA [церебро-васкулярный
случай]) и</span><span class="apple-converted-space" style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;"> </span><span style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;">при некоторых формах
кардиомиопатии. Коронарная ангиография в этой подгруппе пациентов обычно</span><span class="apple-converted-space" style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;"> </span><span style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;">показывает тяжелый стеноз
проксимальной левой передней нисходящей коронарной артерии с коллатеральным</span><span class="apple-converted-space" style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;"> </span><span style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;">кровотоком. </span></span></div>
</div>
<div>
<div>
<div>
<div>
</div>
</div>
</div>
</div>
Anonymoushttp://www.blogger.com/profile/07697693442808816087noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-6499053648609019640.post-4436359139627595392014-04-20T23:02:00.002+04:002014-04-20T23:02:44.416+04:00Обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия<div class="separator" style="clear: both; text-align: left;">
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">Также известна, как идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз, асимметричная гипертрофия межжелудочковой перегородки и является частой причиной внезапной смерти у подростков и молодых людей.</span></div>
<h2>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">Электрокардиографические признаки:</span></h2>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">1. <b>Амплитудные признаки гипертрофии левого желудочка</b> с или без вторичных нарушений реполяризации (изменений сегмента ST и зубца Т - так как основная масса миокарда левого желудочка может быть не затронута). Отклонение оси сердца влево (0 - -90 гр) чаще встречается при обструктивной КМП, чем при необструктивной, 62% и 19%, соответственно</span><br />
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">2. Асимметричная гипертрофия левого желудочка (изолированная гипертрофия межжелудочковой перегородки) приводит к появлению <b>глубоких, узких (по типу "кинжала") зубцов Q в боковых (V5-6, I, аVL) и нижних (II, III, аVF) отведениях</b>.</span><br />
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">По сравнению с патологическими зубцами Q, такие зубцы не превышают 40 мс и более выражены в боковых отведениях, чем в нижних.</span><br />
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">3. Диастолическая дисфункция левого желудочка приводит к компенсаторной <b>дилатации левого предсердия ("P-mitrale")</b> на ЭКГ. Чаще встречается при обструктивной КМП, чем при необструктивной, 74% и 37%, соответственно. Признаки дилатации правого предсердия, также чаще встрачаются при обструктивной КМП.</span><br />
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">4. <b>Высокие зубцы R в отведениях V1-V2</b> могут имитировать задний инфаркт миокарда или гипертрофию правого желудочка.</span><br />
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">У молодых людей и подростков часто может обозначаться, как высокая электрическая активность левого желудочка (так как амплитудные критерии ГЛЖ у лиц, моложе 35 лет, не должны применяться).</span><br />
<table align="center" cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="margin-left: auto; margin-right: auto; text-align: center;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEj3oKe7RdH9ech4uzuSdmu2aknq3JYkP9_dfjQTc1EmyJplahDVkRiRcFTcHISTWMM3PVZ4R4FLdGJCGMmJnd4KMGXmd2ZaVV96gD89FmRX8ZvvU2CkQFUH5UQcWmvAmifbYM0PAY0EtGzI/s1600/%D0%A1%D0%BD%D0%B8%D0%BC%D0%BE%D0%BA.JPG" imageanchor="1" style="margin-left: auto; margin-right: auto;"><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEj3oKe7RdH9ech4uzuSdmu2aknq3JYkP9_dfjQTc1EmyJplahDVkRiRcFTcHISTWMM3PVZ4R4FLdGJCGMmJnd4KMGXmd2ZaVV96gD89FmRX8ZvvU2CkQFUH5UQcWmvAmifbYM0PAY0EtGzI/s1600/%D0%A1%D0%BD%D0%B8%D0%BC%D0%BE%D0%BA.JPG" height="394" width="640" /></span></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;"><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif; font-size: x-small;">Амплитудные признаки гипертрофии левого желудочка. Ранняя переходная зона. Увеличенные "перегородочные" зубцы Q в боковых отведениях. Признаки дилатации левого предсердия. Отсутствие "систолической" перегрузки ЛЖ.</span></td></tr>
</tbody></table>
<table align="center" cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="margin-left: auto; margin-right: auto; text-align: center;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiCie7DJkv-eulqophzQfJF3D31JLLvR8LEFy7fglMe2A2VCtRoQklS9OzaiFlotiirO-5xnzrNkdHyIGQB16GRMlpuParA40-NtyZa3cXQZ3O2RgsYQX17ZgFtLLJQ-mQyRnPVSf88rNkv/s1600/%D0%A1%D0%BD%D0%B8%D0%BC%D0%BE%D0%BA.JPG" imageanchor="1" style="margin-left: auto; margin-right: auto;"><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiCie7DJkv-eulqophzQfJF3D31JLLvR8LEFy7fglMe2A2VCtRoQklS9OzaiFlotiirO-5xnzrNkdHyIGQB16GRMlpuParA40-NtyZa3cXQZ3O2RgsYQX17ZgFtLLJQ-mQyRnPVSf88rNkv/s1600/%D0%A1%D0%BD%D0%B8%D0%BC%D0%BE%D0%BA.JPG" height="386" width="640" /></span></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;"><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif; font-size: x-small;">Амплитудные признаки гипертрофии левого желудочка. Ранняя переходная зона. Высокие зубцы R в V1-V2. Значимые "перегородочные" зубцы Q в боковых отведениях. Отсутствие нарушений реполяризации.</span></td></tr>
</tbody></table>
<table align="center" cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="margin-left: auto; margin-right: auto; text-align: center;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEh1xlaYMpPzwG8VUuxdjC_hYwN58zFCfmgtoNEjIzd4ZKtxxyqwnsOxVS3mnVkCVXZMGGv-x6Edbv7uKI5DLXOtZxS5S-adYAqGvQJOZWXvQ6xH1g-oNkECxYGQTQZv_W4ogJ0ZnF8bLP8o/s1600/%25D0%25A1%25D0%25BD%25D0%25B8%25D0%25BC%25D0%25BE%25D0%25BA1.JPG" imageanchor="1" style="margin-left: auto; margin-right: auto;"><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEh1xlaYMpPzwG8VUuxdjC_hYwN58zFCfmgtoNEjIzd4ZKtxxyqwnsOxVS3mnVkCVXZMGGv-x6Edbv7uKI5DLXOtZxS5S-adYAqGvQJOZWXvQ6xH1g-oNkECxYGQTQZv_W4ogJ0ZnF8bLP8o/s1600/%25D0%25A1%25D0%25BD%25D0%25B8%25D0%25BC%25D0%25BE%25D0%25BA1.JPG" height="376" width="640" /></span></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;"><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif; font-size: x-small;">Предсердный ритм. Амплитудные признаки гипертрофии левого желудочка. Ранняя переходная зона. Перегородочные зубцы более выражены в I, aVL. </span></td></tr>
</tbody></table>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><br /><span style="font-size: xx-small;">Hypertrophic cardiomyopathy: electrocardiographic manifestations and other important considerations for the emergency physician. American Journal of Emergency Medicine Volume 25, Issue 1 , Pages 72-79, January 2007</span></span><br />
<div>
<div>
<div class="separator" style="clear: both;">
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif; font-size: xx-small;">Electrocardiographic findings in patients with obstructive and nonobstructive hypertrophic cardiomyopathy. Circulation. 1978;58:402-408</span></div>
</div>
</div>
Anonymoushttp://www.blogger.com/profile/07697693442808816087noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-6499053648609019640.post-15999474552984147682014-04-06T23:47:00.000+04:002014-04-07T12:28:33.336+04:00ЭКГ предикторы неблагоприятного исхода. Краткий обзор.<div style="background-color: white; font-family: arial, helvetica, clean, sans-serif; font-size: 13px; line-height: 17.999801635742188px; margin-bottom: 0.5em;">
</div>
<span style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;">В этой статье я собрал самые новые и интересные факторы риска фатальных аритмий, внезапной сердечной смерти, которые можно легко или не легко определить по ЭКГ, холтеру ЭКГ или </span><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">сигнал-усредненной ЭКГ</span><span style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;">. СТАТЬЯ В БУДУЩЕМ БУДЕТ ПОПОЛНЯТЬСЯ.</span><br />
<span style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;">1. <b>Фрагментированный широкий QRS</b> - независимый предиктор сердечно-сосудистых осложнений у больных с ИБС. Это связано со значительно более низкой выживаемостью от кардиальных событий в долгосрочном периоде.</span><br />
<div>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">Фрагментированные широкие QRS </span><span style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;">включают</span><span style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;"> в себя </span><span style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;">блокаду ножки пучка Гиса, желудочковые экстрасистолы, стимулированные QRS и является умеренно чувствительным и очень специфическим признаком постинфарктного рубца у пациентов с ИБС или при подозрении на ИБС.</span><br />
<span style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif; font-size: x-small;">Fragmented QRS on a 12-lead ECG: a predictor of mortality and cardiac events in patients with coronary artery disease. Heart Rhythm. 2007 Nov; 4(11) : 1385-92.</span></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEi78KrTt22IimeLlu7RhyTnONCwUNvvoz6_1d-g65Av0rG3QDnvMQoE93kgL3lOmqkbh9ZMCVI0eeCveElmYGtGrwLw-SUxEEombhmbwcJBmTx6CtO7rKhNvHfWYEfNbVNOF5irJjaK1jpz/s1600/778.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><span style="color: black; font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEi78KrTt22IimeLlu7RhyTnONCwUNvvoz6_1d-g65Av0rG3QDnvMQoE93kgL3lOmqkbh9ZMCVI0eeCveElmYGtGrwLw-SUxEEombhmbwcJBmTx6CtO7rKhNvHfWYEfNbVNOF5irJjaK1jpz/s1600/778.jpg" height="235" width="640" /></span></a></div>
<div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><br /></span></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEj8HaB_S-pJkDL9WCXGmgjSBUSK25BxTsQe1pxTVA5HLcHJF1Pc7iwuZ7hJ4syzTyNC8sJot0_D8VSHQGdbU5lBXQ9Lvk1Cz49eFIgpB5MYli8YYD8pIRs2nD9z9vj4SEmTUCZDObj4hoUe/s1600/777.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><span style="color: black; font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEj8HaB_S-pJkDL9WCXGmgjSBUSK25BxTsQe1pxTVA5HLcHJF1Pc7iwuZ7hJ4syzTyNC8sJot0_D8VSHQGdbU5lBXQ9Lvk1Cz49eFIgpB5MYli8YYD8pIRs2nD9z9vj4SEmTUCZDObj4hoUe/s1600/777.jpg" height="542" width="640" /></span></a></div>
<span style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;">2. </span><b style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;">Фрагментированный узкий QRS при остром ИМ с подъемом ST</b><span style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;">. Стойкая фрагментация комплексов QRS на ЭКГ ассоциируется с плохим прогнозом и отсутствием ожидаемого снижения смертности после реперфузионной терапии, особенно, что фибринолитической терапии, у больных ИМ с подъемом ST.</span><br />
<div>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><span style="font-size: x-small;">Significance and Usefulness of Narrow Fragmented QRS Complex on 12-Lead Electrocardiogram in Acute ST-Segment Elevation Myocardial Infarction for Prediction of Early Mortality and Morbidity. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2014 Feb 12.</span></span></div>
<div>
<div>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><br /></span></div>
</div>
<div>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><span style="background-color: white; line-height: 21px;">3. </span><b style="background-color: white; line-height: 21px;">Продолжительность QRS более 110 мс.</b></span></div>
<div>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><span style="background-color: white; line-height: 21px;">Продолжительность QRS в значительной степени связана с риском внезапной сердечной смерти. Увеличение </span><span style="background-color: white; line-height: 21px;">продолжительности</span><span style="background-color: white; line-height: 21px;"> </span><span style="background-color: white; line-height: 21px;">QRS на каждые 10 мс связано с увеличением риска на 27% при наличии или отсутствии блокады ножки п Гиса. Субъекты с </span><span style="background-color: white; line-height: 21px;">продолжительностью</span><span style="background-color: white; line-height: 21px;"> </span><span style="background-color: white; line-height: 21px;">QRS более 110 мс имеют в 2,50 раза выше риск ВСС, после корректировки на демографические и клинические факторы риска.</span></span></div>
<div>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif; font-size: x-small;">QRS duration and late mortality in unselected post-infarction patients of the revascularization era. European Heart Journal (2006) 27, 427–433</span><br />
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif; font-size: x-small;">QRS Duration Found To Be Strong Predictor of Mortality In Patients At High Risk of Sudden Arrhythmic Death. Medscape CRM News. <span style="line-height: 19.152000427246094px;">October 27, 2003</span></span><br />
<span style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;"><span style="font-size: x-small;"><span style="line-height: 19.152000427246094px;">4</span></span>. </span><b style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;">Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса</b><span style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;"> </span><span style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;">ассоциируется с повышенным риском развития фибрилляции предсердий, застойной сердечной недостаточности и смерти у пожилых людей без явных сердечно-сосудистых заболеваний.</span></div>
<div>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif; font-size: x-small;">Long-term outcomes of left anterior fascicular block in the absence of overt cardiovascular disease. JAMA. 2013 Apr 17;309(15)</span><br />
<span style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;">5. </span><b style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;">Блокада правой ножки и передней ветви левой ножки пучка Гиса.</b><br />
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">Ассоциируется с повышенной смертностью от ВСС и неизвестных причин и чаще приводит к развитию АВ-блокады </span><span style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;">II и III степени.</span><br />
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif; font-size: x-small;"><span style="line-height: 1.125em;">Excess mortality and morbidity associated with right bundle branch and left anterior fascicular block. </span><span role="menubar">J Am Coll Cardiol.</span> 1983 May;1(5):1207-12.</span><br />
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif; font-size: x-small;"><br /></span></div>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">6. <b>Турбулентность сердечного ритма.</b><br />Наклон турбулентности сердечного ритма является независимым предиктором смерти от декомпенсации ХСН у пациентов с мягкой и умеренной ХСН в широком диапазоне фракций выброса.<br /><span style="font-size: x-small;">Heart-rate turbulence after ventricular premature beats as a predictor of mortality after acute myocardial infarction. Lancet. 1999 Apr 24;353(9162):1390-6.</span></span></div>
<div>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><br /></span>
<div>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><span style="background-color: white; line-height: 21px;">7. <b>Вариабельность сердечного ритма.</b></span></span><br />
<span style="background-color: white; font-family: Trebuchet MS, sans-serif; line-height: 21px;">Относительный риск смертности в 5,3 раза выше в группе с вариабельностью ритма менее 50 мс, чем в группе с вариабельностью ритма более 100 мс. ВРС является значительным предиктором смертности и коррелирует с повышенной симпатической стимуляцией или уменьшением тонуса блуждающего нерва, что предрасполагает к фибрилляции желудочков.</span><br />
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjsDevzZ-M49mYSGuFAkVUf7rM2ikD5xm2imw4d7-1W2iMg_lxi0v75GeiglUQ0K1YwX-0DOir94R1OH4oDh2v1kPzWOTUk01C77-aGO3RBotlDJRSMjVQ_1tVIxA110iuSrIboYWr2wb8d/s1600/%D0%A1%D0%BD%D0%B8%D0%BC%D0%BE%D0%BA.JPG" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><span style="color: black; font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjsDevzZ-M49mYSGuFAkVUf7rM2ikD5xm2imw4d7-1W2iMg_lxi0v75GeiglUQ0K1YwX-0DOir94R1OH4oDh2v1kPzWOTUk01C77-aGO3RBotlDJRSMjVQ_1tVIxA110iuSrIboYWr2wb8d/s1600/%D0%A1%D0%BD%D0%B8%D0%BC%D0%BE%D0%BA.JPG" height="245" width="400" /></span></a></div>
<div style="background-color: white; line-height: 20px;">
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">Повышение ЧСС во время ночного сна более 64 в минуту соответствует снижению SDNN менее 100 мс, что является риском внезапной смерти. Показатель «минимальная ЧСС во время ночного сна» может быть использован наряду с SDNN как маркер внезапной сердечной смерти.</span></div>
<span style="font-size: x-small;"><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">Twenty-Four Hour Time Domain Heart Rate Variability and Heart Rate: Relations to Age and Gender Over Nine Decades. Journal of the American College of Cardiology. </span><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">Volume 31, Issue 3, March 1998, Pages 593–601.</span></span><br />
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><span style="font-size: x-small;">РИСК ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ И ЧАСТОТА СЕРДЕЧНЫХ СОКРАЩЕНИЙ. </span><span style="font-size: x-small;">ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ</span><span style="font-size: x-small;"> № 9 за 2011 год (часть 3).</span></span><br />
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><span style="background-color: white; line-height: 21px;">8. <b>Дисперсия комплексов </b></span><span style="background-color: white; line-height: 21px;"><b>QRS.</b></span></span><br />
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><span style="background-color: white;"><span style="line-height: 21px;">Сердечная и внезапной смерти значительно чаще наблюдаются у пациентов с патологической дисперсией QRS. Дисперсия QRS является мощным прогностическим маркером смертности у пациентов с легкой и умеренной ХСН.</span></span></span><br />
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><span style="font-size: x-small;"><span style="line-height: 21px;">Dispersion of QT and QRS in Patients with </span><span style="line-height: 21px;">Severe Congestive Heart Failure: Relation to </span></span><span style="font-size: x-small;"><span style="line-height: 21px;">Cardiac and Sudden Death Mortality. </span></span><span style="font-size: x-small; line-height: 21px;">Hellenic J Cardiol 43: 209-215, 2002</span></span><br />
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><span style="background-color: white;"><span style="line-height: 21px;"><br /></span></span></span>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><span style="background-color: white;"><span style="line-height: 21px;">9. <b>Поздние потенциалы желудочков.</b></span></span></span><br />
<span style="background-color: white; line-height: 21px;"><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">Замедление проводимости в миокарде может быть субстратом для возникновения фатальных желудочковых аритмий у больных с сердечной и экстракардиальной патологией. </span></span><br />
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif; font-size: x-small;"><span style="line-height: 21px;">Late Ventricular Potentials in </span><span style="line-height: 21px;">Cardiac and Extracardiac Diseases. </span><span style="line-height: 21px;">Cardiac Arrhythmias - New Considerations. 29, February, 2012.</span></span><br />
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><span style="line-height: 21px;"><br /></span></span>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><span style="background-color: white; line-height: 21px;">10. <b>Нижняя и боковая ранняя реполяризация желудочков.</b></span></span><br />
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><span style="background-color: white;"><span style="line-height: 21px;">В противоположность передней ранней реполяризации, выявление нижней или боковой ранней реполяризации связано с повышенным риском аритмической смерти. Высота амплитуды точки J еще больше </span></span><span style="background-color: white; line-height: 21px;">увеличивает этот риск</span><span style="background-color: white; line-height: 21px;">.</span></span><br />
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgLMyNLHnBbBbwHsTO9NJ3Vl7xeKImT1rxHb83_LoI0IAPD4zbAI9o9cPvmYn6KS20kOGnjf-Hpxa2pzpszNz_zYH_epe_zXIWRdppIDSK-6w2b0VWeBT1gU9Yw3wvkXZOQUCIdvtk3UFg7/s1600/F2.medium.gif" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><span style="color: black; font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgLMyNLHnBbBbwHsTO9NJ3Vl7xeKImT1rxHb83_LoI0IAPD4zbAI9o9cPvmYn6KS20kOGnjf-Hpxa2pzpszNz_zYH_epe_zXIWRdppIDSK-6w2b0VWeBT1gU9Yw3wvkXZOQUCIdvtk3UFg7/s1600/F2.medium.gif" height="280" width="320" /></span></a></div>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><span style="background-color: white; line-height: 21px;"><br /></span>11. <b>Пароксизмы неустойчивой желудочковой тахикардии</b> у пациентов с <span style="background-color: white; line-height: 19.200000762939453px; text-align: justify;">тяжелой сердечной недостаточностью ассоциируется с высокой 2-летней смертностью (47,2%) из-за аритмической смерти.</span></span><br />
<div style="text-align: justify;">
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif; font-size: x-small;"><span style="line-height: 19.200000762939453px;">Nonsustained Ventricular Tachycardia in Severe Heart Failure </span><span style="line-height: 19.200000762939453px;">Independent Marker of Increased Mortality due to Sudden Death. </span><span style="line-height: 19.200000762939453px;">Circulation. </span><span style="line-height: 19.200000762939453px;">1996; 94: 3198-3203</span></span></div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">12. <b>Патологическое отклонение оси зубца Р</b> связано с 55% увеличением риска смертности от всех причин и 41% увеличением риска сердечно-сосудистой смертности.</span></div>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif; font-size: x-small;">Effect of electrocardiographic P-wave axis on mortality. Am J Cardiol. 2014 Jan 15;113(2):372-6.</span></div>
<div>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><span style="background-color: white; line-height: 21px;"><br /></span></span></div>
<div>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><span style="background-color: white; line-height: 21px;">13. <b>Альтернация зубцов Т </b></span></span><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><span style="line-height: 21px;">является наиболее значимым предиктором внезапной сердечной смерти или угрожающих жизни аритмий у пациентов, перенесших инфаркт миокарда. </span></span><br />
<div class="cit" style="background-color: white;">
<div class="cit">
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><span style="font-size: x-small; line-height: 19.6387996673584px;">Microvolt level T wave alternans: a new marker for noninvasive risk stratification. </span><span style="line-height: 19.6387996673584px;"><span style="font-size: x-small;">Z Kardiol. 2000;89 Suppl 3:57-61.</span></span></span></div>
<div class="cit">
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><br /></span></div>
</div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjFuW9DOgtjm1AFgvosci9gpzqK3Qzw6WtHgh-5Ey_uuNtWB_gluKKqyH9344rzShOzfp2K69QPPuy215_jzPj-mknT6rF_eWs_kCPooEGwLBPBcakpIB5IIPNrO_Gi8KxKoduJQvuidiSB/s1600/twave.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><span style="color: black; font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjFuW9DOgtjm1AFgvosci9gpzqK3Qzw6WtHgh-5Ey_uuNtWB_gluKKqyH9344rzShOzfp2K69QPPuy215_jzPj-mknT6rF_eWs_kCPooEGwLBPBcakpIB5IIPNrO_Gi8KxKoduJQvuidiSB/s1600/twave.jpg" height="301" width="320" /></span></a></div>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><span style="background-color: white; line-height: 21px;"><br /></span></span>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><span style="background-color: white; line-height: 21px;">14. </span><b>Удлинение интервала Tp-Te (Tpeak-Tend)</b> и его дисперсия является независимым предиктором желудочковых аритмий и ВСС.</span><br />
<div class="cit" style="background-color: white; line-height: 1.45em;">
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif; font-size: x-small;"><span style="line-height: 1.125em;">Prolonged Tpeak-to-tend interval on the resting ECG is associated with increased risk of sudden cardiac death. </span><span role="menubar" style="background-color: transparent;">Circ Arrhythm Electrophysiol.</span> 2011 Aug;4(4):441-7.</span></div>
<br />
<span style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;">15. </span><b style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;">Пространственный угол QRS-T</b><span style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;"> является сильным и независимым предиктором сердечной смертности у пожилых людей. </span><br />
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif; font-size: x-small;">Spatial QRS-T angle predicts cardiac death in a general population. European Heart Journal (2003) 24, 1357–1364</span><br />
<h1 id="article-title-1" itemprop="headline" style="background-color: white; border: 0px; line-height: inherit; margin: 10px 0px 0px; outline-style: none; padding: 0px; vertical-align: baseline;">
</h1>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><span style="background-color: white; line-height: 21px;"><br /></span></span>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><span style="background-color: white; line-height: 21px;">Прочие факторы, не требующие дополнительного </span></span><span style="background-color: white; font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif; line-height: 21px;">описания:</span><br />
<span style="background-color: white; line-height: 21px;"><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">- Аритмогенная дисплазия правого желудочка</span></span><br />
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">- Удлинение интервала QT</span><br />
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">- Укорочение интервала QT</span><br />
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">- Полная блокада левой ножки пучка Гиса</span><br />
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">- Желудочковая экстрасистолия высоких градаций.</span></div>
</div>
Anonymoushttp://www.blogger.com/profile/07697693442808816087noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-6499053648609019640.post-34199508393543387702014-03-15T02:02:00.000+04:002016-06-22T22:49:11.934+03:00Сверхнормальное проведение (supernormal conduction)<div class="separator" style="clear: both; text-align: justify;">
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">Термин "сверхнормальное проведение" не значит, что проведение является оптимальным или лучшим, оно только указывает на проведение, которое оказалось лучше ожидаемого или указывает на проведение импульса, хотя ожидалась его блокада. </span></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: justify;">
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><b>В случаях, когда различия в проводимости могут быть объяснены известными физиологическими событиями, в термине "сверхнормальное проведение" нет необходимости. </b></span></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: justify;">
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">Чаще всего проявляется в случаях критической частотно-зависимой блокады ножек пучка Гиса.</span></div>
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">Для осуществления сверхнормального проведения предсердный импульс должен достигнуть правой ножки пучка Гиса в его супернормальную фазу, в противной случае (ранее или позже этой фазы), импульс не проведется. </span><br />
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">Возможными физиологическими механизмами, объясняющими сверхнормальное проведение, являются:</span><br />
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><br />1. <i><b>Феномен провала</b></i>. При прогрессивно нарастающей преждевременности поступления предсердных импульсов отмечается исчезновение блока общего ствола или ножек пучка Гиса. </span><br />
<table align="center" cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="margin-left: auto; margin-right: auto; text-align: center;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgeHxqJwTSO56YfN0ifpxg7ENEFsKoFxBPL_2vtCp4VNm8Xb9vm5cmiaEbk7m8XaN8pRzxusDAQQ3yOzCVi7inlQ5vrRp-VYodWQEIK3uMDucYGKzHMxuso3DnYA6KsbwyMisr3bGKM9e62/s1600/Untitled-3.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: auto; margin-right: auto;"><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><img border="0" height="208" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgeHxqJwTSO56YfN0ifpxg7ENEFsKoFxBPL_2vtCp4VNm8Xb9vm5cmiaEbk7m8XaN8pRzxusDAQQ3yOzCVi7inlQ5vrRp-VYodWQEIK3uMDucYGKzHMxuso3DnYA6KsbwyMisr3bGKM9e62/s1600/Untitled-3.jpg" width="640" /></span></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;"><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">Рефрактерные периоды АВ узла и дополнительного проводящего пучка. Внутри проводящего пучка отмечается провал.</span></td></tr>
</tbody></table>
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><b>Феномен сопряжения</b> происходит, когда антероградное проведение по АВ-соединению меняет параметры проводимости по дополнительному пути или по второму пути (<span style="font-size: 11pt;">α- или β-</span>) внутри АВ-узла за счет скрытой проводимости. Это ретроградное проникновение в пути растягивает продолжительность антероградного рефрактерного периода и границы сверхнормальной проводимости.</span><br />
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">2. Укорочение рефрактерности при изменении длины предыдущего цикла</span><br />
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">3. Феномен Венкебаха в ножках пучка Гиса<br />4. Бради-зависимая блокада проведения (блокада 4 фазы)<br />5. Суммация</span><br />
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
</div>
<table align="center" cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="margin-left: auto; margin-right: auto; text-align: center;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEg6BzpA16Rlt87EBumpRcqmIwnB3YXRW6WgAWOJOklmlsgv_NoJZ2lzMnXKZkhBHWMnFdxEKPgwrnnmn_N6V6yfFZqZQln42a4wYGF4bEB-GkE7Vej9cV0vsNBQc94trCeC1jwuyDRL9Nhyphenhyphen/s1600/540118_10200553343615228_1351576191_n.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: auto; margin-right: auto;"><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><img border="0" height="476" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEg6BzpA16Rlt87EBumpRcqmIwnB3YXRW6WgAWOJOklmlsgv_NoJZ2lzMnXKZkhBHWMnFdxEKPgwrnnmn_N6V6yfFZqZQln42a4wYGF4bEB-GkE7Vej9cV0vsNBQc94trCeC1jwuyDRL9Nhyphenhyphen/s1600/540118_10200553343615228_1351576191_n.jpg" width="640" /></span></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;"><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><b>"Обратный" феномен Ашмана</b>. Вместо ожидаемого ухудшения проводимости в коротком цикле после длинного цикла, наступает ее улучшение.</span></td></tr>
</tbody></table>
<table align="center" cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="margin-left: auto; margin-right: auto; text-align: center;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjv3YHXtrVM98Z9nstRDZI81K8ZqXxbQjiqOnGJqJO3ZRg3kIckOOQpVNVLCHPgo1XRL0AF8znbktuNt53J3gTyuvoiVGwxcaicazx7t1PrYEWSbuZSnXBfJpFQE0dkCAuL8aJ1UPPRxzmI/s1600/286523_528807467184930_75003122_o.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: auto; margin-right: auto;"><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><img border="0" height="344" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjv3YHXtrVM98Z9nstRDZI81K8ZqXxbQjiqOnGJqJO3ZRg3kIckOOQpVNVLCHPgo1XRL0AF8znbktuNt53J3gTyuvoiVGwxcaicazx7t1PrYEWSbuZSnXBfJpFQE0dkCAuL8aJ1UPPRxzmI/s1600/286523_528807467184930_75003122_o.jpg" width="640" /></span></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;"><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">Сверхнормальное проведение. Пятый желудочковый комплекс, имея сравнительно короткий интервал сцепления, неожиданно имеет узкую форму.</span></td></tr>
</tbody></table>
<div>
<h2>
<b><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif; font-size: large;">Обратный феномен Венкебаха.</span></b></h2>
</div>
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">Периодика Венкебаха характеризуется группой сокращений с постепенной удлиняющимся интервалом PQ, в результате чего одно сокращение не проводится на желудочки. Интервал PR первого комплекса меньше, чем интервал PR последнего проведенного сокращения.</span><br />
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">При обратном феномене Венкебаха интервал PR первого комплекса в цикле оказывается больше, чем последующих.</span><br />
<table align="center" cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="margin-left: auto; margin-right: auto; text-align: center;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjIY1GFQxvmI9HG8tZzDNUOD0Vgm0jqVYvI55cDlkqCkOeplxB-sGZgtywyUMclJD91SIvTcKCerYtuguDktMXYXiB2wJYaA1Q1KmpIfIbpGnsVujeuHygAxflNbW6AMg7Rq4v-yK5akF2x/s1600/(1).jpg" imageanchor="1" style="margin-left: auto; margin-right: auto;"><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><img border="0" height="346" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjIY1GFQxvmI9HG8tZzDNUOD0Vgm0jqVYvI55cDlkqCkOeplxB-sGZgtywyUMclJD91SIvTcKCerYtuguDktMXYXiB2wJYaA1Q1KmpIfIbpGnsVujeuHygAxflNbW6AMg7Rq4v-yK5akF2x/s1600/(1).jpg" width="640" /></span></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;"><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif; font-size: x-small;">Обратный феномен Венкебаха. Прогрессирующее укорочение интервала PQ. Первое сокращение после паузы, по сравнению с последующим, имеет широкий QRS вида блокады ПНПГ и передней ветви ЛНПГ. <span style="text-align: start;">Это парадоксальная реакция, так как в системе Гиса-Пуркинье </span><span style="text-align: start;">после паузы </span><span style="text-align: start;">можно было бы ожидать появление узкого, а не широкого комплекса QRS.</span></span></td></tr>
</tbody></table>
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">В данном случае (на пленке) нарушение проводимости является результатом аномалии в системе Гиса-Пуркинье с брадикардией, индуцирующей 4 фазу деполяризации (спонтанную деполяризацию) системы Гиса-Пуркинье, что проявляется блокадой передней ветви левой ножки и неполную блокаду правой ножки пучка Гиса.</span><br />
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">Во время 4 фазы деполяризации мембранный потенциал начинает двигаться к нулю, происходит инактивация натриевых каналов, которые больше не могут проводить электрические импульсы, в результате наступает полная блокада проведения.</span><br />
<span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><br /></span>
<br />
<table align="center" cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="margin-left: auto; margin-right: auto; text-align: center;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjKT5wLLiwGCHNbakZDtTKzSOLFDulk06DNsu713T86r75AMNYPGxO83occKf-jIB2hARR68OzBek4Yx8nVaEuOa9CtHP7_nq8SI9o3ZxBALthlVPN8gHF_Yv5z6XXS4ohYEAmPgqNymyUN/s1600/Untitled-4.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: auto; margin-right: auto;"><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;"><img border="0" height="308" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjKT5wLLiwGCHNbakZDtTKzSOLFDulk06DNsu713T86r75AMNYPGxO83occKf-jIB2hARR68OzBek4Yx8nVaEuOa9CtHP7_nq8SI9o3ZxBALthlVPN8gHF_Yv5z6XXS4ohYEAmPgqNymyUN/s1600/Untitled-4.jpg" width="640" /></span></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;"><span style="font-family: "trebuchet ms" , sans-serif;">АВ-блокада типа Венкебаха 2:1, переходящая в блокаду 3:2. Полная блокада левой ножки пучка Гиса (в данном случае "старая" и не может быть обьяснена 4 фазой деполяризации). Сверхнормальное проведение по системе Гиса-Пуркинье.</span></td></tr>
</tbody></table>
Anonymoushttp://www.blogger.com/profile/07697693442808816087noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-6499053648609019640.post-56133815061954291382014-02-24T21:54:00.002+04:002014-03-05T00:09:47.265+04:00Реполяризация предсердий (предсердные зубцы Та)<span style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;">В своей практике, во время нагрузочного тестирования, я часто замечал у пациентов без заболеваний сердца и соответствующих жалоб, на ЭКГ появление небольшой депрессии сегмента PR и косовосходящей депрессии сегмента ST, которые трудно было оценить и посчитать величину этой депрессии.</span><br />
<span style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">Предсердные зубцы реполяризации (Та), как правило, не видны на ЭКГ, так как имеют низкую амплитуду около 100-200 мВ и обычно скрыты в комплексе QRS. Также зубцы Та могут переходить на сегмент ST, вызывая депрессию сегмента </span><span style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;">ST</span><span style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;"> и </span><span style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;">имитируя ишемию миокарда, особенно во время нагрузочных тестов, что приводит к ложно-положительным результатам. </span><span style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;">Замечено, что роль предсердной реполяризации в депрессии сегмента </span><span style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;">ST </span><span style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;">во время физической нагрузки, составляет около 5,5% случаев.</span><br />
<span style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;">Во время нормального синусового ритма, зубцы Та не выявляются, так как они совпадают с комплексами QRS и скрыты за ними. Однако они могут наблюдаться при:</span><br />
<ul>
<li><span style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;">Удлинении интервала PR: АВ-блокаде 1 степени</span></li>
<li><span style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;">АВ-блокаде 2:1</span></li>
<li><span style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;">Полной АВ-блокаде</span></li>
<li><span style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;">Вместе с Р-pulmonale (лучше всего видны в II отведении).</span></li>
</ul>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhud21S-3jHEA8mZtQTbpNhNg4wz7j6ugLSHGCCBIhiRRTo6ITjGxZlfq4pWXkg1tVzW_qi9IJrLfIc_qUp6KXDQ4yiiqVL3tseEMA5kTdd8mqPP9J6QfcWgHMJJLtNF06wy4w6EzeyHQP7/s1600/%D0%A1%D0%BD%D0%B8%D0%BC%D0%BE%D0%BA.JPG" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhud21S-3jHEA8mZtQTbpNhNg4wz7j6ugLSHGCCBIhiRRTo6ITjGxZlfq4pWXkg1tVzW_qi9IJrLfIc_qUp6KXDQ4yiiqVL3tseEMA5kTdd8mqPP9J6QfcWgHMJJLtNF06wy4w6EzeyHQP7/s1600/%D0%A1%D0%BD%D0%B8%D0%BC%D0%BE%D0%BA.JPG" height="278" width="640" /></a></div>
<span style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;">Отмечено, что полярность зубца Та противоположна полярности зубца Р во всех отведениях и <b>средняя продолжительность зубца Та около 320 мс</b> (в отличие от средней продолжительности зубца P - около 120 мс). </span><span style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;">Амплитуда зубцов Ta, возникающих после ретроградных зубцов Р, как правило, больше, чем после синусовых зубцов Р. </span><span style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;">У пациентов в инфарктом предсердий чаще наблюдается депрессия волны Та, чем ее элевация.</span><br />
<span style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;">Кроме самой депрессии сегмента PR, волны Та вместе с сегментом ST образуют <i><b>параболу. </b></i>В случае истинной ишемической депрессии ST парабола будет "<i><b>разломанной</b></i>"</span><span style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;">. </span><br />
<table align="center" cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="margin-left: auto; margin-right: auto; text-align: center;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEirufUkGiMxmtyOSB7qfNbvaq6FTL123Jqz9ItpJN2AENH3j1S0IH6JwJVLHpQ_9vkwnRYyTdCoskQOZkjEXC6SUTnPIUDtG55tGkioV0gjMTEWKV7dO56siq0djDTcWDsWTwiPhy5LPDLN/s1600/Pulmonary-disease-pattern.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: auto; margin-right: auto;"><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEirufUkGiMxmtyOSB7qfNbvaq6FTL123Jqz9ItpJN2AENH3j1S0IH6JwJVLHpQ_9vkwnRYyTdCoskQOZkjEXC6SUTnPIUDtG55tGkioV0gjMTEWKV7dO56siq0djDTcWDsWTwiPhy5LPDLN/s1600/Pulmonary-disease-pattern.jpg" height="293" width="640" /></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;"><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">ЭКГ пациента с ХОБЛ. Зубцы Р-pulmonale. Отмечается депрессия сегмента PR, которая продолжается в сегмент ST. Имеется истинная депрессия ST, которая имеет вид разломанной параболы.</span></td></tr>
</tbody></table>
<b style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif; text-align: center;">Большая часть зубцов Ta возвращается к изолинии через 60-80 мс после точки J</b><span style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif; text-align: center;">. </span><span style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;">Многие руководства рекомендуют измерять ишемическую депрессию сегмента ST через 60-80 мс после точки J по отношению к сегменту TP, предположительно потому, что это поможет избежать проблем с волнами Ta.</span><span style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;"> Тем не менее, особенно при </span><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">тахикардии, сегмент TP вообще не возвращается к изолинии после зубца Т, кроме этого, во время тахикардии зубцы Т могут начинаться через 80 мс после точки J. </span><br />
<table align="center" cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="margin-left: auto; margin-right: auto; text-align: center;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgNarD2D7ojkmu0yRbtx-1M0X7jIFuoH592t31MyoFbbq6Oil74Nv17gDUvFME3qYzxVMpo2GQXtvNPx_QUrSU5yon4_I6vMbQ6C4vAX6XVKyZpYNRnTWeveZKuBbpjUSYUZmS-4JkntP5H/s1600/ST+depression+from+atrial+repolarization+wave.JPG" imageanchor="1" style="margin-left: auto; margin-right: auto;"><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgNarD2D7ojkmu0yRbtx-1M0X7jIFuoH592t31MyoFbbq6Oil74Nv17gDUvFME3qYzxVMpo2GQXtvNPx_QUrSU5yon4_I6vMbQ6C4vAX6XVKyZpYNRnTWeveZKuBbpjUSYUZmS-4JkntP5H/s1600/ST+depression+from+atrial+repolarization+wave.JPG" height="209" width="640" /></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;"><span style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;"><span style="font-size: x-small;">Если измерить отклонение ST в 60-80 мс после J-точки, то видно, что депрессии ST нет.</span></span></td></tr>
</tbody></table>
<span style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;">Продолжительность интервала РТа (от начала зубца Р до конца волны Та) в среднем составляет 440 мс, хотя зависит от частоты сердечных сокращений, как и интервал QT. </span><br />
<span style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;">Таким образом, если интервал PR равен 160 мс, волна Ta заканчивается около 280 мс позже. Если нормальный комплекс QRS составляет до 100 мс, волна Ta может продолжаться на 180 мс после окончания QRS!</span><br />
<span style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;">Даже если пациент имеет блокаду ножки пучка Гиса с продолжительностью QRS 140 мс, волна Ta созраняется еще 140 мс после окончания QRS.</span><br />
<table align="center" cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="margin-left: auto; margin-right: auto; text-align: center;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhKA2pq1Nt_b2XmVlxq3lNjfYMdE7dImkFoud8O_lo98s6jH2xzKjwHJQ-JGOFJ3Yrr8cklPXpisAXwy6dXTqtW9wyT-008l1Prsv4O4MDPsK21jhLN9M2W_mkGz_sQoxPtHKc2fAdo5xGc/s1600/000136-04.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: auto; margin-right: auto;"><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhKA2pq1Nt_b2XmVlxq3lNjfYMdE7dImkFoud8O_lo98s6jH2xzKjwHJQ-JGOFJ3Yrr8cklPXpisAXwy6dXTqtW9wyT-008l1Prsv4O4MDPsK21jhLN9M2W_mkGz_sQoxPtHKc2fAdo5xGc/s1600/000136-04.jpg" height="296" width="640" /></span></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;"><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">Предсердная тахикардия. АВ-блокада 3 степени. Обратите внимание на дискордантные волны после зубцов Р (отмечены красными стрелками).</span></td></tr>
</tbody></table>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgs0QABbDORwBnxhCOSt1-YbCL8fws-jeo-qF5mzHK44seZhTxHY0cwoA_k583Lk-vETi68DFd9olJgesdUVSyozqEOZIjCV6QFblsLGiSGrk_kMg-Oy2DL4H66NCCRt9t6RuAeWLSg-tZm/s1600/av-1.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgs0QABbDORwBnxhCOSt1-YbCL8fws-jeo-qF5mzHK44seZhTxHY0cwoA_k583Lk-vETi68DFd9olJgesdUVSyozqEOZIjCV6QFblsLGiSGrk_kMg-Oy2DL4H66NCCRt9t6RuAeWLSg-tZm/s1600/av-1.jpg" height="192" width="400" /></a></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<br /></div>
<table align="center" cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="margin-left: auto; margin-right: auto; text-align: center;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhnGWPU7cKaBzycqSR6-wFsvaJciEpxo40oNE9Uvw9ocbkxec_6-DtyhEEmy0MzfJ6EA7iJ76XyfK0cHQNp2CcjdQT-xeYnrl2C312ZnydNvT0BZC43aghYVmwPWa5tA_aSUTGzbj59pFXE/s1600/Untitled-1.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: auto; margin-right: auto;"><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhnGWPU7cKaBzycqSR6-wFsvaJciEpxo40oNE9Uvw9ocbkxec_6-DtyhEEmy0MzfJ6EA7iJ76XyfK0cHQNp2CcjdQT-xeYnrl2C312ZnydNvT0BZC43aghYVmwPWa5tA_aSUTGzbj59pFXE/s1600/Untitled-1.jpg" height="352" width="640" /></span></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;"><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">Полная АВ-блокада. Красными стрелками указаны волны предсердной реполяризации.</span></td></tr>
</tbody></table>
<br />
<div>
<br /></div>
<div>
Identification of false positive exercise tests with use of electrocardiographic criteria: a possible role for atrial repolarization waves. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2050915#">J Am Coll Cardiol.</a> 1991 Jul;18(1):127-35.<br />
Atrial T(Ta) wave and atrial gradient in patients with A-V block. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1274820#">Am Heart J.</a> 1976 Jun;91(6):689-98.<br />
Atrial repolarization: its impact on electrocardiography. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22018483#">J Electrocardiol.</a> 2011 Nov-Dec;44(6):635-40. doi: 10.1016/j.jelectrocard.2011.07.031.</div>
Anonymoushttp://www.blogger.com/profile/07697693442808816087noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-6499053648609019640.post-62409579859411836702014-02-15T23:08:00.003+04:002014-02-15T23:11:29.008+04:00Синоатриальное проведение Венкебаха и синусовая аритмия<div dir="ltr" style="text-align: left;" trbidi="on">
<div style="text-align: left;">
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">В исследовании 1962 года исследовалось 122043 ЭКГ здоровых индивидов в возрасте от </span><span style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;">16 до </span><span style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;">50 лет (</span><span style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;">Electrocardiographic Findings in 122,043 Individuals Circulation. 1962;25:947-961)</span><span style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;">. </span><span style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;">Синусовая аритмия выявлялась преимущественно в </span><b style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;">возрасте 16-29 лет (от 20 до 49 на 1000 ЭКГ) </b><span style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;">и практически не выявлялась в </span><b style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;">возрасте 25-55 лет (от 3 до 9 на 1000 ЭКГ)</b><span style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;">. </span><span style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;">Арест синусового узла выявлялся в </span><b style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;">возрасте 16-35 лет (от 0,35 до 1,6 на 1000 ЭКГ) </b><span style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;">и вовсе не выявлялся в возрасте 35-55 лет (у здоровых индивидов!).</span><br />
<br />
<span style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;">В 1948 году Winton описал 3 критерия диагностики синоатриальной блокады типа Венкебаха (I типа):</span></div>
<div style="text-align: left;">
</div>
<ol style="text-align: left;">
<li><span style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;">Интервалы Р-Р, включающие блокированный синусовый импульс, короче, чем удвоенный интервал Р-Р, предшествующий паузе</span></li>
<li><span style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;">Интервалы Р-Р, следующие за выпавшим синусовым импульсом, длиннее интервал Р-Р, предшествующий паузе</span></li>
<li><span style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;">Прогрессивное укорочение интервалов Р-Р.</span></li>
</ol>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgDi0ez5yaSTg7IsLAb_s5haUEkZn5jCXaSmMBmCeYjRp07ykwQTh_B7ge_WFZPY8U47Wdhlo-dGpCTsE_hkNWp8d93SNVcoQSsTdyHGi6M18b382TUVEEUgTa7eZS657ur5dKKDLkQ5ob5/s1600/Untitled-1.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgDi0ez5yaSTg7IsLAb_s5haUEkZn5jCXaSmMBmCeYjRp07ykwQTh_B7ge_WFZPY8U47Wdhlo-dGpCTsE_hkNWp8d93SNVcoQSsTdyHGi6M18b382TUVEEUgTa7eZS657ur5dKKDLkQ5ob5/s1600/Untitled-1.jpg" height="158" width="640" /></span></a></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: justify;">
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif; text-align: left;"><br /></span></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: justify;">
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif; text-align: left;">Второй и третий критерии встречаются в каждом случае блокады. </span><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif; text-align: left;">Первый критерий </span><span style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif; text-align: left;">Winton</span><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif; text-align: left;"> справедлив, если выпадает только синусовый комплекс. </span></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: justify;">
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif; text-align: left;">В то время как выпадение одного комплекса характерно для АВ-блокады Венкебаха, при СА-блокаде с феноменом Венкебаха длинные паузы часто содержат два или более последовательных выпавших сокращения</span><span style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif; text-align: left;">. </span></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEg_P33v99mY72s7NJ2uno3SBIKrtBvNTbpdvnKWuq6H12Z2NaomXiGe1F7s68uBcdCKL4GHXU83EF5TsEM0SnpGyETO6-UnNMpAeNH6x-AfrsnxccbBAnTj3BNOZB1rPzAxvjnUow6opz5S/s1600/2ndDegreeTypeI-SAExitBlock.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEg_P33v99mY72s7NJ2uno3SBIKrtBvNTbpdvnKWuq6H12Z2NaomXiGe1F7s68uBcdCKL4GHXU83EF5TsEM0SnpGyETO6-UnNMpAeNH6x-AfrsnxccbBAnTj3BNOZB1rPzAxvjnUow6opz5S/s1600/2ndDegreeTypeI-SAExitBlock.jpg" height="86" width="640" /></span></a></div>
<div style="text-align: left;">
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><br /></span></div>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">Greenwood и Finkelstein в 1964 году изменили первый критерий Winton следующим образом: "<b>длинная пауза меньше, чем кратное основному синусовому ритму</b></span><span style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;">". </span><br />
<span style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;">Это правило, однако, является применимым, только при известном основном цикле синусового ритма. При этом расчет <b><i>цикла синусового ритма</i></b> является важнейшей предпосылкой к выяснению структуры периодики Венкебаха при СА-блокаде.</span><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"></span><br />
<table align="center" cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="margin-left: auto; margin-right: auto; text-align: center;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhbWmRTUkZ7vE8S5v2WsOGXyLyD8ZQbOqPhRfFjmmnOrEP0phkOc3gZze1TiQGnZH_pyAtUNQsV-FzLQkCAIY2GyHHuvA1uTBDFyINs1Iqa5BlotKS-4GSgfRDATVDDtvnC7JYVr4n5S3ow/s1600/%D0%91%D0%B5%D0%B7%D1%8B%D0%BC%D1%8F%D0%BD%D0%BD%D1%8B%D0%B9.png" imageanchor="1" style="margin-left: auto; margin-right: auto;"><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhbWmRTUkZ7vE8S5v2WsOGXyLyD8ZQbOqPhRfFjmmnOrEP0phkOc3gZze1TiQGnZH_pyAtUNQsV-FzLQkCAIY2GyHHuvA1uTBDFyINs1Iqa5BlotKS-4GSgfRDATVDDtvnC7JYVr4n5S3ow/s1600/%D0%91%D0%B5%D0%B7%D1%8B%D0%BC%D1%8F%D0%BD%D0%BD%D1%8B%D0%B9.png" height="244" width="640" /></span></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;"><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif; font-size: x-small;">СА-проведение 4:1</span></td></tr>
</tbody></table>
<div style="text-align: left;">
<span style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;">СА-периодика Венкебаха, как правило, </span><span style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;">связанна со структурными изменениями в сердце. </span><br />
<table align="center" cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="margin-left: auto; margin-right: auto; text-align: center;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjeH88eCRSMKFJ4AcAf0KxMA8lVn9UMlVpqKNJJTx3JeNiE-3CyA8NBX8tkJ-jcVbU6TNJ-DTO_v7I7iyYNk_xWWEWwu_7GIAk_-xSGNtFfVFfDowGJk1sCFNQd0Um1w18HNR3xVM1Ni95P/s1600/DDBxqE5vCu0.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: auto; margin-right: auto;"><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjeH88eCRSMKFJ4AcAf0KxMA8lVn9UMlVpqKNJJTx3JeNiE-3CyA8NBX8tkJ-jcVbU6TNJ-DTO_v7I7iyYNk_xWWEWwu_7GIAk_-xSGNtFfVFfDowGJk1sCFNQd0Um1w18HNR3xVM1Ni95P/s1600/DDBxqE5vCu0.jpg" height="251" width="640" /></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;"><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">СА-блокада 2 степени типа Венкебаха. Укорочение интервалов P-P, выпадение с паузой меньше 2Р-Р, интервалы Р-Р после паузы больше, чем до нее.</span></td></tr>
</tbody></table>
<table align="center" cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="margin-left: auto; margin-right: auto; text-align: center;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEizE-VoFv1ZVhHikYw2btIOKJ00VIUi-vcByi9d4jg-shk9FXZmG_45nyORNOl0BoF28UTIQWDMutoL7U9rYIn4cU3InlORRpVDZXIPAuQqDc0AV8Yi3XaB5AmXME0pSA2ilTcXW4HHA2Vr/s1600/E000600.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: auto; margin-right: auto;"><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEizE-VoFv1ZVhHikYw2btIOKJ00VIUi-vcByi9d4jg-shk9FXZmG_45nyORNOl0BoF28UTIQWDMutoL7U9rYIn4cU3InlORRpVDZXIPAuQqDc0AV8Yi3XaB5AmXME0pSA2ilTcXW4HHA2Vr/s1600/E000600.jpg" height="370" width="640" /></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;"><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif; font-size: x-small;">Синусовая аритмия. Отсутствие закономерностей в распределении интервалов Р-Р.</span></td></tr>
</tbody></table>
<span style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;"><br /></span></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
</div>
</div>
Anonymoushttp://www.blogger.com/profile/07697693442808816087noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-6499053648609019640.post-43293306997597758342014-02-11T01:13:00.002+04:002014-02-11T01:35:46.293+04:00Qr в V1 - признак перегрузки правого желудочка при легочной эмболии, связанный с неблагоприятным исходом<h2>
</h2>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">ЭКГ у пациентов с легочной эмболией показывает несколько паттернов, связанных с перегрузкой правого желудочка. В сочетании с клинической картиной, эхокардиографическими признаками дисфункции правого желудочка, точность ЭКГ для диагностики легочной эмболии может быть повышена. С другой стороны, ЭКГ может быть полностью нормальной у 20% пациентов с легочной эмболией из-за низкой чувствительности. Однако ЭКГ снимается почти всем больных, которые обращаются с одышкой, болью в груди или обмороком. Таким образом, диагностическое значение ЭКГ у больных с подозрением на легочную эмболию важно даже в эпоху современных диагностических стратегий, включая спиральную компьютерную томографию и эхокардиографию.</span><br />
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">В прошлом, Вебер и Филлипс наблюдали картину псевдоинфарктных зубцов Q в отведении V1 у 10 из 60 пациентов с легочной эмболией. Та же картина была выявлена у 11 из 90 пациентов с легочной эмболией в более поздних исследованиях. Предполагается, что этот признак связан с массивной дилатацией правых отделов сердца, поворачивающих сердце от отведения V1 и проявляющихся в появлении зубца Q. </span><br />
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">В исследовании 2002 года приняло участие 151 пациент с подозрением на легочную эмболию. Были исследованы следующие признаки: частота сердечных сокращений > 100 уд/мин, поворот оси сердца вправо >50°, комплексы Qr в V1, SI подтипы (SI-SIII / SI-rSrIII / SI-SII-SIII), полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса, поворот сердца по часовой стрелке в грудных отведениях (определяется как смещение переходной зоны в V4, V5 или V6), инверсия зубцов T в V2 или V3 , элевация ST в V1 ≥0,1 мВ и фибрилляция предсердий или трепетание. Критерии диагностики признака Qr в V1 - наличие явных зубцов Q ≥0.2mV при QRS <120 мс.</span><br />
<table align="center" cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="margin-left: auto; margin-right: auto; text-align: center;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEghyphenhyphenfFkCB9LeDxyPvcPRWw037WNl7WetBS9wlHC5NgFTUVGtrpSjHLmvUnLI6gkBYiqvgWqr18pufjp_4UQF4n3f63T7kYUbxHfrg5dU7wsXAQmqAq8npqfIiz6KCsr0d5IaKjtA9Jh6fF3/s1600/F1.medium.gif" imageanchor="1" style="margin-left: auto; margin-right: auto;"><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEghyphenhyphenfFkCB9LeDxyPvcPRWw037WNl7WetBS9wlHC5NgFTUVGtrpSjHLmvUnLI6gkBYiqvgWqr18pufjp_4UQF4n3f63T7kYUbxHfrg5dU7wsXAQmqAq8npqfIiz6KCsr0d5IaKjtA9Jh6fF3/s1600/F1.medium.gif" height="400" width="207" /></span></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">ЭКГ у пациента с острой легочной эмболиеий, показывает некоторые признаки перегрузки правого желудочка: QR в V1, S1Q3, инверсия зубца Т в V2, ось QRS >50°, вращение по часовой стрелке QRS в грудных отведениях, ЧСС 100 ударов в минуту.</span></td></tr>
</tbody></table>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">У 75 или 151 больных была выявлена легочная эмболия доказанная эхокардиографией, уровнями тропонина I, и мозгового натрийуретического пептида). </span><br />
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">Комплексы Qr в V1 (14 против 0 в контрольной группе) и элевация ST в V1 ≥0,1 мВ (15 против 1 в контрольной группе) более часто выявлялись у пациентов с легочной эмболией. </span><br />
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">Чувствительность и специфичность признака Qr в V1 и инверсия зубцов T в V2 для прогнозирования правожелудочковой недостаточности были 31/97% и 45/94%, соответственно. 3 из 5 пациентов, которые умерли в клинике и 11 из 20 пациентов с осложненным течением заболевания, имели признак Qr в V1. </span><br />
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">Ни один пациент с исключенной легочной эмболией не имел признака Qr в V1, что имеет специфичность и чувствительность 100% и 19%, положительную и отрицательную прогностическую ценность 100% и 55%, соответственно. </span><br />
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">Ни один из перечилсенных выше признаков ЭКГ не был достаточно чувствительным, чтобы исключить легочную эмболию. Точность предсказания или исключения легочной эмболии была улучшена путем комбинации признаков Qr в V1, элевации ST в V1, SI подтипов и неполной блокады ПНПГ, в результате чего специфичность и чувствительность оказались равными 91% и 47%, соответственно.</span><br />
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><br /></span>
<br />
<h2>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><span style="font-size: large;">Признаки </span><span style="font-size: large;">ЭКГ</span><span style="font-size: large;"> </span><span style="font-size: large;">в отношении перегрузки правого желудочка и клинических исходов у пациентов с легочной эмболией.</span></span></h2>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">Умеренная и тяжелая систолическая дисфункция правого желудочка по данным эхокардиографии присутствовала у 42 пациентов с легочной эмболией. Повышенные уровни тропонина I были выявлены у 25 пациентов с легочной эмболией. 9 из 14 пациентов с комплексами Qr в V1 и 10 из 15 пациентов с элевацией сегмента ST в V1 имели подъем тропонина I ≥0.6 ng/ml. </span><br />
<b><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><u>Наиболее чувствительными признаками для прогнозирования дисфункции правого желудочка были:</u> <span style="font-size: large;">Qr в V1</span> и <span style="font-size: large;">инверсия зубцов Т в V2</span>. </span></b><br />
<b><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><u>Наиболее чувствительными признаками для исключения дисфункции правого желудочка по сравнению с другими признаками ЭКГ были</u> <span style="font-size: large;">подтипы SI</span>.</span></b><br />
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">Признак Qr в V1 обладает высокой специфичностью к отношении легочной эмболии, хотя его распространенность среди пациентов с подозрением на легочную эмболию остается низким. По сравнению с другими признаками ЭКГ, <b>Qr в V1 </b>является самым сильным предиктором дисфункции правого желудочка. </span><br />
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">Признак Qr в V1 связан с повышенным риском ранней смертности. Кроме того, Qr в V1 и инверсия зубцов Т в V2 связано с повышенной необходимостью в сердечно-легочной реанимации, искусственной вентиляции легких, вазопрессорной подержкой, тромболизисом или эмболэктомией.</span><br />
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-size: x-small;"><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">Eur Heart J (2003) 24 (12): 1113-1119. </span><span style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;">QR in V1 – an ECG sign associated with right ventricular strain and adverse clinical outcome in pulmonary embolism. </span></span><span style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif; font-size: x-small;">Nils Kucher, Nazan Walpoth, Kerstin Wustmann, Markus Noveanu and Marc Gertsch</span><br />
<br />Anonymoushttp://www.blogger.com/profile/07697693442808816087noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-6499053648609019640.post-6442805609660405612014-01-21T23:49:00.000+04:002014-03-05T00:11:20.444+04:00Специальные критерии желудочковой тахикардии<span style="font-family: Helvetica Neue, Arial, Helvetica, sans-serif;"><i>Критерии Бругада (Brugada, 1991, Circulation)<br />Алгоритм Гриффита (Griffith, 1994, Lancet)<br />Критерии Vereckei (Vereckei, 2007, Eur Heart J).<br />Критерии Vereckei - aVR-only (Vereckei, 2008, Heart Rhythm).<br />Критерии Sasaki (Sasaki, 2009, Circulation).<br />Ультра простой критерий Бругада (Pava LF, Perafán P, et al, 2010, Heart Rhythm).</i></span><br />
<div>
<br /></div>
<h2>
<u><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif; font-size: x-large;">Критерии Бругада (Brugada, 1991, Circulation).</span></u></h2>
<div>
<ol>
<li><span style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif; text-align: center;">Отсутствие комплексов RS в грудных отведениях (SN* 21%, SP** 100%)</span></li>
<li><span style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;">При наличии комплекса RS в грудных отведениях, интервал R-S-nadir в любом грудном отведении > 100 мс (SN 66%, SP 98%)</span></li>
<li><span style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;">Наличие АВ-диссоциации (SN 82%, SP 98%)</span></li>
<li><span style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;">Морфологический критерий - характеристика комплексов QRS в отведениях V1 и V6 (SN 98%, SP 96%). </span></li>
</ol>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">Отсутствие всех критериев указывает на наджелудочковую тахикардию (SN 96%, SP 98%).</span><br />
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">*SN - чувствительность, доля положительного результата у больного. </span><br />
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">**SP - специфичность, доля отрицательного результата у здорового.</span><br />
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><i><span style="line-height: 22.399999618530273px;">В исследовании проанализировано 236 ЭКГ с ширококомплексными тахикардиями</span>.</i></span><br />
<div>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><br /></span></div>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><br />
</span><br />
<table align="center" cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="margin-left: auto; margin-right: auto; text-align: center;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhj9CfwJgA7D1Kcp-fRBswt2R2FvA74jxt6jyF2IBaOTmTlg-Rom7Vvq0xn8BPZAOaBxlXHCtMXwAjzmeQFrQxgCq8PBETHTszAKsneajCNdBOVbMSiVJkYPd8yauE8AW2ZGc6ySw0YBeTJ/s1600/Untitled-3.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: auto; margin-right: auto;"><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhj9CfwJgA7D1Kcp-fRBswt2R2FvA74jxt6jyF2IBaOTmTlg-Rom7Vvq0xn8BPZAOaBxlXHCtMXwAjzmeQFrQxgCq8PBETHTszAKsneajCNdBOVbMSiVJkYPd8yauE8AW2ZGc6ySw0YBeTJ/s1600/Untitled-3.jpg" height="518" width="640" /></span></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;"><span style="text-align: start;"><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif; font-size: x-small;">Бругада 1 - ЖТ с ЧЖС ок 180 уд/мин с положительной прекордиальной конкордантностью.</span></span></td></tr>
</tbody></table>
<table align="center" cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="margin-left: auto; margin-right: auto; text-align: center;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhuKE-624DR3_xU6dnIOV0NmYUOLNpEcxpAtR36pzt5tj1r0mWV2WJHO61DafqypqV2TKjnZ9QNlhMIYroPfkHJvbD4JDf4C5YxZegZJzzq9bYnhNvXaEc8kZWppE3BcRe7rtJJx1K1HqFp/s1600/Untitled-4.jpg" height="406" style="margin-left: auto; margin-right: auto;" width="640" /></span></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;"><span style="text-align: start;"><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif; font-size: x-small;">Бругада 1 - отрицательная прекордиальная конкордантность.</span></span></td></tr>
</tbody></table>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhuKE-624DR3_xU6dnIOV0NmYUOLNpEcxpAtR36pzt5tj1r0mWV2WJHO61DafqypqV2TKjnZ9QNlhMIYroPfkHJvbD4JDf4C5YxZegZJzzq9bYnhNvXaEc8kZWppE3BcRe7rtJJx1K1HqFp/s1600/Untitled-4.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"></a></span></div>
<b style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;"><span style="font-size: large;">Признак Бругада</span> </b><span style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;">(для любого отведения с отрицательными комплексами) - расстояние от начала комплекса QRS до самой нижней точки зубца S >100 мс (RS-nadir).</span></div>
<div>
<table align="center" cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="margin-left: auto; margin-right: auto; text-align: center;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiKxCXf5J-SJoz22mtWdkrXWFF2bkEiat1GqIJUvsExn78rj4d71AH6zZzIG6g7WP5GygC68bwkDRSMMOmuUIxH6rN6ML22si2hH4sqIPm55ULso22vdMVfTgwhlzX3Xx7zyQ16HiUa31Lv/s1600/RS-interval.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: auto; margin-right: auto;"><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiKxCXf5J-SJoz22mtWdkrXWFF2bkEiat1GqIJUvsExn78rj4d71AH6zZzIG6g7WP5GygC68bwkDRSMMOmuUIxH6rN6ML22si2hH4sqIPm55ULso22vdMVfTgwhlzX3Xx7zyQ16HiUa31Lv/s1600/RS-interval.jpg" height="292" width="320" /></span></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;"><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif; font-size: x-small;">Бругада 2. Интервал R-S-nadir.</span></td></tr>
</tbody></table>
</div>
<table align="center" cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="margin-left: auto; margin-right: auto; text-align: center;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjnKm-j-kBse84aQan83HrXUOoEIUk6mfumM5EIN8P5fE9oBj5Optl9UnVVYu7MS63gNeCKGliq0uoaBpfBQWF4TYWgU14PqzbcbhqRcC26ON3Xxs8WRYoWBqvrvD9OPNJR68kpI5TGtSI1/s1600/Untitled-2.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: auto; margin-right: auto;"><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjnKm-j-kBse84aQan83HrXUOoEIUk6mfumM5EIN8P5fE9oBj5Optl9UnVVYu7MS63gNeCKGliq0uoaBpfBQWF4TYWgU14PqzbcbhqRcC26ON3Xxs8WRYoWBqvrvD9OPNJR68kpI5TGtSI1/s1600/Untitled-2.jpg" height="454" width="640" /></span></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;"><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif; font-size: x-small;">R-S-nadir > 100 ms</span></td></tr>
</tbody></table>
<div>
<table align="center" cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="margin-left: auto; margin-right: auto; text-align: center;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhekd1X4P4qNKHvedxy_fO2RZy3vhb6WC9edz7G4bVkug4Pkj6I6p-BjAk5FiXTxt2K2mjh1GWUT0HFB-SEqy0LQEN3Qxw46t4snfHEh5G7lWcHzycFtV5eOXMfY5PWgJsx7W_hlhLO5qK2/s1600/%D0%A1%D0%BD%D0%B8%D0%BC%D0%BE%D0%BA.JPG" imageanchor="1" style="margin-left: auto; margin-right: auto; text-align: center;"><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhekd1X4P4qNKHvedxy_fO2RZy3vhb6WC9edz7G4bVkug4Pkj6I6p-BjAk5FiXTxt2K2mjh1GWUT0HFB-SEqy0LQEN3Qxw46t4snfHEh5G7lWcHzycFtV5eOXMfY5PWgJsx7W_hlhLO5qK2/s1600/%D0%A1%D0%BD%D0%B8%D0%BC%D0%BE%D0%BA.JPG" height="361" width="640" /></span></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;"><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif; font-size: x-small;">Морфологический критерий при паттерне блокады правой ножки п Гиса</span></td></tr>
</tbody></table>
</div>
<table align="center" cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="margin-left: auto; margin-right: auto; text-align: center;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiclXQxcqYXetb_aMgSdmQjuDPhCBziq8suIEhrwSwnMg7YR9Drz9gLt57EsHkY6FMFlTkFKXRfoKeVHHRS9OBnTScfYxT1Tucx3ep42HG6MPcCY6pE1ntIBeYtAA7V_au_tlOuxk9xbRo3/s1600/%D0%A1%D0%BD%D0%B8%D0%BC%D0%BE%D0%BA.JPG" imageanchor="1" style="margin-left: auto; margin-right: auto;"><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiclXQxcqYXetb_aMgSdmQjuDPhCBziq8suIEhrwSwnMg7YR9Drz9gLt57EsHkY6FMFlTkFKXRfoKeVHHRS9OBnTScfYxT1Tucx3ep42HG6MPcCY6pE1ntIBeYtAA7V_au_tlOuxk9xbRo3/s1600/%D0%A1%D0%BD%D0%B8%D0%BC%D0%BE%D0%BA.JPG" height="360" width="640" /></span></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;"><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif; font-size: x-small;">Морфологический критерий при паттерне блокады левой ножки п Гиса</span></td></tr>
</tbody></table>
<div>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif; font-size: large;"><b>Признак Марриотта</b> - </span><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">зазубренность на нисходящем колене зубца R в отведении V1 (левое "ухо кролика" больше правого).</span><br />
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhKVsf3sXx5UsZh_-tkvnfcXUwq3sjVe_5b_EdfyjbLjPiwqEeMv_Tm6SxZcxtg3Go1PyQe2yDA5tc9WiL2pZXZaxQrRnumM57lEkJ7Br0YYwp0mhNhqm2tlRUp4BOUbqEh1P3ymUMPrYid/s1600/Untitled-5.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhKVsf3sXx5UsZh_-tkvnfcXUwq3sjVe_5b_EdfyjbLjPiwqEeMv_Tm6SxZcxtg3Go1PyQe2yDA5tc9WiL2pZXZaxQrRnumM57lEkJ7Br0YYwp0mhNhqm2tlRUp4BOUbqEh1P3ymUMPrYid/s1600/Untitled-5.jpg" height="139" width="320" /></span></a></div>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><br />
<span style="font-size: large;"><b>Признак Джозефсона </b>-</span> зазубренность или неровность на нисходящем колене зубца S в отведении V1-V2.</span><br />
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif; margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjVgIya38lOoR6r-MknfHow4xlPjkAa2SvtCjRP3JIk_sLvI-8Pl-6LZtwsvgaEhIMEAaZHpWuuYGl9ndIXzZzfS8AA8ocYfNQmRiyA4ncffvcd60uZSVZ8OJ19nphInMINwj8SpiCFEqW5/s1600/Untitled-6.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjVgIya38lOoR6r-MknfHow4xlPjkAa2SvtCjRP3JIk_sLvI-8Pl-6LZtwsvgaEhIMEAaZHpWuuYGl9ndIXzZzfS8AA8ocYfNQmRiyA4ncffvcd60uZSVZ8OJ19nphInMINwj8SpiCFEqW5/s1600/Untitled-6.jpg" height="278" width="320" /></a></span></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><br /></span></div>
<div>
<h2>
<b><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif; font-size: x-large;">Алгоритм Гриффита (Griffith, 1994, Lancet).</span></b></h2>
</div>
<div>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">Алгоритм Гриффита меняет диагностическую стратегию: если простых правила диагностики наджелудочковой тахикардии не выполняются, желудочковая тахикардия диагностируется по умолчанию. Алгоритм основан только на сравнении морфологии комплексов при тахикардии с типичными при блокадах ножек пучка Гиса.</span><br />
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><br /></span></div>
<div>
<div style="margin: 0px;">
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">Алгоритм состоит из трех вопросов:</span></div>
<div style="margin: 0px;">
<b><i><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">Комплексы типа блокады правой ножки пучка Гиса</span></i></b></div>
<div style="margin: 0px;">
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">• Имеется ли форма комплексов RSR' в V1? </span></div>
<div style="margin: 0px;">
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">• Имеются ли комплексы RS в V6 (± небольшие перегородочные зубцы q)? </span></div>
<div style="margin: 0px;">
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">• Отношение R/S в V6 >1? </span></div>
<div style="margin: 0px;">
<b><i><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">Комплексы типа блокады левой ножки пучка Гиса</span></i></b></div>
<div style="margin: 0px;">
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">• Имеются ли комплексы RS или QS в V1 и V2? </span></div>
<div style="margin: 0px;">
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">• Расстояние от начала QRS до самой нижней точки зубца S в V1 <70 мс? </span></div>
<div style="margin: 0px;">
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">• Наличие зубцов R и отсутствие зубцов q в отведении V6? </span></div>
<div style="margin: 0px;">
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><br /></span></div>
<div style="margin: 0px;">
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">Ответ "нет" на любой вопрос указывает на желудочковую тахикардию по умолчанию.</span></div>
<div style="margin: 0px;">
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><span style="font-style: italic; line-height: 22.399999618530273px;">В исследовании приняло участие 102 пациента </span><b>(SN 94,2%<span style="background-color: white; line-height: 19.200000762939453px;">, SP 39,8%)</span>.</b></span></div>
<div style="margin: 0px;">
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><br /></span></div>
<div style="margin: 0px;">
<h2>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif; font-size: x-large;"><b>Критерии Vereckei (Vereckei, 2007, </b><b>Eur Heart J</b><b>).</b></span></h2>
</div>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">1. Наличие АВ-диссоциации</span><br />
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">2. Наличие начального зубца R в отведении aVR</span><br />
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">3. Морфология комплексов QRS в грудных отведениях отличается от типичной формы комплексов при блокаде левой или правой ножки пучка Гиса</span><br />
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">4. Отношение Vi/Vt≤1. Для оценки отношения скорости ранней и поздней активации желудочков используется измерение изменения напряжения на ЭКГ в течение начальных 40 мс (Vi), и терминальных 40 мс (Vt) в би- или многофазных комплексах QRS.</span><br />
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><span style="font-style: italic; line-height: 22.399999618530273px;">В исследовании приняло участие 287 пациентов с </span><span style="background-color: white; font-style: italic; line-height: 14px;">453 эпизодами тахикардий с широкими комплексами </span><span style="line-height: 22.399999618530273px;"><b>(SN 87,1%, SP 48%)</b></span></span><br />
<table align="center" cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="margin-left: auto; margin-right: auto; text-align: center;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhNs3WEePqJ_Sa2ysGqimmW6VibfPF8KiG2Y8JEE6CyKViChr5nZk-Hv9JKcVeAyoyRMoZCniVitGvDu0vxkzfMp4nqjo9s2eNsM64PD2QCcHilW9ebOZ_3gewcwF-Vlq0ae_MxP2sloKUu/s1600/Untitled-11.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: auto; margin-right: auto;"><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhNs3WEePqJ_Sa2ysGqimmW6VibfPF8KiG2Y8JEE6CyKViChr5nZk-Hv9JKcVeAyoyRMoZCniVitGvDu0vxkzfMp4nqjo9s2eNsM64PD2QCcHilW9ebOZ_3gewcwF-Vlq0ae_MxP2sloKUu/s1600/Untitled-11.jpg" height="216" width="400" /></span></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;"><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif; font-size: x-small;">Начальный зубец R в отведении aVR</span></td></tr>
</tbody></table>
<table align="center" cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="margin-left: auto; margin-right: auto; text-align: center;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEixNAmKiKYBlR6Xy0Z_SR-v5nGvy5XjEyy0YbqcYrQy2SEXNQGUphjF5-vyfB4pgj7bfsnS-SDNqc8uIFdtftdXjujODWYqL5b_vODFjmc3Rtb2mlPlhx8RGpmQjQD4eQAUWg0LLpz53EM4/s1600/%D0%A1%D0%BD%D0%B8%D0%BC%D0%BE%D0%BA.JPG" imageanchor="1" style="margin-left: auto; margin-right: auto;"><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEixNAmKiKYBlR6Xy0Z_SR-v5nGvy5XjEyy0YbqcYrQy2SEXNQGUphjF5-vyfB4pgj7bfsnS-SDNqc8uIFdtftdXjujODWYqL5b_vODFjmc3Rtb2mlPlhx8RGpmQjQD4eQAUWg0LLpz53EM4/s1600/%D0%A1%D0%BD%D0%B8%D0%BC%D0%BE%D0%BA.JPG" height="333" width="400" /></span></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;"><span style="font-size: x-small;"><span style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif; text-align: start;">Измерение Vi и Vt</span><span style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif; line-height: 22.399999618530273px; text-align: start;">.</span></span></td></tr>
</tbody></table>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><span style="line-height: 22.399999618530273px;"><b>Ограничения.</b></span></span><br />
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><span style="line-height: 22.399999618530273px;">Данный алгоритм не в состоянии распознать определенные формы тахикардий с широкими комплексами: ре-ентри ЖТ с вовлечением одной из ножек пучка Гиса, фасцикулярные желудочковые тахикардии, НЖТ с участием дополнительного АВ-пути с типичной формой блокады ножки пучка Гиса и неотличимых от НЖТ, связанных с функциональной аберрацией или ранее существующей блокадой, если не выявлена АВ-диссоциация.</span></span><br />
<div style="margin: 0px;">
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><br />
</span><br />
<h2>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif; font-size: x-large;"><b>Критерии Vereckei - aVR-only (Vereckei, 2008, Heart Rhythm</b><b>).</b></span></h2>
<br />
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">Первый положительный ответ указывает на желудочковую тахикардию:</span><br />
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">1. Наличие начального зубца R в отведении <b>aVR</b></span><br />
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">2. Наличие начальных зубцов r или q в отведении <b>aVR </b>длительностью >40 мс</span><br />
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">3. Наличие зазубрины на нисходящем колене отрицательного или преимущественно отрицательного QRS в отведении <b>aVR</b></span><br />
<span style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;">4. Отношение Vi/Vt</span><span style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif; line-height: 22.399999618530273px;">≤1.</span><br />
<span style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif; line-height: 22.399999618530273px;"><i>Исследовано 483 ЭКГ с тахикардиями с широкими комплексами.</i> <b>(SN 96,5%, SP 75%)</b></span><br />
<table align="center" cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="margin-left: auto; margin-right: auto; text-align: center;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjkmNdNJbQrTo6NGSXdhNWKvyjy3AiSYvEcNO4oroqI4ZjPIhk1Egtj1ku-zpx7iL1tjyVwZrZ7PYaNxIW0Aqt0-YKLXuQ9KexRqXuXiXqLj_KKNpzF2vH6HiE2STmqqBWHS2VPXvJhej_-/s1600/%D0%A1%D0%BD%D0%B8%D0%BC%D0%BE%D0%BA.JPG" imageanchor="1" style="margin-left: auto; margin-right: auto;"><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjkmNdNJbQrTo6NGSXdhNWKvyjy3AiSYvEcNO4oroqI4ZjPIhk1Egtj1ku-zpx7iL1tjyVwZrZ7PYaNxIW0Aqt0-YKLXuQ9KexRqXuXiXqLj_KKNpzF2vH6HiE2STmqqBWHS2VPXvJhej_-/s1600/%D0%A1%D0%BD%D0%B8%D0%BC%D0%BE%D0%BA.JPG" height="640" width="434" /></span></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;"><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif; font-size: x-small;">Критерии Verickei II</span></td></tr>
</tbody></table>
</div>
<table align="center" cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="margin-left: auto; margin-right: auto; text-align: center;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhlNFV_P-UBZi8AhcpQX8JP3oeHpDsQE6VYk0m4lrfKPQWBHVriALdBemfG3-37uif0UHbH-8KEdloMyREpT9iifr45mrkOm82EGs66hibgyhWuJe4RhXGyyr2vOrvWrQRCHEz4LjuO_iWe/s1600/12.JPG" imageanchor="1" style="margin-left: auto; margin-right: auto;"><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhlNFV_P-UBZi8AhcpQX8JP3oeHpDsQE6VYk0m4lrfKPQWBHVriALdBemfG3-37uif0UHbH-8KEdloMyREpT9iifr45mrkOm82EGs66hibgyhWuJe4RhXGyyr2vOrvWrQRCHEz4LjuO_iWe/s1600/12.JPG" height="468" width="640" /></span></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;"><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif; font-size: x-small;">Объяснения паттернов QRS в отведении aVR при ЖТ и НЖТ с блокадами ножек.</span></td></tr>
</tbody></table>
<div style="margin: 0px;">
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhpWi4NXQdlgMF-f24eYKhOxptNNMgrj-pAyONcMOzNYFJFJZrR0oa_XTOZSMv0_l3-HfErqXeZ40_2_ybKbYW5Nn_XbE5Cq46jo28DkUKCJ8k5gS8y0N6gQl_74-ZebshO8G5RDNW870EB/s1600/%D0%A1%D0%BD%D0%B8%D0%BC%D0%BE%D0%BA.JPG" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhpWi4NXQdlgMF-f24eYKhOxptNNMgrj-pAyONcMOzNYFJFJZrR0oa_XTOZSMv0_l3-HfErqXeZ40_2_ybKbYW5Nn_XbE5Cq46jo28DkUKCJ8k5gS8y0N6gQl_74-ZebshO8G5RDNW870EB/s1600/%D0%A1%D0%BD%D0%B8%D0%BC%D0%BE%D0%BA.JPG" height="379" width="640" /></span></a></div>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><span style="line-height: 22.399999618530273px;"><br /></span>
</span><br />
<h2>
</h2>
<div>
<h2>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif; font-size: x-large;">Критерии Sasaki (Sasaki, 2009, Circulation).</span></h2>
</div>
<div>
<div>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">1. Начальный зубец R в отведении aVR</span></div>
<div>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">2. Наиболее длинный интервал RS ≥100 мс (R-S-nadir) в любом отведении</span></div>
<div>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">3. Начальный зубец r или q ≥40 мс в любом отведении. </span></div>
<div>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><i>Исследовано 107 ЭКГ с тахикардиями с широкими комплексами.</i> <b>(SN 86%, SP 97%)</b></span></div>
</div>
<h2>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif; font-size: x-large;">Ультра простой критерий Бругада (Pava LF, Perafán P, et al, 2010, Heart Rhythm).</span></h2>
</div>
</div>
</div>
<div>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">Время от начала зубца R до его пика ≥ 50 мс во II отведении (тоже относится к зубцу Q и самой низкой точки- QS-nadir) говорит в пользу желудочковой тахикардии. <i>В исследовании принимало участие 163 пациента. </i></span><b><span style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;">(SN </span><span style="background-color: white; font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif; line-height: 19.200000762939453px;">60%, SP 82.7%)</span></b></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
</div>
<div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif; margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhH4Pr3RnnKYxwA-wRv5HYpCirrZjFwNVsttiG5VosJudNL_17hsnlzUWZoqjAHU26FjDkXBs6Ku4Q-y_HEJJfyxQyjgeRtn2gFsc3QVm5d40RolZu59gWT4dNQjlVbOucAxXn6LjT3dMyV/s1600/Untitled-9.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhH4Pr3RnnKYxwA-wRv5HYpCirrZjFwNVsttiG5VosJudNL_17hsnlzUWZoqjAHU26FjDkXBs6Ku4Q-y_HEJJfyxQyjgeRtn2gFsc3QVm5d40RolZu59gWT4dNQjlVbOucAxXn6LjT3dMyV/s1600/Untitled-9.jpg" height="400" width="315" /></a></span></div>
</div>
<div>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><br /></span></div>
<div>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><br /></span></div>
<div>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><br /></span>
<br />
<div>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><br /></span></div>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"></span><br />
<div>
</div>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">
</span></div>
Anonymoushttp://www.blogger.com/profile/07697693442808816087noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-6499053648609019640.post-78898236600983216912014-01-05T15:02:00.000+04:002015-01-09T21:30:52.540+03:00Аневризма левого желудочка<div class="MsoNormal">
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">Тромболитическая
терапия при инфаркте миокарда показана при наличии ишемических симптомов и
элевации сегмента <span lang="EN-US">ST</span> на ЭКГ. </span><br />
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">Острый инфаркт миокарда
– не единственная причина элевации сегмента <span lang="EN-US">ST</span>. Одной
из причин «псевдоинфарктных» изменений является персистирующая, "застывшая" элевация сегмента <span lang="EN-US">ST</span><span lang="EN-US"> </span>после
перенесенного в прошлом инфаркта миокарда за счет формирования аневризмы в рубцовой зоне, которая может случаться в 60%
случаев трансмурального переднего инфаркта миокарда и реже при нижнем инфаркте миокарда. <o:p></o:p></span><br />
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><br /></span></div>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">Пациенты
с персистирующим подъемом сегмента <span lang="EN-US">ST</span><span lang="EN-US"> </span>после перенесенного инфаркта миокарда могут также
иметь ишемические симптомы, такие как, боль в груди и одышку, что может быть
неправильно распознано как острый инфаркт миокарда.</span><br />
<div class="MsoNormal">
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><br />
Существует ретроспективное исследование<span style="background-color: white; color: #333333; line-height: 16.363636016845703px;"> 2005 года</span>, в котором было замечено, что <b>отношение T/QRS</b> было значительно выше при остром переднем ИМ с подъемом ST, в сравнении с хронической аневризмой передней стенки левого желудочка со старыми изменениями ST-T. </span><br />
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif; font-size: large;"><b><span style="color: #38761d;">ПРАВИЛО 1</span></b>. </span><br />
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">Лучшим критерием отличия этих состояний было отношение суммы амплитуд зубцов Т в отведениях V1-V4 и суммы амплитуд QRS в V1-V4. </span><br />
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEikRkp22Lkaiz_qO6cD7XQySgJsSPxxk63s7oVne3ATvt8jaA6MFYBGMQX8WlrzGvPEBzJrAuLi1QnA-gRUNFpikoh8UOo1UWQ7CVO2P6kbGIvQNRPI2YyJgNNukp8-cmGA5Koo8e4PBFwG/s1600/Untitled-2.gif" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEikRkp22Lkaiz_qO6cD7XQySgJsSPxxk63s7oVne3ATvt8jaA6MFYBGMQX8WlrzGvPEBzJrAuLi1QnA-gRUNFpikoh8UOo1UWQ7CVO2P6kbGIvQNRPI2YyJgNNukp8-cmGA5Koo8e4PBFwG/s1600/Untitled-2.gif" height="120" width="400" /></span></a></div>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">Если это значение было <b><span style="color: #990000; font-size: large;">>0,22</span></b>, то вероятно, элевация сегмента ST связан с инфарктом миокарда, при меньшем значении отношения, элевация вызвана хронической аневризмой. </span><br />
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif; font-size: large;"><span style="color: #38761d;"><b>ПРАВИЛО 2</b></span>. </span><br />
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">Если в одном из отведений V1-V4 <b><span style="color: #990000; font-size: large;">соотношение Т и QRS >0,36</span>, </b>также высока вероятность инфаркта миокарда.</span><br />
<table align="center" cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="margin-left: auto; margin-right: auto; text-align: center;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjwAvdxsSpBnzoj7l4geyL8GScNZfK6kYkRdPMet54uEvLIOpYrIZ_p416GGzEeCsCDHKP2FLl3geRKSLZ1H3m4QNDEwe5Vj8dxN-XuWajZG6VrgSJCnqxdpUVjDPFnWo7lPSgN5Jb3G8bl/s1600/Anterolateral-LV-aneurysm.gif" imageanchor="1" style="margin-left: auto; margin-right: auto;"><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjwAvdxsSpBnzoj7l4geyL8GScNZfK6kYkRdPMet54uEvLIOpYrIZ_p416GGzEeCsCDHKP2FLl3geRKSLZ1H3m4QNDEwe5Vj8dxN-XuWajZG6VrgSJCnqxdpUVjDPFnWo7lPSgN5Jb3G8bl/s1600/Anterolateral-LV-aneurysm.gif" height="225" width="640" /></span></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;"><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">Комплексы QS в V1-V3, зубцы Q в aVL указывают на перенесенный ИМ. Элевация ST в V1-V3 до 2,5 мм. Учитывая малое отношение T/QRS в V1-V4, даже реципрокные изменения в нижних отведениях (деперссия ST в III, aVF) не указывают на острый ИМ.</span></td></tr>
</tbody></table>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">При хронической аневризме, зубцы Т могут быть положительными или отрицательными, но не в том, ни в другом случае они не должны иметь высокой амплитуды. Глубокие отрицательные зубцы Т предлагают развитие ИМБПСТ (например, синдром Велленса). Высокие положительные зубцы Т подтверждают диагноз острого ИМ с подъемом ST.</span><br />
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><br />
</span><br />
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">Замечено, что только около 70-80% пациентов с морфологией аневризмы левого желудочка на ЭКГ на самом деле имеют аневризму при эхокардиографии.</span><br />
<table align="center" cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="margin-left: auto; margin-right: auto; text-align: center;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjD8IUjzBG90Al2nGlUFFCRFKEl877VEkdBz2oISTDryIlzhYx6nikEUudQIn1LUNMRsTSVc6__OyTk_MKW9zimwkOskF0eQnKI2LiIYK6-eW_nLxLjcsed0EbnT3DLSUxcF5LZy5QP-Evo/s1600/LV-aneurysm-lookalike-2-use-this-one.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: auto; margin-right: auto;"><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjD8IUjzBG90Al2nGlUFFCRFKEl877VEkdBz2oISTDryIlzhYx6nikEUudQIn1LUNMRsTSVc6__OyTk_MKW9zimwkOskF0eQnKI2LiIYK6-eW_nLxLjcsed0EbnT3DLSUxcF5LZy5QP-Evo/s1600/LV-aneurysm-lookalike-2-use-this-one.jpg" height="228" width="640" /></span></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;"><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">Соотношения указывают на инфаркт миокарда.</span></td></tr>
</tbody></table>
<table align="center" cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="margin-left: auto; margin-right: auto; text-align: center;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgLs41_4lsgkEA-NyxtC4m1y6tCirxBCU0i8cWgKILKQFcsIuJtZkvKjE4xjs6BTtXN0c8wvzTXxujJDUFNtayO5brIU_-lenWIkwZ_MmgFCyg1yIRX8vHFv-klkDswYloGzF4xv-fPli11/s1600/Figure-5----Contrast-QS-waves-in-acute-MI.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: auto; margin-right: auto;"><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgLs41_4lsgkEA-NyxtC4m1y6tCirxBCU0i8cWgKILKQFcsIuJtZkvKjE4xjs6BTtXN0c8wvzTXxujJDUFNtayO5brIU_-lenWIkwZ_MmgFCyg1yIRX8vHFv-klkDswYloGzF4xv-fPli11/s1600/Figure-5----Contrast-QS-waves-in-acute-MI.jpg" height="204" width="640" /></span></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;"><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">"На глазок" видно высокое отношение в грудных отведениях, до 1,0, говорящее о переднем инфаркте миокарда.</span></td></tr>
</tbody></table>
<table align="center" cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="margin-left: auto; margin-right: auto; text-align: center;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhIMgSUnrhyphenhyphen7ovauBXrqxnN0pmokOicRyduY2kVKniS1iGAPowU1y5AjharzZwM7DZ9Qk2IhLEMDP41BkTVsoUPR6OxCsdeOzxEt-FPwG_ghq2mtusy9U6q3Y9yQoiPo_l1mcosWVnLSHnZ/s1600/old+anterolateral+infarct+QS+waves+typical+of+LV+aneurysm-cropped.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: auto; margin-right: auto;"><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhIMgSUnrhyphenhyphen7ovauBXrqxnN0pmokOicRyduY2kVKniS1iGAPowU1y5AjharzZwM7DZ9Qk2IhLEMDP41BkTVsoUPR6OxCsdeOzxEt-FPwG_ghq2mtusy9U6q3Y9yQoiPo_l1mcosWVnLSHnZ/s1600/old+anterolateral+infarct+QS+waves+typical+of+LV+aneurysm-cropped.jpg" height="260" width="640" /></span></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;"><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">Сумма элеваций в V1-V4 равна 0,05, что указывает на аневризму ЛЖ.</span></td></tr>
</tbody></table>
<table align="center" cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="margin-left: auto; margin-right: auto; text-align: center;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgoq1Bge2JsqgEHyHTtGLBUucGRatSzIbe9iWDU13E55NHbHQ-X2Do9-p3V8SgYcsjg4GwcNRk-cuzVfyC-xX2MtTj11y250DNFFqbOOePmlZGHKuGclzs7wOKEbtIV_W4Mw_OUXr85uqbJ/s1600/LV+aneurysm+at+slow+rate+-+minimal+STE--cropped.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: auto; margin-right: auto;"><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgoq1Bge2JsqgEHyHTtGLBUucGRatSzIbe9iWDU13E55NHbHQ-X2Do9-p3V8SgYcsjg4GwcNRk-cuzVfyC-xX2MtTj11y250DNFFqbOOePmlZGHKuGclzs7wOKEbtIV_W4Mw_OUXr85uqbJ/s1600/LV+aneurysm+at+slow+rate+-+minimal+STE--cropped.jpg" height="254" width="640" /></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;"><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">Несмотря на кажущуюся, высокую амплитуду зубцов Т в V1-V2, сумма отношений T/QRS в отведениях V1-V4 равна 0,19 (меньше 0,22), максимальное отношение 0,31 (меньше 0,36), указывает на аневризму левого желудочка.</span></td></tr>
</tbody></table>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">Также типичным признаком аневризмы левого желудочка является <b>признак Эль-Шерифа (El-Sherif sign)</b>: наличие комплекса rSr' (rSR') в левом прекордиальном отведении при нормальном или расширенном комплексе QRS.</span><br />
<table align="center" cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="margin-left: auto; margin-right: auto; text-align: center;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjUsxp-OWHOBzYB-qlfm9st8yliuGYq8dVzdJk2uaG_LrrHMSoQEx8erBvH5JCUbVi1aI8AqDF0J0PFrYXCHSTnshbbMPAst0qTGHGF28HZk2cRP4LAmyV3S9EHcRnpnUt77l5ipnNkKqtd/s1600/%D0%91%D0%B5%D0%B7-%D0%B8%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%B8-1.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: auto; margin-right: auto;"><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjUsxp-OWHOBzYB-qlfm9st8yliuGYq8dVzdJk2uaG_LrrHMSoQEx8erBvH5JCUbVi1aI8AqDF0J0PFrYXCHSTnshbbMPAst0qTGHGF28HZk2cRP4LAmyV3S9EHcRnpnUt77l5ipnNkKqtd/s1600/%D0%91%D0%B5%D0%B7-%D0%B8%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%B8-1.jpg" height="430" width="640" /></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;"><a href="http://heart.bmj.com/content/32/4/440" style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif; text-align: start;"><span style="font-size: x-small;">http://heart.bmj.com/content/32/4/440</span></a></td></tr>
</tbody></table>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhqdLPOfUz949B4i62G5T4EbsiXxLaiXtnXlmkQyid9o70FRrUjUYCqFHjooiS83vh0yD-VR3Lu-TRaH1LhE-yq-QVyKhhkRbki5QbA_CB8xtyqmYSyfuFhG5fG_kqikRPai8qoy037iZ1X/s1600/5.JPG" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhqdLPOfUz949B4i62G5T4EbsiXxLaiXtnXlmkQyid9o70FRrUjUYCqFHjooiS83vh0yD-VR3Lu-TRaH1LhE-yq-QVyKhhkRbki5QbA_CB8xtyqmYSyfuFhG5fG_kqikRPai8qoy037iZ1X/s1600/5.JPG" height="370" width="640" /></a></div>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><br /></span>
<br />
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><br /></span></div>
Anonymoushttp://www.blogger.com/profile/07697693442808816087noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-6499053648609019640.post-61360866851428376772013-12-30T17:20:00.000+04:002015-06-14T00:14:48.040+03:00Зубцы Т deWinter. Новый признак проксимальной окклюзии ЛПНА.<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">В 2008 году описан новый паттерн ЭКГ, который описывает проксимальную окклюзию левой передней нисходящей артерии в отсутствии элевации сегмента ST.</span><br />
<ul style="background-color: white; line-height: 18.4799995422363px;">
<li><span style="line-height: 18.4799995422363px;"><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><span style="line-height: 18.4799995422363px;">Косовосходящая </span>депрессия <span style="line-height: 18.4799995422363px;">ST </span>>1 мм от точки J в отведениях V1-V6</span></span></li>
<li><span style="line-height: 18.4799995422363px;"><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">Высокие зубцы Т и косовосходящая депрессия <span style="line-height: 18.4799995422363px;">ST </span>не обязательно превратятся в элевацию сегмента ST.</span></span></li>
<li><span style="line-height: 18.4799995422363px;"><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">Прекордиальные зубцы Т высокие, положительные, симметричные</span></span></li>
<li><span style="line-height: 18.4799995422363px;"><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">Нормальная продолжительность комплекса QRS</span></span></li>
<li><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><span style="line-height: 18.4799995422363px;">Связаны с чрезвычайно плотным острым тромботическим стенозом ЛПНА/субтотальной окклюзией или </span><span style="line-height: 18.4799995422363px;">окклюзией с минимальным коллатеральным кровотоком.</span></span></li>
</ul>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">Вместо элевации сегмента ST, происходит его депрессия в точке J в отведениях V1-V6, которая продолжается высокими положительными симметричными зубцами Т. Часто наблюдается элевация сегмента ST в отведении aVR, реже недостаточный прирост зубцов R в передних грудных отведениях.</span><br />
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhdrIbW0YHkhP0NhABjjoiyZXf5Qp6QNAfJfGd3JKqFtxwo52cb0Citgp9o7LTeTmF6_fO3qh8QFt9nNguvm3Pl4Ka84TTQebNM4sOFy5FFVGUIbCNbFCp29fVCwu6orId7IcP_hIP2OYgC/s1600/062512-dewinter_graphic.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><img border="0" height="293" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhdrIbW0YHkhP0NhABjjoiyZXf5Qp6QNAfJfGd3JKqFtxwo52cb0Citgp9o7LTeTmF6_fO3qh8QFt9nNguvm3Pl4Ka84TTQebNM4sOFy5FFVGUIbCNbFCp29fVCwu6orId7IcP_hIP2OYgC/s1600/062512-dewinter_graphic.jpg" width="400" /></span></a></div>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">В исследовании deWinter участвовало 1532 пациента с передним инфарктом миокарда (пиковый подъем КФК-МВ 342 мкг, нормальным уровнем калия сыворотки), которым впоследствии проводилась КАГ. У 30 пациентов (2%) был обнаружен характерный паттерн ЭКГ.</span><br />
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">Хотя высокие симметричные зубцы Т были распознаны, как преходящие изменения перед элевацией сегмента ST в грудных отведениях, у этих пациентов они сохранялись длительное время (30-50 минут), до проведения ангиографии. ЭКГ с таким паттерном регистрировались в среднем через 1,5 часа после появления симптомов.</span><br />
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">Электрофизиологических объяснений наблюдаемой картины ЭКГ не было найдено. Теоретически может присутствовать анатомическая особенность строения волокон Пуркинье с эндокардиальной задержкой проводимости. Кроме того, отсутствие элевации ST может быть связано с отсутствием активации АТФ-чувствительных калиевых каналов из-за ишемического истощения АТФ, как это было показано в опытах с острой ишемией у животных.</span><br />
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjcmv59YpObBpiIsb-3mC5t9Kzv8xJ25fstfKWsd6sCYOPWRX08SFP9xFdefye3XnTug_UsVa21pSdWHXyhNUnISxYdLHqHP0kLAJGPL2pkZ3lBnSP0fzKoXndBNYTifj9QGwv76NA6bxEh/s1600/,.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><img border="0" height="312" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjcmv59YpObBpiIsb-3mC5t9Kzv8xJ25fstfKWsd6sCYOPWRX08SFP9xFdefye3XnTug_UsVa21pSdWHXyhNUnISxYdLHqHP0kLAJGPL2pkZ3lBnSP0fzKoXndBNYTifj9QGwv76NA6bxEh/s1600/,.jpg" width="640" /></span></a></div>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">В сравнении с синдромом Wellens (инверсия зубцов Т вызвана подострой проксимальной окклюзией ЛПНА), появление зубцов deWinter связано с острой окклюзией ЛПНА.</span><br />
<br />Anonymoushttp://www.blogger.com/profile/07697693442808816087noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-6499053648609019640.post-3502720466899527612013-12-28T19:51:00.004+04:002014-01-24T18:53:14.264+04:00Дифференциальные критерии кардиомиопатии Такоцубо и переднего инфаркта миокарда.<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">Так как клинические проявления кардиомиопатии Такоцубо сходны с передним острым инфарктом миокарда, дифференциальная диагностика играет важную роль в выборе стратегии лечения, особенно в острой фазе.</span><br />
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">1. При переднем инфакрте миокарда, за счет окклюзии проксимальной, средней или дистальной части ЛПНА, <b><u>элевация сегмента ST в отведении V1</u></b> (1 мм, измеренная на 80 мс от точки J), встречается в 80% случаев, тогда как при КТ в 20%.</span><br />
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">2. При КТ также отмечается <u><b>депрессия сегмента ST в отведении aVR</b></u> и часто имеется <u><b>элевация ST в нижних отведениях</b></u>, или, по крайней мере, <b><u>отсутствует деперссия ST в нижних отведениях</u></b> (однако, в 40% случаев переднего инфаркта миокарда также отсутствует депрессия ST в нижних отведениях).</span><br />
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">3. <b style="text-decoration: underline;">Элевация ST в прекордиальных отведениях </b>при СИКП более выражена в <b><i>V3-V5</i></b>, по сравнению с <b><i>V2-V4</i></b> при ИМПСТ.</span><br />
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;">В исследовании Masami Kosuge в 2009 году ретроспективно оценивались ЭКГ 33 пациентов с кардиомиопатией Такоцубо из 342 пациентов с передним ИМ, в которых имелся подъем сегмента ST >1,0 мм не менее, чем в 2-х смежных грудных отведениях. Все пациенты были обследованы в течение 6 часов после появления симптомов. Пациенты с блокадой левой или правой ножки пучка Гиса, гипертрофией левого желудочка или фибрилляцией предсердий были исключены из исследования.</span><br />
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">Выявлено, что КТ чаще ассоциируется с подъемом сегмента ST в отведениях III, аVF, II, аVR, I, и, особенно в отведении aVR, и менее ассоциируется с подъемом сегмента ST в отведениях аVL и V1-V4, особенно в отведении V1.</span><br />
<table align="center" cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="margin-left: auto; margin-right: auto; text-align: center;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiMPbWwcq-PFsARdc93mZ5Zmig3dsBaCMijk2JILMB14om_6rf-OFWDEwcLjOimq7KU4tAGif205W2-K9BahT3fgv8eKV9Z5aCFaiheJzAqB9_X5BRnqyDMx0rchBg8vEB1xcJwLQC308am/s1600/Untitled-1.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: auto; margin-right: auto;"><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiMPbWwcq-PFsARdc93mZ5Zmig3dsBaCMijk2JILMB14om_6rf-OFWDEwcLjOimq7KU4tAGif205W2-K9BahT3fgv8eKV9Z5aCFaiheJzAqB9_X5BRnqyDMx0rchBg8vEB1xcJwLQC308am/s1600/Untitled-1.jpg" height="484" width="640" /></span></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;"><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif; font-size: x-small;">Распространение элевации сегмента ST по отведениям.</span></td></tr>
</tbody></table>
<br />
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">При КТ также реже выявляются патологические зубцы Q (26% против 42%, р=0,048) и реципрокные изменения (51% против 94% , р<0,001), отмечается более длительный интервал QTc (567±81 мс против 489±61 мс, р<0,001).</span><br />
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><br /></span>
<i><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">Отсутствие патологических зубцов Q, отсутствие реципрокных изменений, подъема сегмента ST в отведении аVR (т.е. депрессия сегмента ST в отведении аVR), и отсутствие элевации сегмента ST в отведении V1, в отношении диагностики КТ имеют чувствительность 42%, 94%, 97%, и 94%, специфичность 74%, 49%, 75%, и 71%, и точности 71%, 53%, 77%, и 73%, соответственно. </span></i><br />
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">Сочетание наличия <b>депрессии сегмента ST в отведении аVR</b> и <b>отсутствие подъема сегмента ST в отведении V1</b> имеет чувствительность 91%, специфичность 96%, и предсказательную ценность 95% в определении КТ, и превосходит любой другой электрокардиографический признак.</span><br />
<table align="center" cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="margin-left: auto; margin-right: auto; text-align: center;"><tbody>
<tr><td><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgd9L6QJec2L3YQExb4ZvPEfwO-FE-4K9_p3bpQ-k-iNoAVP8WWESrAg76N-NJIdhH1hngvC8QXHOiu-TzhCVkUEFuR5ew3eWsdA5AKThE8rsJXCpRzEKgbOdLVJEiAtN6h9Qchc4zI8xSh/s1600/Untitled-2.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: auto; margin-right: auto;"><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgd9L6QJec2L3YQExb4ZvPEfwO-FE-4K9_p3bpQ-k-iNoAVP8WWESrAg76N-NJIdhH1hngvC8QXHOiu-TzhCVkUEFuR5ew3eWsdA5AKThE8rsJXCpRzEKgbOdLVJEiAtN6h9Qchc4zI8xSh/s1600/Untitled-2.jpg" height="530" width="640" /></span></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption"><span style="text-align: start;"><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif; font-size: x-small;">Отсутствие патологических зубцов Q, отсутствие реципрокных изменений, подъема сегмента ST в отведении аVR, отсутствие элевации сегмента ST в отведении V1 при кардиомиопатии Такоцубо.</span></span></td></tr>
</tbody></table>
<br />
<div>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif; font-size: x-small;">J Am Coll Cardiol. 2010;55(22):2514-2516. doi:10.1016/j.jacc.2009.12.059</span></div>
Anonymoushttp://www.blogger.com/profile/07697693442808816087noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-6499053648609019640.post-83680956523107493072013-12-14T21:53:00.000+04:002013-12-14T21:54:19.111+04:00Интересные факты и особенности желудочковых тахиаритмий<h3>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif; font-size: large;">Причины тахикардии c широкими комплексами: </span></h3>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"></span><br />
<ul><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">
<li>желудочковая тахикардия (ЖТ): 80 % всех широко комплексных тахикардий обусловлены ЖТ. </li>
<li>наджелдуочковые тахикардии (НЖТ): в присутствии функциональной или постоянной блокады пучка Гиса, нарушений электролитного баланса и антиаритмических препаратов.</li>
<li>тахикардия с участием дополнительных путей проведения (реципрокные тахикардии) с паттерном <b>положительной прекордиальной конкордантности </b></li>
<li>пейсмейкерная тахикардия. </li>
</span></ul>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">
<h3>
<span style="font-size: large;">Индукция тахикардии.</span></h3>
<ul>
<li>Механизмом рубец-связанных ЖТ, является <b>повторный вход</b>, которые могут быть <b>инициированы или прекращены программированной стимуляцией</b>.</li>
<li>95% спонтанно возникших желудочковых тахикардий являются индуцируемыми </li>
<li>54% пациентов с ИБС и ВСС имеют индуцируемую ЖТ и 30% имеют индуцируемые устойчивые полиморфные ЖТ.</li>
<li>20% всех ЖТ индуцируются при выходного отдела правого желудочка, когда теряется верхушечная электростимуляция.</li>
</ul>
<h3>
<span style="font-size: large;">Электрокардиографические особенности.</span></h3>
<ul>
<li>В отведении V1 трехфазные комплексы с морфологией блокады ПНПГ и начальной частью, схожей с QRS при синусовом ритме наводят на мысль о СВТ. Широкие монофазные комплексы в пользу ЖТ. </li>
<li>Если в отведении V1 комплексы с морфологией блокады ЛНПГ демонстрирует узкие (<30 мс) начальные зубцы R и резкое плавное снижение, скорее всего, это связано с НЖТ с аберрантным проведением. </li>
<li>Зазубрина на нисходящем колене зубца S (<b>признак Джозефсона</b>) с интервалом <b><i>RSn*</i></b> более 60 миллисекунд (<b>признак Бругада</b>) наводит на мысль о ЖТ. </li>
<li>Комплексы с морфологией блокады ЛНПГ и правым отклонением оси с большой вероятностью относятся к ЖТ.</li>
<li>Комплексы с морфологией блокады ПНПГ и нормальной осью с большой вероятностью относятся к НЖТ (большая редкость при ЖТ). </li>
<li>Конкордантное расположение комплексов является редким для НЖТ. Положительная прекордиальная конкордантность может встречаться при реципрокной тахикардии с аберрантным проведением. </li>
<li>Отрицательная конкордантность в отведениях от конечностей в I, II, III наводит на мысль о ЖТ (северо-западная ось - "ничейная земля"). </li>
<li>Наличие или сохранение зубцов Q при тахикардии с широкими комплексами наводит на мысль о ЖТ. Псевдо зубцы Q можно видеть в АВУРТ. </li>
<li>Если длительность QRS во время тахикардии является меньшей, чем длительность QRS во время синусового ритма - скорее это ЖТ (то есть появление тахикардии с узкими комплексами на фоне исходной блокады ножки п Гиса). </li>
<li>Появление контралатеральной блокады ножки во время тахикардии с широкими комплексами очень характерно для ЖТ. </li>
<li><u><b>Аденозин купирует некоторые виды ЖТ! Аденозин купирует не все НЖТ! </b></u></li>
<li>Наличие исходной блокады ПНПГ, АВ-диссоциации, прекодриальной конкордантности, верхне-правой оси и монофазного зубца R в отведении V1 с высокой вероятностью указывает на ЖТ. </li>
<li>Если комплексы QRS при ШКТ не соответствуют типичной аберрации, тахикардия скорее всего связана в ЖТ. </li>
</ul>
<div>
<b><i>*интервал RSn</i></b> ("R-S-nadir") рассчитывается от начала зубца R до самой нижней точки зубца S. </div>
<div>
<br /></div>
<h3>
<span style="font-size: large;">Исключения из критериев ЖТ: </span></h3>
<ul>
<li><b><u>Желудочковая тахикардия может быть нерегулярной в течение первых 30 секунд.</u></b> </li>
<li>Фасцикулярная реентри тахикардия (с участием пучка Гиса) может имитировать НЖТ с аберрацией (морфологией блокады ЛНПГ). Наличие AВ-диссоциации поможет поставить правильный диагноз. </li>
<li>Узкие комплексы QRS при ЖТ, скорее всего, связаны с источником в межжелудочковой перегородке или пучке Гиса. </li>
<li>Сливные комплексы могут произойти из двух желудочковых очагов. </li>
<li><b><u>АВ-диссоциация может присутствовать при автоматической узловой тахикардии.</u></b> </li>
</ul>
</span><br />
<h3>
<span style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;"><span style="font-size: large;"><br /></span></span></h3>
<h3>
<span style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;"><span style="font-size: large;">Локализовать происхож</span></span><span style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif; font-size: large;">дение ЖТ можно использую описанные ниже правила: </span></h3>
<div>
<b style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;">1. Ширина QRS</b><span style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;">: продолжительность QRS при ЖТ из перегородки меньше, происходящих из свободной стенки. </span><br />
<b style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;">2. Изменение оси сердца</b><span style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;">: верхне-правая ось предполагает, что ЖТ происходит из перегородочно-верхушечных или верхушечно-боковых отделов. Картина комплексов QS наблюдается в отведениях I, II, III и QS или RS в V5 и V6. </span><br />
<span style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;"></span><br />
<ul><span style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;">
<li>Наличие комплексов QS в нижних отведениях обусловлено распространением активации желудочков из нижней стенки. </li>
<li>Паттерн QS в грудных отведениях предполагает, что активация желудочков происходит из передней стенки. </li>
<li>ЖТ с нижней осью возникает из базальных отделов, выходного тракта правого желудочка, верхней части МЖП или базальных отделов боковой стенки левого желудочка. </li>
<li>Левое отклонение оси присутствует после перенесенного нижнего инфаркта и место активации ЖТ находится рядом с перегородкой. </li>
<li>Ось сердца перемещается вправо и вверх, когда очаг тахикардии движется в задне-латеральном направлении. </li>
</span></ul>
<span style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;">
</span><span style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;">3. <b>Паттерн блокады пучка Гиса </b>является результатом последовательности активации правого и левого желудочков. Паттерн блокады ЛНПГ присутствует в ЖТ, происходящих из правого желудочка или левой стороны МЖП </span></div>
<div>
<span style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;">4. <b>Конкордантность: </b>положительная конкордантность присутствует, когда направление активации желудочков происходит вперед и в апикальном направлении и обычно присутствует при ЖТ, происходящих из задних и базальных отделов сердца. </span><span style="font-family: 'Trebuchet MS', sans-serif;"><br /></span><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"><br /></span><br />
<h3>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif; font-size: large;">Фибрилляция желудочков (ФЖ).</span></h3>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;"></span><br />
<ul><span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">
<li>ФЖ является наиболее частой причиной негоспитальных остановок сердца. </li>
<li>Замедление частоты ритма ФЖ после первоначально быстрого начала связано с ишемией, местными нарушениями КЩС, электролитными нарушениями. </li>
<li>Ишемическая болезнь сердца является наиболее частой причиной возникновения ФЖ. Острый ИМ выявляется у 20 % пациентов с ФЖ. <b>Возникновение рецидивов ФЖ на фоне ИМ – 2% в течение года, в отсутствие ИМ – до 30%. </b></li>
<li>Замедление проводимости, происходящее в рубцовой ткани при завершенном ИМ, предрасполагает к рецидивам ЖТ/ФЖ. </li>
<li>У 25% пациентов с кардиомиопатией может развиться ФЖ в первый год заболевания. </li>
<li>Метаболический ацидоз снижает порог ФЖ, и наоборот, метаболический алкалоз снижает порог ФЖ. </li>
<li>Подщелачивание плазмы может предотвратить проаритмический эффект I класса антиаритмиков. </li>
<li>Независимо от выбора метода лечения ФЖ, сохраняется 40% смертность в течение пяти лет. </li>
</span></ul>
<span style="font-family: Trebuchet MS, sans-serif;">
</span></div>
Anonymoushttp://www.blogger.com/profile/07697693442808816087noreply@blogger.com