Специальные критерии желудочковой тахикардии

Критерии Бругада (Brugada, 1991, Circulation)
Алгоритм Гриффита (Griffith, 1994, Lancet)
Критерии Vereckei (Vereckei, 2007, Eur Heart J).
Критерии Vereckei - aVR-only (Vereckei, 2008, Heart Rhythm).
Критерии Sasaki (Sasaki, 2009, Circulation).
Ультра простой критерий Бругада (Pava LF, Perafán P, et al, 2010, Heart Rhythm).

Критерии Бругада (Brugada, 1991, Circulation).

1. Отсутствие комплексов RS в грудных отведениях (SN* 21%, SP** 100%)
2. При наличии комплекса RS в грудных отведениях, интервал R-S-nadir в любом грудном отведении > 100 мс (SN 66%, SP 98%)
3. Наличие АВ-диссоциации (SN 82%, SP 98%)
4. Морфологический критерий - характеристика комплексов QRS в отведениях V1 и V6 (SN 98%, SP 96%). 

Отсутствие всех критериев указывает на наджелудочковую тахикардию (SN 96%, SP 98%).
*SN - чувствительность, доля положительного результата у больного. 
**SP - специфичность, доля отрицательного результата у здорового.
В исследовании проанализировано 236 ЭКГ с ширококомплексными тахикардиями.

Бругада 1 - ЖТ с ЧЖС ок 180 уд/мин с положительной прекордиальной конкордантностью.

Бругада 1 - отрицательная прекордиальная конкордантность.

Признак Бругада (для любого отведения с отрицательными комплексами) - расстояние от начала комплекса QRS до самой нижней точки зубца S >100 мс (RS-nadir).

Бругада 2. Интервал R-S-nadir.

R-S-nadir > 100 ms

Морфологический критерий при паттерне блокады правой ножки п Гиса

Морфологический критерий при паттерне блокады левой ножки п Гиса

Признак Марриотта - зазубренность на нисходящем колене зубца R в отведении V1 (левое "ухо кролика" больше правого).

Признак Джозефсона - зазубренность или неровность на нисходящем колене зубца S в отведении V1-V2.

Алгоритм Гриффита (Griffith, 1994, Lancet).

Алгоритм Гриффита меняет диагностическую стратегию: если простых правила диагностики наджелудочковой тахикардии не выполняются, желудочковая тахикардия диагностируется по умолчанию. Алгоритм основан только на сравнении морфологии комплексов при тахикардии с типичными при блокадах ножек пучка Гиса.

Алгоритм состоит из трех вопросов:

Комплексы типа блокады правой ножки пучка Гиса

• Имеется ли форма комплексов RSR' в V1? 

• Имеются ли комплексы RS в V6 (± небольшие перегородочные зубцы q)? 

• Отношение R/S в V6 >1? 

Комплексы типа блокады левой ножки пучка Гиса

• Имеются ли комплексы RS или QS в V1 и V2? 

• Расстояние от начала QRS до самой нижней точки зубца S в V1 <70 мс? 

• Наличие зубцов R и отсутствие зубцов q в отведении V6? 

Ответ "нет" на любой вопрос указывает на желудочковую тахикардию по умолчанию.

В исследовании приняло участие 102 пациента (SN 94,2%, SP 39,8%).

Критерии Vereckei (Vereckei, 2007, Eur Heart J).

1. Наличие АВ-диссоциации
2. Наличие начального зубца R в отведении aVR
3. Морфология комплексов QRS в грудных отведениях отличается от типичной формы комплексов при блокаде левой или правой ножки пучка Гиса
4. Отношение Vi/Vt≤1. Для оценки отношения скорости ранней и поздней активации желудочков используется измерение изменения напряжения на ЭКГ в течение начальных 40 мс (Vi), и терминальных 40 мс (Vt) в би- или многофазных комплексах QRS.
В исследовании приняло участие 287 пациентов с 453 эпизодами тахикардий с широкими комплексами (SN 87,1%, SP 48%)

Начальный зубец R в отведении aVR

Измерение Vi и Vt.

Ограничения.
Данный алгоритм не в состоянии распознать определенные формы тахикардий с широкими комплексами: ре-ентри ЖТ с вовлечением одной из ножек пучка Гиса, фасцикулярные желудочковые тахикардии, НЖТ с участием дополнительного АВ-пути с типичной формой блокады ножки пучка Гиса и неотличимых от НЖТ, связанных с функциональной аберрацией или ранее существующей блокадой, если не выявлена АВ-диссоциация.

Критерии Vereckei - aVR-only (Vereckei, 2008, Heart Rhythm).

Первый положительный ответ указывает на желудочковую тахикардию:
1. Наличие начального зубца R в отведении aVR
2. Наличие начальных зубцов r или q в отведении aVR длительностью >40 мс
3. Наличие зазубрины на нисходящем колене отрицательного или преимущественно отрицательного QRS в отведении aVR
4. Отношение Vi/Vt≤1.
Исследовано 483 ЭКГ с тахикардиями с широкими комплексами. (SN 96,5%, SP 75%)

Критерии Verickei II

Объяснения паттернов QRS в отведении aVR при ЖТ и НЖТ с блокадами ножек.

Критерии Sasaki (Sasaki, 2009, Circulation).

1. Начальный зубец R в отведении aVR

2. Наиболее длинный интервал RS ≥100 мс (R-S-nadir) в любом отведении

3. Начальный зубец r или q ≥40 мс в любом отведении. 

Исследовано 107 ЭКГ с тахикардиями с широкими комплексами. (SN 86%, SP 97%)

Ультра простой критерий Бругада (Pava LF, Perafán P, et al, 2010, Heart Rhythm).

Время от начала зубца R до его пика ≥ 50 мс во II отведении (тоже относится к зубцу Q и самой низкой точки- QS-nadir) говорит в пользу желудочковой тахикардии. В исследовании принимало участие 163 пациента. (SN 60%, SP 82.7%)

Тахикардии из выходных трактов желудочков.

Подсчитано, что 10% пациентов, которые поступают с желудочковой тахикардией (ЖТ) на ЭКГ, не имеют очевидных структурных изменений сердца. Отсутствие структурных изменений сердца, как правило, предлагается, если данные ЭКГ (за исключением синдрома Бругада и синдром удлиненного интервала QT [LQTS]), эхокардиографии и коронарной артериограммы нормальны. Однако структурные аномалии могут быть идентифицированы по магнитно-резонансной томографии (МРТ), даже если все другие результаты исследований в норме. Кроме того, локальная дизавтономия в виде локализованной симпатической денервации и никакие другие очевидные структурные изменения сердца не были зарегистрированы у пациентов с ЖТ. 
Типы желудочковых нарушений ритма, которые происходят в отсутствие структурных заболеваний сердца включают: 

• правожелудочковую (ПЖ) мономорфную экстрасистолию, 
• ЖТ из выносящего тракта ПЖ (RVOT), 
• ЖТ из выносящего тракта ЛЖ (LVOT), 
• идиопатическую левожелудочковую тахикардию (ILVT), 
• идиопатическую пропранолол-чувствительную (автоматическую) ЖТ (IPVT), 
• катехоламинергическую полиморфную ЖТ (CPVT), 
• синдром Бругада и LQTS. 

ПЖ мономорфную экстрасистолию, RVOT ЖТ, LVOT ЖТ, ILVT и IPVT называют идиопатическими желудочковыми тахикардиями. Идиопатические ЖТ RVOT и ILVT обычно не являются семейными. 
Идиопатическая ЖТ классифицируются по отношению к происхождению из желудочка, ответу на фармакологические препараты, доказательству зависимости от катехоламинов, а также конкретных морфологических признаков (морфологии QRS, оси, является ли тахикардия повторяющийся, неустойчивая или устойчивые) (таблица 1). CPVT, Бругада синдром, синдром удлиненного интервала QT и наследуются и являются следствием ионной каналопатии.

Таблица 1. Типы идиопатических желудочковых тахикардий.

Правожелудочковые мономорфные экстрасистолы и RVOT ЖТ.

ПЖ мономорфные экстрасистолы и RVOT ЖТ являются следствием похожих процессов. ПЖЭС характеризуются формой блокады левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ), а также направлением оси QRS вниз. Желудочковая эктопия этого типа была определена в 1969 году и считается типичной для "здоровых людей". ЭКГ покоя у этих пациентов не имеет выявляет аномалий, течение, как правило, доброкачественное. Эти экстрасистолы встречаются чаще в течение дня и уменьшаются на фоне синусовой тахикадии. Экстрасистолы могут урежаться или исчезнуть при физической нагрузке во время нагрузочного исследования.
Место их происхождения чаще всего свободная стенка выносящего тракта ПЖ и, в меньшей степени, межжелудочковая перегородка в области RVOT. Эхокардиография нормальная у большинства этих пациентов, хотя анатомические изменения, такие как очаговое истончение и жировое перерождение RVOT, были продемонстрированы на МРТ.
В Северной Америке 70% случаев идиопатической ЖТ возникают из ПЖ, главным образом из RVOT, немного ниже легочного клапана. Характерной особенностью RVOT ЖТ является широкий комплекс QRS с формой блокады ЛНПН и нижней осью. Среди тахикардий выходного тракта, 90% происходят из RVOT и 10% из LVOT. Одна или обе формы могут быть найдены у одного пациента. RVOT ЖТ обычно диагностируется в третьем-пятом десятилетии жизни, хотя случаи в пограничных возрастных группах также были зарегистрированы. Большинство пациентов (80%) жалуются на сердцебиение или предобморочное состояние (50%), но редко испытывают откровенные обмороки. Упражнение или эмоциональный стресс обычно прекращают тахикардию. Внезапная смерть бывает редко.
Существует два фенотипических варианта RVOT ЖТ: неустойчивые, повторяющиеся мономорфные ЖТ (рис. 1) и пароксизмальная, вызванная физической нагрузкой, устойчивая ЖТ (рис. 2).

Рис. 1. ЭКГ иллюстрирует повторяющуюся мономорфную желудочковую тахикардию из выносящего тракта правого желудочка, морфология блокады левой ножки пучка Гиса и нижняя ось.

Рис. 2. ЭКГ, иллюстрирующая устойчивую желудочковую тахикардия из выносящего тракта правого желудочка, морфология блокады левой ножки пучка Гиса и нижняя ось.

Оба варианта заканчиваются введением аденозина. 

LVOT ЖТ может исходить либо из надклапанной области коронарных створок, либо из подклапанной эндокардиальной области коронарных створок аортального клапана. Различие между надклапанным и подклапанным расположением тахикардии имеет важное терапевтические значение, особенно при проведении РЧА. 

LVOT ЖТ предполагается, если на ЭКГ во время ЖТ обнаруживаются:

• зубцы S в I отведении и переходная зона находится в отведении V1 или V2 (высокие зубцы R). 
• Отсутствие зубцов S в V5 или V6 предполагает надклапанное расположение очага, в то время как наличие зубцов S в отведениях V5 и V6 указывает на подклапанное расположение (рис. 3). 
• Кроме того, в отведениях V1 и V2, отношение амплитуды R/S на 30% и более, или отношение длительности R/QRS на 50% и более предполагает левожелудочковое происхождение тахикардии (створки аортального клапана).

Рис. 3. ЭКГ, иллюстрирующая желудочковую тахикардию из выносящего тракта левого желудочка. Зубцы S в I отведении и переходная зона в V1 предпологает LVOT ЖТ. Кроме того, отношение амплитуд R:S 30% и соотношение продолжительности R:QRS 50% не наблюдается. Наличие зубцов S в отведениях V5 и V6 предполагает подклапанное происхождение тахикардии.

Тест с физической нагрузкой используется для запуска и оценки RVOT ЖТ (в отличие от ПЖ мономорфных экстрасистол, которые подавляются синусовой тахикардией), но не является клинически полезным в большинстве случаев. Инициирование тахикардии зависит от критической частоты сердечных сокращений, которая отличается у каждого пациента. ЖТ может быть начата во время тренировки или в восстановительном периоде. ЭКГ и эхокардиография при синусовом ритме обычно нормальны, как и коронарная ангиография. МРТ может показать изменения ПЖ у 70% пациентов, в том числе локальное истончение, снижение систолического утолщения и аномальное движение свободной стенки.

ЖТ из LVOT и аритмогенная дисплазия правого желудочка (АДПЖ).

RVOT ЖТ следует отличать от АДПЖ, заболевания с более серьезным клиническим исходом. ЖТ при АДПЖ могут иметь морфологические особенности, подобные RVOT ЖТ (блокада ЛНПГ с нижней осью), но не купируются аденозином. При АДПЖ, ЭКГ покоя в 12 отведениях, обычно обнаруживает инвертированные зубцы Т в правых грудных отведениях. При наличии задержки проводимости в ПЖ появляется эпсилон-волна (рис. 4), котоаря лучше всего видна в отведениях V1-V2, и является полезной в диагностике АДПЖ. Повышенный уровень мозгового натрийуретического пептида может помочь отличить ЖТ при АДПЖ от RVOT ЖТ. Уровень мозгового натрийуретического пептида увеличивается при АДПЖ, скорее всего, из-за увеличения экспрессии выживших миоцитов в окружении атрофический ткани, что свидетельствует о серьезности дисфункции ПЖ. Механизмы ЖТ при АДПЖ включают в себя медленное проведение через области жировой инфильтрации и увеличение автоматизма в них. При АДПЖ на эхокардиографии или МРТ подобные области выявляются в верхушке, межжелудочковой перегородке ниже септальной створки трехстворчатого клапана и выходном отделе ПЖ. В некоторых случаях жировая инфильтрация происходит в левом желудочке.

Рис. 4. Электрокардиограмма показывает эпсилон-волны (стрелка) у пациента с аритмогенной дисплазией правого желудочка.

Механизмы RVOT ЖТ

Перегрузка внутриклеточным кальцием является основным механизмом развития RVOT ЖТ. Цитозольная перегрузка кальцием усиливает функцию Na+/Ca2+-обменника, что приводит к увеличению входного тока и задержки постдеполяризации. Когда внутренний потенциал имеет достаточный порог, задержка постдеполяризации может привести к развитию потенциала действия и инициировать тахикардию. Циклический аденозинмонофосфат (цАМФ) имеет существенную роль в регуляции внутриклеточного кальция. При повышении концентрации цАМФ, уровень внутриклеточного кальция повышается. 

Аденозин является эффективным в прекращении RVOT ЖТ из-за его способности уменьшать концентрацию цАМФ. Бета-блокаторы часто эффективны из-за их ингибирования аденилатциклазы, что приводит к снижению цАМФ. Верапамил ингибирует L-типа кальциевых каналов, что снижает концентрацию внутриклеточного кальция и тем самым также оказывает благотворное действие.

Триггерная активность, а не повторный вход или увеличение автоматизма, является причиной развития RVOT ЖТ, что подтверждается прекращением тахикардии после введения аденозина. Тахикардия может быть запрограммированно индуцироваться внешними стимулами или электростимуляцией желудочков или предсердий, или путем инфузии изопротеренола. Соматические мутации, связанные с G-белком сигнального каскада могут привести к RVOT ЖТ, нарушая сигналы аденозина. Интересно, что мутация субъединицы Alphai2 G-белка была определена при биопсии миокарда только выходного отдела ПЖ (место происхождения), а не в миокарде удаленного от желудочка.

Лечение RVOT VT

Внезапное прекращение RVOT ЖТ может быть достигнуто путем вагусного маневра или внутривенным введением аденозина 6 мг, который можно титровать до 24 мг в случае необходимости. Внутривенное  введение верапамила 10 мг, введенного в течение 1 минуты является альтернативой, если пациент имеет стабильную гемодинамику и имеет предварительно установленный диагноз верапамил-чувствительной ЖТ. Лидокаин также может быть эффективным в некоторых случаях. Гемодинамическая нестабильность требует электрокардиоверсии.

Варианты длительного лечения RVOT ЖТ включают медикаментозную терапию или РЧА. Лекарства, в том числе, бета-блокаторы или верапамил (дилтиазем одинаково эффективен), имеют 25% до 50%-ную частоту восстановления ритма. Альтернативная терапия включает в себя препараты IA, IC класса и III класса, включая амиодарон. РЧА в настоящее время восстанавливает 90% ЖТ, что делает ее предпочтительным вариантом, учитывая молодой возраст пациентов с RVOT ЖТ. Абляции участков на створках аортального клапана также эффективна для лечения LVOT VT, но могут возникнуть серьезные осложнения, в том числе окклюзия левой коронарной артерии.

Желудочковые тахикардии из выходных трактов. Диагностика.

Желудочковые тахикардии из выходных трактов. Диагностика.

Положительное направление комплексов в нижних отведениях (нижняя ось) указывает на происхождение ЖЭС/желудочковой тахикардии из выносящих трактов желудочков.

Далее определяем источник аритмии - левый или правых желудочек.

• Если при ЖЭС или ЖТ переходная зона (R/S) более поздняя, чем при синусовом ритме (например, при синусовом ритме была в V1-V2), то происхождение аритмии – выносящий тракт правого желудочка (специфичность 100%) .
• Если при ЖЭС или ЖТ переходная зона более ранняя, чем при синусовом ритме (то есть, при синусовом ритме переходная зона была в V3-V5), то необходимо измерить отношение R/S в отведении V2.
• Если отношение R/S_V2 менее 0,6, то происхождение аритмии из выносящего тракта правого желудочка.
• Если отношение R/S_V2 более 0,6, то аритмия происходит из выносящего тракта левого желудочка (чувствительность 95%, специфичность 100%).

Идиопатическая фасцикулярная левожелудочковая тахикардия.

(так же известна, как Фасцикулярная тахикардия, Belhassen-тип ЖТ, Верапамил-чувствительная ЖТ, Интрафасцикулярная тахикардия, Септальная желудочковая тахикардия, Желудочковая тахикардия с узкими комплексами).

Фасцикулярная тахикардия является самой частой формой идиопатической ЖТ из левого желудочка. Это ре-ентри тахикардия, типичная для пациентов молодого возраста без структурных изменений сердца. Верепамил является первой линией терапии.

Только 10% всех случаев ЖТ происходят в отсутствии структурных изменений сердца, они назваются идиопатическими ЖТ. Большинство идиопатических ЖТ (75-90%) берет свое начало в правом желудочке, к примеру, тахикардия из выносного тракта ПЖ. Фасцикулярная ЖТ является наиболее распространенным типом идиопатической ЖТ, берущей начало в левом желудочке (10-15% всех идиопатических ЖТ).

Обычно выявляются у молодых здоровых пациентов (15-40 лет; 60-80% мужчины). Большинство эпизодов случаются во время отдыха, но могут возникать и при физической нагрузка, стрессе, приеме бета-агонистов. 

NB. Подобный паттерн ЭКГ фасцикулярной тахикардии может также наблюдаться при интоксикации дигоксином, но в этом случае механизмом является повышенный автоматизм в области пучков Гиса. 

Электрокардиографические особенности.

1) Мономорфная желудочковая тахикардия, в том числе наличие сливных комплексов, АВ-диссоциации, желудочковых захватов.
2) Длительность QRS 100 – 140 ms —  уже, чем при других формах ЖТ.
3) Короткий интервал RS (от начала зубца R до самой нижней части зубца S) 60-80 мс — интервал RS обычно > 100 мс при других типах ЖТ.
4) Паттерн блокады ПНПГ.
5) Отклонение оси сердца зависит от анатомического расположения пути ре-ентри.

Классификация.

Фасцикулярная тахикардия может классифицироваться на основе морфологии ЭКГ, соответствующей анатомическому расположению пути ре-ентри:
1. Задняя фасцикулярная ЖТ (90-95% случаев): форма блокады ПНПГ + отклонение оси сердца влево; очаг в заднем левом пучке.
2. Передняя фасцикулярная ЖТ (5-10% случаев): форма блокады ПНПГ + отклонение оси сердца вправо; очаг в переднем левом пучке.
3. Верхне-септальная фасцикулярная ЖТ (редкая форма): атипичная морфология – обычно форма блокады ПНПГ, но иногда может напоминать форму блокады ЛНПГ; случаи с узкими QRS и нормальной осью также были отмечены. Очаг в верхне-септальном отделе ЛНПГ.

Диагностика и ведение.

Диагностика является сложной из-за сходства ритма с наджелудочковой тахикардией с блокадой ПНПГ; диагноз строится на наблюдении специфических особенностей ЖТ, таких как захваты/сливные комплексы, АВ-диссоциация.
Идиопатическая фасцикулярная ЖТ может быть заподозрена также по сложности ответа на лечение - часто не отвечает на аденозин, вагусные приемы, лидокаин. Однако, характеризуется хорошим ответом на введение верапамила.
Дигоксин-индуцированная фасцикулярная ЖТ отличается ответом на введение антител к дигоксину.

Задняя фасцикулярная левожелудочковая тахикардия. Желудочковый захват.

Наличие захвата/сливного комплекса.

Использованная литература:

1. Indian Pacing Electrophysiol. J. 2008;8(3):193-201 Catheter Ablation of Fascicular Ventricular Tachycardia

2. Indian Pacing Electrophysiol J. 2004 Jul-Sep; 4(3): 98–103. Idiopathic Fascicular Ventricular Tachycardia. 

3.Emerg Med J 2002;19:477-478 doi:10.1136/emj.19.5.477 Fascicular tachycardia: uncommon or just unrecognised?

4. Pacing Clin Electrophysiol. 2002 Nov;25(11):1555-60. Primary radiofrequency ablation for incessant idiopathic ventricular tachycardia.