Заметки по бивентрикулярной стимуляции + практикум.

Внезапное появление узких комплексов и смена вектора деполяризации QRS в стандартных и грудных отведениях на фоне исходной моновентрикулярной стимуляции может указывать на начало бивентрикулярной стимуляции.

При бивентрикулярной стимуляции возможны различные варианты ЭКГ в зависимости от места установки электродов (2 для ПЖ и 3 для ЛЖ).

Существуют типичные (наиболее частые) изменения ЭКГ, указывающие на апикальную стимуляцию ПЖ и какую-либо стимуляцию ЛЖ, к примеру, отрицательное отклонение комплексов в отведениях I и III или двуфазные комплексы в некоторых отведениях, в частности в отведении I. Но ситуация сильно осложняется, когда стимуляция ПЖ происходит не из верхушки.

Апикальная стимуляция ПЖ + ЛЖ через ПМЖВ.

В отведении V1 неправильная форма блокады ПНПГ - зубцу R предшествует или небольшой отрицательный зубец или изоэлектрический отрезок. В отведениях II, III, aVF комплексы изоэлектрические или двуфазные, так как зоны стимуляции ЛЖ вызывает в них положительное отклонение, а стимуляция верхушки ПЖ - отрицательное.
При нарушении проведения в ЛЖ (или если активация ПЖ опережает ЛЖ) в нижних отведениях появляются изменения, типичные для ПЖ-стимуляции (глубокие зубцы S)
Изоэлектрическое или отрицательное отклонение в отведении I указывает на передне-боковую сторону стимуляции ЛЖ.

Апикальная стимуляция ПЖ + ЛЖ через задне-боковую вену.

Бивентрикулярная стимуляция этих областей проявляется отрицательным отклонением комплексов в отведении I и паттерном блокады ПНПГ в отведении V1 с отрицательным отклонением комплексов (комплексы QS) в нижних отведениях (II, III, aVF).

Бивентрикулярную стимуляцию этих областей сложно отличить от левожелудочковой стимуляции ЛЖ через задне-боковую вену.
Для левожелудочковой стимуляции, типичным являются отрицательные комплексы QRS в отведении II более, чем в отведении III.
При изолированной стимуляции ПЖ комплексы QS в отведении III больше, чем в отведении II.
При бивентрикулярной стимуляции комплексы в отведениях II и III примерно одинаковые. Наличие этого условия совместно с отрицательными комплексами в отведении I указывает на бивентрикулярную стимуляцию и не бывает при стимуляции ПЖ.

Сочетание других неверхушечных мест стимуляции правого желудочка со стимуляцией левого желудочка.

В этих случаях анализ ЭКГ затруднен, если не знать, что именно базальные отделы ПЖ стимулируются и часто является причиной неправильной интерпретации ЭКГ, заставляя думать о нарушенном захвате желудочков.
К примеру, стимуляция высоких септальных отделов ПЖ и ЛЖ через среднюю вену сердца вызывает появление положительных комплексов в отведениях II, III, aVF, что может напоминать отсутствие захвата ЛЖ (при котором отведение III отрицательно).

РАЗБОР ПРИМЕРОВ.

Типичный пример стимуляции верхушки правого желудочка. Изменение в грудных отведениях по типу блокады ЛНПГ. Отрицательное отклонение в нижних отведениях II, III, aVF (источник находится в апикальных отделах сердца) и положительное отклонение в боковых отведениях I, aVL (вектор направлен снизу вверх и влево).




ПРОДОЛЖЕНИЕ. Бивентрикулярная стимулция (после первого сокращения). Появление более узких комплексов и значительное изменение вектора деполяризации. Отведение I стало отрицательным, что указывает на стимуляцию боковых отделов сердца, а отведения II, III, aVF стали положительными, что говорит о передней локализации источника.



Пример показывает увеличение силы импульса ЭКС (увеличение амплитуды спайков) и переход от стимуляции ПЖ к бивентрикулярной стимуляции. Комплексы стали более узкими и изменилась полярность комплексов в стандартных отведениях. 

ПРОДОЛЖЕНИЕ. Уменьшение силы импульса приводит прекращению стимуляции левого желудочка, так как он имеет больший порог стимуляции.

Стимуляция правого желудочка. Паттерн блокады левой ножки в отведении V1, отрицательные комплексы в отведениях II, III, aVF. Небольшой зубец r в V1 и различная ширина комплексов в V2 указывают на нарушений проводимости в правом желудочке.

ПРОДОЛЖЕНИЕ. Стимуляция левого желудочка. Паттерн блокады правой ножки в отведении V1, отрицательные комплексы в отведениях I, aVL (источник в боковых отделах сердца) и положительные в отведениях III, aVF (источник в передних отделах сердца) - боковая вена с передним расположением.

ПРОДОЛЖЕНИЕ. Бивентрикулярная стимуляция. Морфология комплексов в грудных и стандартных отведениях напоминает левожелудочковую стимуляцию. Стимуляция ПЖ способствует общему вектору, поэтому комплексы более узкими не становятся.

Бивентрикулярная стимуляция. Апикальная стимуляция ПЖ и стимуляция ЛЖ через задне-боковую вену. Отрицательные комплексы в I, II, III. Зубцы S в II и III равны. Паттерн блокады ПНПГ в V1.

Бивентрикулярная стимуляция. Отрицательные комплексы в I, II, III. Зубцы S в II > III. Паттерн блокады ПНПГ в V1. Что указывает на более раннюю активацию ЛЖ.



Примеры будут добавляться.

Некоторые заметки по ЭКС

При электрокардиостимуляции средний вектор QRS (ось сердца) на фронтальной плоскости отражает место и сторону стимуляции. 

Варианты стимуляции.

• для правожелудочковой стимуляции - верхушка или выходной отдел ПЖ, 
• для бивентрикулярной стимуляции - только ЛЖ-, только ПЖ-стимуляция или бивентрикулярная стимуляция.

Изменения оси сердца во фронтальной плоскости при ЭКС различных отделов сердца

Для начального определения источника стимуляции достаточно изучить комплексы в отведениях I и III. 

• Стимуляция апикальных отделов сердца приводит к появлению отрицательной (или преимущественно отрицательной) конкордантности в грудных отведениях. 

• Стимуляция базальных отделов сердца приводит к появлению положительной конкордантности в грудных отведениях.

Немного об отведениях.

Когда фронт деполяризации направлен к положительному полюсу отведения, на ЭКГ рисуется положительное отклонение (это всем известно).
То есть, чем ближе источник ритма к положительному полюсу отведения, тем более отрицательным будет комплекс в этом отведении.

Боковые отведения.
Положительный электрод отведений I, aVL, V5 и V6 находится на левой половине тела. Поэтому положительное отклонение QRS в этих отведениях предполагает активацию справа налево и, наоборот, отрицательное отклонение в этих отведениях указывает на активацию слева направо (то есть, источник в боковых отделах сердца (ЛЖ) проявляется отрицательными комплексами в боковых отведениях).

Отведение aVL, в дополнение к тому, что оно является левым, является более высоким по сравнению с отведением I. Поэтому более верхние (базальные) участки активации миокарда направляются от aVL, вызывая отрицательное отклонение QRS, хотя отведение I может остается положительным.

Та же ситуация обстоит с отведениями V5-V6. Хотя их положительные электроды также находятся слева (сбоку) от сердца, их расположение более низкое и апикальное, чем отведения I. Поэтому при апикальном расположении источника стимуляции отведение V6 показывает резко отрицательное отклонение, тогда как отведения I и aVL - положительные.
Таким образом можно лучше картировать источник ритма (стимуляции) на ЭКГ в 12 отведениях.

Нижние отведения.
Ориентация положительного электрода отведений II и III находится внизу, при этом отведение II более слева, отведение III более справа. Поэтому стимуляция апикальных отделов сердца вызывает отрицательное отклонение QRS в этих отведениях, но стимуляция верхушки правого желудочка проявится более отрицательным комплексом в III отведении, стимуляция верхушки левого желудочка - во II отведении (это отличие важно при стимуляции ЛЖ).

Аналогичные закономерности относятся к правым и верхним отведениям.
Правые отведения - положительные электроды отведений находятся на правой половине тела (по крайней мере, справа от средней линии): aVR (правые и верхние отделы), V1 (правые и передние отделы), III (правые и нижние отделы).
Верхние отведения - aVR (верхние и правые отделы), aVL (верхние и левые отделы).

В литературе и в этой статье ниже, доминирующий зубец R в отведении V1 часто именуется "паттерном блокады правой ножки п Гиса", но этот термин потенциально ошибочен, отражает активацию миокарда от задних отделов к передним и не связан с задержкой проведения, также бывает при слишком высоком расположении электрода V1. Если высокие зубцы R распространяются до V3-V4, то, скорее всего, электрод ЭКС находится не в ПЖ.

Правожелудочковая стимуляция.

• Стимуляция верхушки правого желудочка вызывает отклонение оси сердца резко влево (отрицательные комплексы в II. III, aVF), отрицательную конкордантность комплексов QRS в грудных отведениях.

По некоторым источникам, крайнее апикальное расположение или относительно левостороннее расположение электрода в выносящем тракте ПЖ может проявляться паттерном блокады правой ножки п Гиса или положительной конкордантностью, а также отрицательным комплексом в отведении I, что может неправильно интерпретироваться как левожелудочковая стимуляция. Хотя в этом есть некоторый смысл, подобные выводы не подтверждаются в других исследованиях (в частности, Barold).

Паттерн верхушечной стимуляции является наиболее частым, нужно его хорошо запомнить, это позволит быстро распознавать его вариации.

• Стимуляция выходного отдела правого желудочка всегда вызывает положительное отклонение QRS в отведениях I и aVL, нормальное или нерезкое отклонение оси сердца влево, преимущественно положительную конкордантность комплексов QRS в грудных отведениях с различной степенью положительного отклонения в V5-V6. В нижних отведениях II, III, aVF комплексы становятся положительными. Высокий зубец R в отведении III также может неправильно интерпретироваться как левожелудочковая стимуляция.

Иногда небольшой зубец r в отведении V1 выявляется при стимуляции базальных отделов ПЖ, при этом изолированно он не указывает на более раннюю активацию ЛЖ или нарушения проводимости в ПЖ.

Стимуляция верхушки правого желудочка. Отрицательная конкордантность в грудных отведениях. Резкое отклонение оси сердца влево (> -45 гр.).

ЭКС двухкамерный в режиме DDD. Стимуляция верхушки правого желудочка. Отрицательная конкордантность в грудных отведениях. Резкое отклонение оси сердца влево (~ -45 гр.).

Стимуляция верхушки (нижней части МЖП) правого желудочка. Паттерн блокады левой ножки п Гиса. Нормальное положение оси. Обратите внимание, что отведение aVR может быть отрицательным или положительным - это зависит от того, насколько апикально расположен электрод. В этом примере электрод фиксирован на 1 см выше верхушки ПЖ, что проявляется в небольшом положительном отклонении в II и aVF.

Двухкамерная стимуляция в режиме DDD. Стимуляция выносящего отдела правого желудочка. Положительная конкордантность в грудных отведениях. Нормальное положение оси сердца (~ -15 гр.)

Левожелудочковая стимуляция.

Для проведения электрода в левый желудочек используются три вены - передняя межжелудочковая, задне-боковая и средняя вена сердца.

• Стимуляция через переднюю межжелудочковую вену (ПМЖВ).

Вектор стимуляции направлен спереди вниз (то есть от передних отведений к нижним).
Типичными изменения являются: положительное отклонение в II, III, aVF. Положительное отклонение в V1 с блокадой ПНПГ.
Если используется один из боковых притоков этой вены, то отведение I становится отрицательным, а отведение III становится больше, чем II.

Чтобы различить, установлен ли электрод более апикально или более базально, используются апикальные отведения V4-V6 и базальное отведение aVR. При апикальном расположении отведения V4-V6 становятся отрицательными, при базальном - aVR.

Бивентрикулярная стимуляция. Электрод левого желудочка в передней вене. Признаки стимуляции обоих желудочков. В отведении V1 небольшой начальный зубец R+паттерн блокады ЛНПГ, что говорит о более ранней активации ЛЖ, что и проявляется этим положительным зубцом. Доказательством стимуляции через ПМЖВ являются высокие зубцы R в II,III,aVF. В этом примере отведения I и aVL имеют положительные отклонения, что указывает на слишком базальную локализацию в ПМЖВ, даже больше в септальной позиции.

• Стимуляция через задне-боковую вену.

Вектор стимуляции направлен от задних и нижних отведений (II, III, aVF отрицательные), а также от боковых отведений (I отрицательные).

Будут ли комплексы отрицательными в других боковых отведениях aVL, V5 и V6, зависит от локализации источника активации - более базальные отделы - отрицательные в aVL, более апикальные отделы - отрицательные в V5-V6.

• Стимуляция через среднюю вену сердца.

Вектор стимуляции направлен от нижне-задней стенки сердца. Это приводит к резко отрицательным комплексам в отведениях II, III, aVF. Если для стимуляции используются боковые притоки, это приводит к появлению отрицательного комплекса в I отведении.

Трехкамерная стимуляция. Стимуляция базальных отделов ЛЖ. Положительная конкордантность в грудных отведениях. Резкое отклонение оси сердца вправо (~ +150 гр.)

Трехкамерная стимуляция. Стимуляция базальных отделов левого желудочка. Положительная конкордантность в грудных отведениях. Резкое отклонение оси сердца вправо (> +120 гр.)

Стимуляция базальных отделов левого желудочка. Типичная блокада ПНПГ. Отклонение оси сердца вправо.

Бивентрикулярная стимуляция.

Хотя положение оси сердца у пациентов в популяции варьирует, для каждого отдельного индивида, ось сердца при бивентрикулярной стимуляции всегда находится выше и между осями стимуляции правого и левого желудочков.

Отведения I и III.  

• Отрицательные значения QRS в отведениях I и III говорят о бивентрикулярной стимуляции.

Переход от бивентрикулярной стимуляции к правожелудочковой отражается в увеличении позитивности QRS в отведении I. Хотя оси могут начинаться и заканчиваться в разных местах, всегда происходит сдвиг оси влево.
Тоже самое происходит с отведением III при переходе бивентрикулярной стимуляции в левожелудочковую.

Бивентрикулярная стимуляция. Неопределенное положение оси сердца.

• Изменения оси сердца во фронтальной плоскости могут указывать на потерю захвата электродом одного из желудочков. 

То есть, если внезапно QRS в отведении I или III стал положительным - думай о потере захвата одного из желудочков!

Изменения полярности стимулов ЭКС является патологическими, если присутствуют более, чем в одном отведении.

Исходно желудочки имеют разный порог стимуляции, поэтому электролитные нарушения, ишемия миокарда могут вызывать преходящие потери захвата одного из желудочков (обычно это происходит с левым желудочком, имеющим больший порог стимуляции) и не затрагивать другой.

Преходящее появление в отведении I положительного QRS. Переход от бивентрикулярной стимуляции к правожелудочковой. Нужно думать о потере захвата левого желудочка! В конце записи захват ЛЖ восстановился.

Продолжение заметки по бивентрикулярной стимуляцию следует...
http://areatu.blogspot.ru/2015/01/blog-post_19.html