Фрагментированные комплексы QRS

• фактор высокого риска кардиальных осложнений в популяции
• при отсутствии блокады ЛНПГ являются признаком аневризмы ЛЖ
• высокочувствительны в диагностике рубцовых изменений миокарда (по сравнению с зубцами Q)
• у пациентов с ИБС ассоциированы с большей смертностью от всех причин и большей частотой неблагоприятных кардиальных событий
• ассоциированы с большим риском рецидива кардиальных событий у пациентов с разрешившимися зубцами Q после ИМ
• появление fQRS в течение 48 часов после ЧТКА по поводу STEMI является достоверным предиктором серьезных неблагоприятных кардиальных событий
• fQRS в > 3 отв. у пациентов с ПИКС ассоциировано с большим риском сердечной смерти или госпитализации по поводу сердечной недостаточности
• у пациентов с ДКМП ассоциированы с внутрижелудочковой диссинхронией
• важный скрининговый признак при подозрении на аритмогенную дисплазию ПЖ

...а теперь по порядку.


Определение fQRS (фрагментированных комплексов QRS)

Flowers et al. в 1969 году показали, что наличие фрагментированного QRS (высокочастотного компонента) чаще встречается среди пациентов с перенесенным ранее инфарктом миокарда и среди пациентов с дилатированными правым или левым желудочками. Фрагментация QRS, в особенности поздние потенциалы желудочков, определены в качестве возможного нового фактора высокого риска кардиальных осложнений в популяции.

Wiener et al. в 1982 году анализируя данные эндо- и эпикардиального картирования доказали наличие фрагментированных комплексов QRS у всех пациентов с аневризмой левого желудочка.

Wiener et al. в 1984 году установили, что хирургическое иссечение области, в которой интраоперационно выявлялась фрагментированная эндокардиальная активность у пациентов с рефрактерной желудочковой тахикардией, было связано с лучшей выживаемостью и излечением от желудочковой аритмии.

Reddy et al. (2006) показали, что fQRS в левых прекордиальных отведениях в отсутствии блокады левой ножки пучка Гиса является признаком аневризмы левого желудочка по данным ангиографии левого желудочка.

Das et al. в 2006 году сформулировали современное определение (узкому) фрагментированному QRS:
- наличие дополнительного зубца R (R') 
- или насечек на вершине зубца S, 
- или наличие >1 зубца R' в 2 смежных отведениях, соответствующих большей части бассейна коронарной артерии на ЭКГ покоя в 12 отведениях с диапазоном фильтра 0.16 - 100 Гц, фильтром тока 60 Гц, скоростью бумаги 25 мм/сек, амплитудой 10 мм/мВ. 

Фрагментация широких комплексов QRS (блокады ножек или ритм ЭКС) была определена Das et al. как:
- различные паттерны RSR' с зубцами Q или без них с наличием >2 зубцов R (R') 
- или >2 зазубрин на зубцах R, 
- или >2 зазубрин на вершине или нисходящем колене зубца S в 2 отведениях, соответствующих большей части бассейна коронарной артерии 
(то есть fQRS в передних прекордиальных отведениях (V1-V5) = бассейн ЛПНА, fQRS в боковых отведениях (I, aVL, V6) = бассейн левой ОА, fQRS в нижних отведениях (II, III, aVF) = бассейн ПКА).

Различные примеры фрагментации QRS

Фрагментированные широкие комплексы QRS

Паттерн QRr' у пациента с перенесенным нижним инфарктом миокарда

Фрагментированные QRS в передних отведениях у пациента с блокадой правой ножки пучка Гиса и дилатационной кардиомиопатией

Фрагментированные QRS в нижних отведения у пациента с блокадой левой ножки пучка Гиса и ишемической кардиомиопатией

fQRS - предиктор рубцов изменений миокарда.

В этом же исследовании Das et al. (2006 год) доказали, что при сравнении с зубцами Q, комплексы fQRS имеют более высокую чувствительность в обнаружении рубцовых изменений (fQRS против зубцов Q: 85.6% против 36.3%), однако более низкую специфичность (85.6% против 99.2%).
У пациентов с широким QRS (ширина больше или равно 120 мс, в том числе при блокаде ножек пучка Гиса, желудочковой экстрасистолии, ритме ЭКС) наличие фрагментированных широких комплексов QRS было связано с высокой чувствительностью, специфичностью в диагностике рубцовых изменений миокарда, а также высокой положительной и отрицательной прогностической ценностью (86,8%, 92,5%, 92%, и 87,5%, соответственно).

fQRS - прогностическая ценность при ИБС.

В 2007 Pietrasik et al. изучали пациентов с длительно имеющимися зубцами Q после перенесенного ИМ и с разрешившимися зубцами Q, наличием фрагментированных комплексов и влияние этого на рецидивы кардиальных событий (нестабильная стенокардия, рецидив ИМ, сердечная смерть). В этом исследовании fQRS были ассоциированы с большим риском рецидива кардиальных событий у пациентов с разрешившимися зубцами Q на ЭКГ. Предполагается, что фрагментация QRS в этих случаях может идентифицировать ишемизированный миокард. (При этом у пациентов с длительно имеющимися зубцами Q (более 2 месяцев) после перенесенного ИМ, fQRS не ассоциируется с повышенным риском кардиальных осложнений).

В 2010 году Das et al. продемонстрировали, что наличие фрагментированных QRS у пациентов с ИБС было ассоциировано с большей смертностью от всех причин (34% против 26% у пациентов без fQRS) и большей частотой кардиальных событий (инфаркт миокарда, внезапная сердечная смерть, необходимость реваскуляризации) (50% против 28% у пациентов без fQRS).

В 2012 году Ari et al. продемонстрировали, что появление fQRS через 48 часов после ЧТКА по поводу STEMI или NSTEMI является мощным и достоверным предиктором серьезных неблагоприятных кардиальных событий среди пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST.

В 2012 году Torigoe et al. доказали, что наличие комплексов fQRS более, чем в 3 отведениях ЭКГ у пациентов, перенесших в прошлом ИМ, ассоциировано с большим риском сердечной смерти или госпитализации по поводу сердечной недостаточности.

fQRS - прогностическая ценность при ишемической и неишемической кардиомиопатии.

Das et al. (2010 год). У пациентов с ишемической и неишемической кардиомиопатиями, которым был установлен ICD для первичной или вторичной профилактики внезапной сердечной смерти, узко- и ширококомплексные fQRS были связаны с более высоким риском аритмических событий,требующих разряда ICD или антитахикардитической стимуляции. Однако, не установлено никакой связи между фрагментацией QRS и смертностью у таких больных.

В исследовании MADIT II (2010 год) у пациентов с ишемической кардиомиопатией и фракцией выброса <30%, у которых установлен ICD с целью первичной профилактики, повышение риска смерти доказано только при наличии полной блокады ЛНПГ и фрагментации широких комплексов QRS в нижних отведениях.

Basaran et al. (2011). Фрагментация QRS была ассоциирована с внутрижелудочковой систолической диссинхронией у пациентов с узкими QRS. Пациентам с fQRS может быть полезна ресинхронизирующая терапия.

Другие состояния.

Аритмогенная дисплазия правого желудочка.
Peters et al. (2008) при изучении 360 пациентов с АДПЖ, фрагментированные QRS наблюдали у 85% из них. Не доказана связь между fQRS и кардиальными событиями у таких пациентов, но наличие комплексов fQRS в правых прекордиальных отведениях оказалось важным скрининговым ЭКГ признаком при подозрении на АДПЖ.

Синдром приобретенного удлиненного интервала QT.
Haraoka et al. (2010). Исследование показало, что фрагментация комплекса QRS может быть предрасполагающим фактором развития тахикардии torsade de pointes среди пациентов с приобретенным удлиненным QT.

Ревматоидный артрит.
Kadi et al. (2011)/ Фрагментированные QRS чаще выявляются среди пациентов с ревматоидным артритом, чем контрольной группы (37,5% против 5,7%; р = 0,001). Длительность заболевания значительно связана с наличием fQRS.


Последние исследования:

Dee Dee Wang et al. (2014). Ретроспективное исследование, 248 пациентов с известной или подозреваемой ИБС, длительность 5 лет. Сопоставление данных ЭКГ с коронарной ангиографией и однофотонной эмиссионной компьютерной томографией. Пациенты со значимым поражением ЛПНА в 3,6 раза чаще имели fQRS на ЭКГ, но отсутствует достоверная связь со значимыми неблагоприятным кардиальными событиями и смертностью от всех причин. 

Tanriverdi et al. (2015). Фрагментированные QRS и дисторсия QRS могут быть полезными для выявления пациентов с высоким кардиальным риском. fQRS может предвидеть неудачу тромболитической терапии и трех сосудистое поражение коронарных артерий, тогда как дисторсия QRS не обладает таким качеством.

Xianghong et al. (2015). Наличие/появление фрагментированных комплексов QRS может предсказать неполное разрешение элевации сегмента ST у пациентов с STEMI после проведения первичной ЧТКА.

Min Li et al. (2016). Фрагментированные QRS часто выявляются у пациентов с NSTEMI и являются независимым предиктором значимых неблагоприятных кардиальных событий у таких пациентов. 
Число суженных коронарных артерий, тяжелая степень ОСН по Killip и общий холестерин являются независимыми предикторами выявления fQRS.

Hamidreza Bonakdar et al. (2016). Фрагментированные QRS связаны с плохим коллатеральным коронарным кровообращением у больных с хронической полной окклюзией без перенесенного ИМ. Примечательно, что fQRS с высокой точностью могут быть достоверным признаком постинфарктного рубца, а не просто ишемии.




Pietrasik G1, Zaręba W. QRS fragmentation: diagnostic and prognostic significance. Cardiol J. 2012;19(2):114-21.

Grzegorz Pietrasik1 , Wojciech Zaręba QRS fragmentation: Diagnostic and prognostic significance Cardiology Journal 2012, Vol. 19, No. 2, pp. 114–121 10.5603/CJ.2012.0022 Copyright © 2012 Via Medica ISSN 1897–5593 114

Dee Dee Wang, Amit Tibrewala, Phuc Nguygen, Tanmay Swadia, Gordon Jacobsen, Arfaat Khan, Karthik Ananthasubramaniam. Fragmented QRS on surface electrocardiogram is not a reliable predictor of myocardial scar, angiographic coronary disease or long term adverse outcomes

Tanriverdi Z, Dursun H, Simsek MA, Unal B, Kozan O, Kaya D.Ann The Predictive Value of Fragmented QRS and QRS Distortion for High-Risk Patients with STEMI and for the Reperfusion Success. Noninvasive Electrocardiol. 2015 Nov;20(6):578-85. doi: 10.1111/anec.12265. Epub 2015 Feb 2.

Xianghong Ma, MD, PhD, Wenting Duan, MD Fragmented QRS complexes have predictive value of imperfect ST-segment resolution in patients with ST-elevation myocardial infarction after primary percutaneous coronary intervention

Li M, Wang X, Mi SH, Chi Z, Chen Q, Zhao X, Nie SP. Short-term Prognosis of Fragmented QRS Complex in Patients with Non-ST Elevated Acute Myocardial Infarction. Chin Med J 2016;129:518-22

Hamidreza Bonakdar, Hassan Moladoust, Jalal Kheirkhah, Esmat Abbaspour, Mohammad Assadian Rad, Arsalan Salari, Anoosh Barzigar, Bijan Shad. Significance of a fragmented QRS complex in patients with chronic total occlusion of coronary artery without prior myocardial infarction. Anatol J Cardiol. 2016; 16(2): 106-112

ЭКГ предикторы неблагоприятного исхода. Краткий обзор.

В этой статье я собрал самые новые и интересные факторы риска фатальных аритмий, внезапной сердечной смерти, которые можно легко или не легко определить по ЭКГ, холтеру ЭКГ или сигнал-усредненной ЭКГ. СТАТЬЯ В БУДУЩЕМ БУДЕТ ПОПОЛНЯТЬСЯ.

1. Фрагментированный широкий QRS - независимый предиктор сердечно-сосудистых осложнений у больных с ИБС. Это связано со значительно более низкой выживаемостью от кардиальных событий в долгосрочном периоде.

Фрагментированные широкие QRS включают в себя блокаду ножки пучка Гиса, желудочковые экстрасистолы, стимулированные QRS и является умеренно чувствительным и очень специфическим признаком постинфарктного рубца у пациентов с ИБС или при подозрении на ИБС.
Fragmented QRS on a 12-lead ECG: a predictor of mortality and cardiac events in patients with coronary artery disease. Heart Rhythm. 2007 Nov; 4(11) : 1385-92.

2. Фрагментированный узкий QRS при остром ИМ с подъемом ST. Стойкая фрагментация комплексов QRS на ЭКГ ассоциируется с плохим прогнозом и отсутствием ожидаемого снижения смертности после реперфузионной терапии, особенно, что фибринолитической терапии, у больных ИМ с подъемом ST.

Significance and Usefulness of Narrow Fragmented QRS Complex on 12-Lead Electrocardiogram in Acute ST-Segment Elevation Myocardial Infarction for Prediction of Early Mortality and Morbidity. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2014 Feb 12.

3. Продолжительность QRS более 110 мс.

Продолжительность QRS в значительной степени связана с риском внезапной сердечной смерти. Увеличение продолжительности QRS на каждые 10 мс связано с увеличением риска на 27% при наличии или отсутствии блокады ножки п Гиса. Субъекты с продолжительностью QRS более 110 мс имеют в 2,50 раза выше риск ВСС, после корректировки на демографические и клинические факторы риска.

QRS duration and late mortality in unselected post-infarction patients of the revascularization era. European Heart Journal (2006) 27, 427–433
QRS Duration Found To Be Strong Predictor of Mortality In Patients At High Risk of Sudden Arrhythmic Death. Medscape CRM News. October 27, 2003

4. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса ассоциируется с повышенным риском развития фибрилляции предсердий, застойной сердечной недостаточности и смерти у пожилых людей без явных сердечно-сосудистых заболеваний.

Long-term outcomes of left anterior fascicular block in the absence of overt cardiovascular disease. JAMA. 2013 Apr 17;309(15)

5. Блокада правой ножки и передней ветви левой ножки пучка Гиса.
Ассоциируется с повышенной смертностью от ВСС и неизвестных причин и чаще приводит к развитию АВ-блокады II и III степени.
Excess mortality and morbidity associated with right bundle branch and left anterior fascicular block. J Am Coll Cardiol. 1983 May;1(5):1207-12.

6. Турбулентность сердечного ритма.
Наклон турбулентности сердечного ритма является независимым предиктором смерти от декомпенсации ХСН у пациентов с мягкой и умеренной ХСН в широком диапазоне фракций выброса.
Heart-rate turbulence after ventricular premature beats as a predictor of mortality after acute myocardial infarction. Lancet. 1999 Apr 24;353(9162):1390-6.

7. Вариабельность сердечного ритма.
Относительный риск смертности в 5,3 раза выше в группе с вариабельностью ритма менее 50 мс, чем в группе с вариабельностью ритма более 100 мс. ВРС является значительным предиктором смертности и коррелирует с повышенной симпатической стимуляцией или уменьшением тонуса блуждающего нерва, что предрасполагает к фибрилляции желудочков.

Повышение ЧСС во время ночного сна более 64 в минуту соответствует снижению SDNN менее 100 мс, что является риском внезапной смерти. Показатель «минимальная ЧСС во время ночного сна» может быть использован наряду с SDNN как маркер внезапной сердечной смерти.

Twenty-Four Hour Time Domain Heart Rate Variability and Heart Rate: Relations to Age and Gender Over Nine Decades. Journal of the American College of Cardiology. Volume 31, Issue 3, March 1998, Pages 593–601.
РИСК ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ И ЧАСТОТА СЕРДЕЧНЫХ СОКРАЩЕНИЙ. ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ № 9 за 2011 год (часть 3).

8. Дисперсия комплексов QRS.
Сердечная и внезапной смерти значительно чаще наблюдаются у пациентов с патологической дисперсией QRS. Дисперсия QRS является мощным прогностическим маркером смертности у пациентов с легкой и умеренной ХСН.
Dispersion of QT and QRS in Patients with Severe Congestive Heart Failure: Relation to Cardiac and Sudden Death Mortality. Hellenic J Cardiol 43: 209-215, 2002

9. Поздние потенциалы желудочков.
Замедление проводимости в миокарде может быть субстратом для возникновения фатальных желудочковых аритмий у больных с сердечной и экстракардиальной патологией. 
Late Ventricular Potentials in Cardiac and Extracardiac Diseases. Cardiac Arrhythmias - New Considerations. 29, February, 2012.

10. Нижняя и боковая ранняя реполяризация желудочков.
В противоположность передней ранней реполяризации, выявление нижней или боковой ранней реполяризации связано с повышенным риском аритмической смерти. Высота амплитуды точки J еще больше увеличивает этот риск.

11. Пароксизмы неустойчивой желудочковой тахикардии у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью ассоциируется с высокой 2-летней смертностью (47,2%) из-за аритмической смерти.

Nonsustained Ventricular Tachycardia in Severe Heart Failure Independent Marker of Increased Mortality due to Sudden Death. Circulation. 1996; 94: 3198-3203

12. Патологическое отклонение оси зубца Р связано с 55% увеличением риска смертности от всех причин и 41% увеличением риска сердечно-сосудистой смертности.

Effect of electrocardiographic P-wave axis on mortality. Am J Cardiol. 2014 Jan 15;113(2):372-6.

13. Альтернация зубцов Т является наиболее значимым предиктором внезапной сердечной смерти или угрожающих жизни аритмий у пациентов, перенесших инфаркт миокарда. 

Microvolt level T wave alternans: a new marker for noninvasive risk stratification. Z Kardiol. 2000;89 Suppl 3:57-61.

14. Удлинение интервала Tp-Te (Tpeak-Tend) и его дисперсия является независимым предиктором желудочковых аритмий и ВСС.

Prolonged Tpeak-to-tend interval on the resting ECG is associated with increased risk of sudden cardiac death. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2011 Aug;4(4):441-7.

15. Пространственный угол QRS-T является сильным и независимым предиктором сердечной смертности у пожилых людей. 
Spatial QRS-T angle predicts cardiac death in a general population. European Heart Journal (2003) 24, 1357–1364

Прочие факторы, не требующие дополнительного описания:
- Аритмогенная дисплазия правого желудочка
- Удлинение интервала QT
- Укорочение интервала QT
- Полная блокада левой ножки пучка Гиса
- Желудочковая экстрасистолия высоких градаций.