Краткий обзор рекомендаций AHA/ACC по стандартизации и интерпретации ЭКГ

Рекомендации по стандартизации и интерпретации
электрокардиограммы 2009.

Recommendations for the Standardization and 

Interpretation of the Electrocardiogram 2009 

Circulation. published online February 19, 2009;

Circulation is published by the American Heart Association, 7272 Greenville Avenue, Dallas, TX 75231

________________________________________________________________________

Нарушения внутрижелудочковой проводимости.

1. Комплексы QRS более широкие в прекардиальных отведениях, чем в отведениях от конечностей. 

2. Нормальная ось QRS у взрослых рассматривается в пределах от -30° до 90°.

3. Значительное отклонение оси влево от -45° до -90° ассоциируется с левым передней фасцикулярной блокадой. Значительное отклонение оси вправо от 120° до 180° ассоциируется с левой задней фасцикулярной блокадой.

4. При полной и неполной блокаде левой ножки пучка Гиса зубцы q в отведениях I, V5, и V6 должны отсутствовать. В отведении aVL узкий зубец q возможен при отсутствии миокардиальной патологии.

5. Термин "предвозбуждение типа Махайма" не рекомендуется, потому что диагноз не может быть поставлен с уверенностью на основании поверхностной ЭКГ. 

6. Термин левый перегородочный фасцикулярный (средний) блок не рекомендуется из-за нехватки принятых универсальных критериев.

7. Периинфарктный блок - термин рекомендуется, когда при наличии патологического зубца Q вследствие инфаркта миокарда в нижних или боковых отведениях, конечная часть комплекса QRS широкая и направлена против зубца Q.

8. Периишемический блок - термин рекомендуется, когда преходящее увеличение продолжительности QRS сопровождается смещением сегмента ST, наблюдаемом при остром повреждении.

________________________________________________________________________

Изменения сегмента ST, зубца Т, интервала QT.

1. ЭКГ заключение должно включать качественное описание сегмента ST c учетом возраста и пола пациента, включая примечание, если депрессия ST составляет 0.1 мВ или более. Также могут быть включены одна или больше возможных причин, в зависимости от присутствия другой патологии ЭКГ и знание любой сопутствующей клинический информация. 

У детей старше 1 месяца часто инвертируется зубец T в отведениях V1, V2, и V3. У подростков старше 12 лет и у лиц моложе 20 лет зубец T может быть немного инвертирован в aVF и инвертирован в отведении V2. У взрослых старше 20 лет нормальный зубец T инвертирован в aVR; положительный или инвертированный в отведениях aVL, III, и V1; и положительный в отведениях I, II и в грудных отведениях V3 - V6.
При оценке отклонений зубца T отрицательный зубец T в боковых грудных отведениях V5 и V6 клинически очень важен. В этих отведениях зубец T немного отрицателен (меньше 0.1 мВ) у 2% белых мужчин и женщин старше 60 лет и у 2% черных мужчин и женщин старше 40 лет; отрицательный Т более 0.1 мВ встречается у 5% черных мужчин и женщин старше 60 лет. 

2. Для качественного описания отклонений зубца Т используются термины: остроконечный, симметричный, двухфазный, плоский, и инвертированный.

Для количественного описания зубца Т в отведениях I, II, aVL, и V2-V6 предложены: инвертированный (отрицательный), при амплитуде зубца T от -0.1 до -0.5 мВ, глубоко отрицательный, при амплитуде от -0.5 до -1.0 мВ, гигантский отрицательный, при амплитуде более -1.0 мВ. Кроме того, зубец T может быть назван низким, когда его амплитуда меньше 10% амплитуды зубца R в том же самом отведении и плоским, когда максимум амплитуды зубца T находится между 0.1 и -0.1 мВ в отведениях I, II, aVL (с зубцом R с амплитудой более 0.3 мВ) и V4 - V6. 

3. Альтернацией зубца T обозначаются изменения амплитуды зубца T, чередующиеся каждый второй удар. Альтернация зубца T указывает на скрытую неустойчивость реполяризации, прогнозирующую злокачественные аритмии. 

4. Зубец U часто отсутствует в отведениях от конечностей и наиболее выражен в отведениях V2 и V3, где его амплитуда доходит до 0.33 мВ или 11% зубца T. 

Его присутствие зависит от частоты сердечного ритма; он редко присутствует при ЧСС больше 95 уд в мин. Брадикардия увеличивает амплитуду зубца U и он присутствует в 90% случаев при ЧСС меньше 65 уд в минуту.

5. Инвертированный зубец U в отведениях V2-V5 является патологическим.

6. Сложности в измерении интервала QT. 

Начало комплекса QRS имеет тенденцию начинаться на 20 мс ранее в V2 и V3, чем в отведениях от конечностей. Небольшие различия до 50 мс в интервалах QT, измеренных в разных отведениях у здоровых субъектов, признаются нормальными (другие авторы считают нормальными различия в 65 мс).
При измерении интервала QT в отдельных отведениях, должно использоваться отведение, показывающее самый длинный QT. Обычно это V2 или V3. Если зубец T и зубец U слились или не могут быть отделены, рекомендуется измерять интервал QT в отведениях, в которых нет зубца U, часто это aVR и aVL.

7. Коррекция интервала QT по частоте не должна предприниматься, когда имеются большие колебания интервалов RR (как это часто бывает при фибрилляции предсердий) или когда идентификация конца зубца T ненадежна. 

8. Половые различия нормальных показателей интервала QT важны потому, что женщины, как предполагается, являются более склонными к злокачественным аритмиям при LQTS, чем мужчины. 
Границы нормы для оценки удлинения и укорочения интервала QT у взрослых мужчин и женщин: 

удлиненный QTc: женщины > 460 мс, мужчины > 450 мс

укороченный QTc: женщины и мужчины < 390 мс. 

________________________________________________________________________

Гипертрофия левого желудочка.

1. Обычно используемые вольтажные критерии QRS относятся к взрослым старше 35 лет. (Стандарты для 16-35-летней возрастной группы недостаточно установлены и диагноз ГЛЖ, основанный только на вольтаже имеет низкую точность в этой возрастной группе. Диагноз ГЛЖ у хорошо тренированных атлетов особенно проблематичен).

2. Ожирение связано с ЭКГ показателями увеличенной массы левого желудочка, но не с увеличенным вольтажом QRS. При исследовании пациентов с гипертензией вольтажный критерий Cornell чаще находится в диапазоне ГЛЖ у тучных пациентов, чем у не тучных, тогда как критерий Sokolow-Lyon реже находится в диапазоне ГЛЖ у тучных пациентов.

3. При наличии ЭКГ признаков ГЛЖ с расширенными QRS, возможно исчезновение перегородочных зубцов Q, вершина зубца R часто становится сглаженной. В этих случаях разумно диагностировать ассоциированную неполную блокаду левой ножки, существование которой обычно замечается только в присутствие ГЛЖ. 

4. Термин "систолическая перегрузка" не советуется, предпочтительным является термин "вторичные изменения ST-T". (Существуют данные, предполагающие, что присутствие изменений ST-T ассоциируется с большей диагностической ценностью увеличения массы левого желудочка и более высоким риском сердечно-сосудистых осложнений и смертности, чем наличие только вольтажных изменений QRS).

5. Типичные вторичные изменения ST-T в отсутствии вольтажных изменений QRS не должны использоваться в диагностике ГЛЖ. 

6. Электрокардиографический диагноз ГЛЖ не рекомендуется выставлять при наличии полной блокады левой ножки пучка Гиса. (Увеличение левопредсердного компонента зубца P и продолжительности QRS больше ~155 мс + вольтажные критерии в прекардиальных отведениях имеют тенденцию к относительно высокой специфичности для ГЛЖ в присутствие полной блокады ЛНПГ). 

Специальные критерии ГЛЖ на фоне полной блокады правой ножки пучка Гиса. 

SV1 больше 2 мм (0.2 мВ)

RV5,6 больше 15 мм (1.5 мВ)

ось QRS отклонена влево от -30

S III + наибольший R/S в прекардиальных отведениях больше 30 мм (3.0 мВ). 

У этих критериев, как сообщается, была чувствительность 46-68% и специфичность 57-71%.

Гипертрофия правого желудочка.

Самая большая точность в диагностики ГПЖ наблюдается при врожденных пороках сердца, промежуточная точность при приобретенных пороках сердца и первичной легочной гипертензии у взрослых. Самая низкая точность наблюдается при хронических болезнях легких.

Патология предсердий.

1. Патологические зубцы P должны обозначаться терминами "патология правого предсердия" или "патология левого предсердия", вместо неуместных терминов "дилатация, "перегрузка" или "гипертрофия". 

2. Внутрипредсердное нарушение проводимости должно рассматриваться, как предсердная патология, применяемая в случаях, когда расширение зубца P не сопровождается увеличенной амплитудой правого или левого предсердных компонентов.

________________________________________________________________________

Острая ишемия/инфаркт миокарда.

1. Представлением анатомически смежной последовательности в отведениях от конечностей, является последовательность Кабрера (aVL, I, -aVR, II, aVF, и III).

2. У здоровых людей амплитуда сегмента ST является, самой высокой в отведениях V2 и V3, и больше у мужчин, чем у женщин.

3. Ишемия/инфаркт передней стенки происходит всегда из-за окклюзии левой передней нисходящей коронарной артерии, в результате пространственный вектор сегмента ST направлен влево и латерально. Это будет проявляться элевацией ST в некоторых или во всех грудных отведениях V1-V6.

Окклюзия проксимальной левой передней нисходящей коронарной артерии выше первой перегородочной и первой диагональной ветвей приводит к вовлечению базальной части левого желудочка - передней и боковой стенок и межжелудочковой перегородки, что приводит к направлению пространственного вектора сегмента ST вверх и влево и ассоциируется с элевацией сегмента ST в отведениях V1-V4, I, aVL и, часто, aVR, а также с реципрокной депрессией сегмента ST в отведениях, в которых положительный полюс размещен внизу, то есть, отведения II, III, aVF и, часто, V5. Как правило, элевация ST больше в aVL, чем в aVR, и депрессия сегмента ST больше в отведении III, чем в отведении II, потому что пространственный вектор сегмента ST будет направлен более влево, чем вправо. 

Когда окклюзия расположена между первой перегородочной и первой диагональной ветвями, базальная часть межжелудочковой перегородки останется незатронутой, и элевации сегмента ST в отведении V1 не будет. В этой ситуации вектор сегмента ST будет направлен к aVL, где будет элевация ST, и от положительного полюса отведения III, в котором будет депрессия сегмента ST. 

Когда окклюзия расположена более дистально, то есть, ниже первой перегородочной и ниже первой диагональной ветвей, базальная часть левого желудочка не будет вовлечена, и вектор сегмента ST будет ориентирован больше вниз. Таким образом, элевации сегмента ST не будет в отведениях V1, aVR или aVL, и не будет депрессии сегмента ST в отведениях II, III, или aVF. Действительно, из-за ориентации вниз вектора может произойти элевация сегмента ST в отведениях II, III, и aVF. Кроме того, элевация сегмента ST может быть более заметна в отведениях V3-V6 и менее заметно в V2, чем при более проксимальной окклюзии.

4. Инфаркт нижней стенки, который приводит к элевации сегмента ST только в отведениях II, III, и aVF может быть результатом окклюзии правой коронарной артерии (RCA) или левой огибающей коронарной артерии (LCx), в зависимости от какой отходит задняя нисходящая ветвь, то есть, какой сосуд преобладает. 

При окклюзии RCA, пространственный вектор сегмента ST будет обычно направляться более вправо, чем при поражении LCx. Это приводит к большему подъему сегмента ST в отведении III, чем в отведении II и часто будет связан с депрессией сегмента ST в отведении I и aVL, отведениях, в которых положительные полюса ориентируются налево и вверх. 

При проксимальной окклюзии RCA может случиться ишемия/инфаркт правого желудочка, который вызовет смещение пространственного вектора сегмента ST вправо и вперед, а также вниз. Это приводит к элевации сегмента ST в отведениях, размещенных в правой передней части грудной клетки, в позициях, называемых V3R и V4R и, часто, в отведении V1. 

При окклюзии LCx пространственный вектор сегмента ST во фронтальной плоскости, более вероятно, будет направлен влево, чем тогда, когда окклюзирована RCA. Поэтому, элевация сегмента ST может быть более выражена в отведении II, чем в отведении III и сегмент ST может быть изоэлектрическим или поднятым в отведениях I и aVL. При проксимальной окклюзии доминирующей RCA вовлекаются левая задне-боковая и правая стенка сердца, и направленный кзади вектор сегмента ST ассоциируется с отсутствием элевации сегмента ST в отведении V1, ожидаемого в связи с вовлечением правого желудочка. 

5. Повышение сегмента ST более чем в 1 отдельной области характерно для перикардита, вовлекающего большие части эпикардиальной поверхности. 

6. Депрессия сегмента ST в более чем в 1 отдельной области, происходящая в отсутствии повышения сегмента ST в отведениях I, II, III, aVL, и V2 - V6 подразумевает присутствие токов повреждения, направленной от поверхности тела к желудочковой камере, и может указывать на присутствие ишемии в больше чем 1 области сердца. 

В этих ситуациях отведения aVR и V1, в которых положительные полюса расположены вправо, выше и вперед, могут показать повышение ST, которое отражает пространственный вектор токов повреждения. Такая распространенная депрессия сегмента ST обычно подразумевает нетрансмуральную ишемию или повреждение и характерна для 2 ситуаций. Первая сочетается со стабильной стенокардией и может быть вызвана тредмилом или велоэргометрией и другие формами стресса. Это обычно ассоциируется с субтотальной окклюзией 1 или более коронарных артерий и происходит, когда кислородная потребность миокарда увеличена вне способности коронарного потока обеспечить эту увеличенную потребность. Идентификация обструкции коронарной артерии или артерий на основе изменения сегмента ST не возможна в этом случае. Во второй ситуации депрессия ST в нескольких отведениях происходит в покое у пациентов с нестабильной стенокардией. Это часто связано с тяжелым мультисосудистым стенозом или стенозом ствола левой коронарной артерии. Сообщается, что у пациентов со стенокардией покоя депрессия сегмента ST в 8 или больше поверхностных отведений ЭКГ в сочетании с повышением ST в aVR и V1 связана с 75%-ой прогнозирующей точностью 3-х сосудистого стеноза или стеноза ствола левой коронарной артерии. 

7. Грудные отведения V3R и V4R должны быть зарегистрированы у всех пациентов, имеющих ЭКГ признаки острой ишемии/инфаркта нижней стенки. 

8. Постишемические нарушения. Часто после ишемии и инфаркта миокарда зубцы T становятся перевернутыми в отведениях с предыдущей элевацией сегмента ST и остаются перевернутыми в течение неопределенного периода, который колеблется от дней до постоянного. 

Есть важная подгруппа пациентов, у которых глубоко инвертированные зубцы T, то есть, больше 0.5 мВ, находятся в отведениях V2, V3, V4, и иногда V5, часто с существенным удлинением QT, после эпизода боли в груди, но без дальнейшей динамики ЭКГ, характерной для развивающегося инфаркта или продолжающейся ишемии. Эта ЭКГ подобна той, которая может случаться после внутричерепного кровоизлияния (CVA [церебро-васкулярный случай]) и при некоторых формах кардиомиопатии. Коронарная ангиография в этой подгруппе пациентов обычно показывает тяжелый стеноз проксимальной левой передней нисходящей коронарной артерии с коллатеральным кровотоком. 

Qr в V1 - признак перегрузки правого желудочка при легочной эмболии, связанный с неблагоприятным исходом

ЭКГ у пациентов с легочной эмболией показывает несколько паттернов, связанных с перегрузкой правого желудочка. В сочетании с клинической картиной, эхокардиографическими признаками дисфункции правого желудочка, точность ЭКГ для диагностики легочной эмболии может быть повышена. С другой стороны, ЭКГ может быть полностью нормальной у 20% пациентов с легочной эмболией из-за низкой чувствительности. Однако ЭКГ снимается почти всем больных, которые обращаются с одышкой, болью в груди или обмороком. Таким образом, диагностическое значение ЭКГ у больных с подозрением на легочную эмболию важно даже в эпоху современных диагностических стратегий, включая спиральную компьютерную томографию и эхокардиографию.

В прошлом, Вебер и Филлипс наблюдали картину псевдоинфарктных зубцов Q в отведении V1 у 10 из 60 пациентов с легочной эмболией. Та же картина была выявлена у 11 из 90 пациентов с легочной эмболией в более поздних исследованиях. Предполагается, что этот признак связан с массивной дилатацией правых отделов сердца, поворачивающих сердце от отведения V1 и проявляющихся в появлении зубца Q. 

В исследовании 2002 года приняло участие 151 пациент с подозрением на легочную эмболию. Были исследованы следующие признаки: частота сердечных сокращений > 100 уд/мин, поворот оси сердца вправо >50°, комплексы Qr в V1, SI подтипы (SI-SIII / SI-rSrIII / SI-SII-SIII), полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса, поворот сердца по часовой стрелке в грудных отведениях (определяется как смещение переходной зоны в V4, V5 или V6), инверсия зубцов T в V2 или V3 , элевация ST в V1 ≥0,1 мВ и фибрилляция предсердий или трепетание. Критерии диагностики признака Qr в V1 - наличие явных зубцов Q ≥0.2mV при QRS <120 мс.

ЭКГ у пациента с острой легочной эмболиеий, показывает некоторые признаки перегрузки правого желудочка: QR в V1, S1Q3, инверсия зубца Т в V2, ось QRS >50°, вращение по часовой стрелке QRS в грудных отведениях, ЧСС 100 ударов в минуту.

У 75 или 151 больных была выявлена легочная эмболия доказанная эхокардиографией, уровнями тропонина I, и мозгового натрийуретического пептида). 
Комплексы Qr в V1 (14 против 0 в контрольной группе) и элевация ST в V1 ≥0,1 мВ (15 против 1 в контрольной группе) более часто выявлялись у пациентов с легочной эмболией. 

Чувствительность и специфичность признака Qr в V1 и инверсия зубцов T в V2 для прогнозирования правожелудочковой недостаточности были 31/97% и 45/94%, соответственно. 3 из 5 пациентов, которые умерли в клинике и 11 из 20 пациентов с осложненным течением заболевания, имели признак Qr в V1. 

Ни один пациент с исключенной легочной эмболией не имел признака Qr в V1, что имеет специфичность и чувствительность 100% и 19%, положительную и отрицательную прогностическую ценность 100% и 55%, соответственно. 

Ни один из перечилсенных выше признаков ЭКГ не был достаточно чувствительным, чтобы исключить легочную эмболию. Точность предсказания или исключения легочной эмболии была улучшена путем комбинации признаков Qr в V1, элевации ST в V1, SI подтипов и неполной блокады ПНПГ, в результате чего специфичность и чувствительность оказались равными 91% и 47%, соответственно.

Признаки ЭКГ в отношении перегрузки правого желудочка и клинических исходов у пациентов с легочной эмболией.

Умеренная и тяжелая систолическая дисфункция правого желудочка по данным эхокардиографии присутствовала у 42 пациентов с легочной эмболией. Повышенные уровни тропонина I были выявлены у 25 пациентов с легочной эмболией. 9 из 14 пациентов с комплексами Qr в V1 и 10 из 15 пациентов с элевацией сегмента ST в V1 имели подъем тропонина I  ≥0.6 ng/ml. 
Наиболее чувствительными признаками для прогнозирования дисфункции правого желудочка были: Qr в V1 и инверсия зубцов Т в V2. 
Наиболее чувствительными признаками для исключения дисфункции правого желудочка по сравнению с другими признаками ЭКГ были подтипы SI.

Признак Qr в V1 обладает высокой специфичностью к отношении легочной эмболии, хотя его распространенность среди пациентов с подозрением на легочную эмболию остается низким. По сравнению с другими признаками ЭКГ, Qr в V1 является самым сильным предиктором дисфункции правого желудочка. 
Признак Qr в V1 связан с повышенным риском ранней смертности. Кроме того, Qr в V1 и инверсия зубцов Т в V2 связано с повышенной необходимостью в сердечно-легочной реанимации, искусственной вентиляции легких, вазопрессорной подержкой, тромболизисом или эмболэктомией.


Eur Heart J (2003) 24 (12): 1113-1119. QR in V1 – an ECG sign associated with right ventricular strain and adverse clinical outcome in pulmonary embolism. Nils Kucher, Nazan Walpoth, Kerstin Wustmann, Markus Noveanu and Marc Gertsch

Аневризма левого желудочка

Тромболитическая терапия при инфаркте миокарда показана при наличии ишемических симптомов и элевации сегмента ST на ЭКГ. 
Острый инфаркт миокарда – не единственная причина элевации сегмента ST. Одной из причин «псевдоинфарктных» изменений является персистирующая, "застывшая" элевация сегмента ST после перенесенного в прошлом инфаркта миокарда за счет формирования аневризмы в рубцовой зоне, которая может случаться в 60% случаев трансмурального переднего инфаркта миокарда и реже при нижнем инфаркте миокарда.

Пациенты с персистирующим подъемом сегмента ST после перенесенного инфаркта миокарда могут также иметь ишемические симптомы, такие как, боль в груди и одышку, что может быть неправильно распознано как острый инфаркт миокарда.

Существует ретроспективное исследование 2005 года, в котором было замечено, что отношение T/QRS было значительно выше при остром переднем ИМ с подъемом ST, в сравнении с хронической аневризмой передней стенки левого желудочка со старыми изменениями ST-T. 

ПРАВИЛО 1. 
Лучшим критерием отличия этих состояний было отношение суммы амплитуд зубцов Т в отведениях V1-V4 и суммы амплитуд QRS в V1-V4. 

Если это значение было >0,22, то вероятно, элевация сегмента ST связан с инфарктом миокарда, при меньшем значении отношения, элевация вызвана хронической аневризмой. 

ПРАВИЛО 2. 
Если в одном из отведений V1-V4 соотношение Т и QRS >0,36, также высока вероятность инфаркта миокарда.

Комплексы QS в V1-V3, зубцы Q в aVL указывают на перенесенный ИМ. Элевация ST в V1-V3 до 2,5 мм. Учитывая малое отношение T/QRS в V1-V4, даже реципрокные изменения в нижних отведениях (деперссия ST в III, aVF) не указывают на острый ИМ.

При хронической аневризме, зубцы Т могут быть положительными или отрицательными, но не в том, ни в другом случае они не должны иметь высокой амплитуды. Глубокие отрицательные зубцы Т предлагают развитие ИМБПСТ (например, синдром Велленса). Высокие положительные зубцы Т подтверждают диагноз острого ИМ с подъемом ST.


Замечено, что только около 70-80% пациентов с морфологией аневризмы левого желудочка на ЭКГ на самом деле имеют аневризму при эхокардиографии.

Соотношения указывают на инфаркт миокарда.

"На глазок" видно высокое отношение в грудных отведениях, до 1,0, говорящее о переднем инфаркте миокарда.

Сумма элеваций в V1-V4 равна 0,05, что указывает на аневризму ЛЖ.

Несмотря на кажущуюся, высокую амплитуду зубцов Т в V1-V2, сумма отношений T/QRS в отведениях V1-V4 равна 0,19 (меньше 0,22), максимальное отношение 0,31 (меньше 0,36), указывает на аневризму левого желудочка.

Также типичным признаком аневризмы левого желудочка является признак Эль-Шерифа (El-Sherif sign): наличие комплекса rSr' (rSR') в левом прекордиальном отведении при  нормальном или расширенном комплексе QRS.

http://heart.bmj.com/content/32/4/440

Зубцы Т deWinter. Новый признак проксимальной окклюзии ЛПНА.

В 2008 году описан новый паттерн ЭКГ, который описывает проксимальную окклюзию левой передней нисходящей артерии в отсутствии элевации сегмента ST.

• Косовосходящая депрессия ST >1 мм от точки J в отведениях V1-V6
• Высокие зубцы Т и косовосходящая депрессия ST не обязательно превратятся в элевацию сегмента ST.
• Прекордиальные зубцы Т высокие, положительные, симметричные
• Нормальная продолжительность комплекса QRS
• Связаны с чрезвычайно плотным острым тромботическим стенозом ЛПНА/субтотальной окклюзией или окклюзией с минимальным коллатеральным кровотоком.

Вместо элевации сегмента ST, происходит его депрессия в точке J в отведениях V1-V6, которая продолжается высокими положительными симметричными зубцами Т. Часто наблюдается элевация сегмента ST в отведении aVR, реже недостаточный прирост зубцов R в передних грудных отведениях.

В исследовании deWinter участвовало 1532 пациента с передним инфарктом миокарда (пиковый подъем КФК-МВ 342 мкг, нормальным уровнем калия сыворотки), которым впоследствии проводилась КАГ. У 30 пациентов (2%) был обнаружен характерный паттерн ЭКГ.
Хотя высокие симметричные зубцы Т были распознаны, как преходящие изменения перед элевацией сегмента ST в грудных отведениях, у этих пациентов они сохранялись длительное время (30-50 минут), до проведения ангиографии. ЭКГ с таким паттерном регистрировались в среднем через 1,5 часа после появления симптомов.
Электрофизиологических объяснений наблюдаемой картины ЭКГ не было найдено. Теоретически может присутствовать анатомическая особенность строения волокон Пуркинье с эндокардиальной задержкой проводимости. Кроме того, отсутствие элевации ST может быть связано с отсутствием активации АТФ-чувствительных калиевых каналов из-за ишемического истощения АТФ, как это было показано в опытах с острой ишемией у животных.

В сравнении с синдромом Wellens (инверсия зубцов Т вызвана подострой проксимальной окклюзией ЛПНА), появление зубцов deWinter связано с острой окклюзией ЛПНА.

Постинфарктный регионарный перикардит

Разрыв миокарда не является редкостью и обнаруживается в 1-3,5% вскрытий больных, умерших от инфаркта миокарда.

Разрывы миокарда связаны с трансмуральным ИМ и чаще встречаются у женщин, у пациентов, имеющих первый ИМ и хорошую фракцию выброса, так как требуется достаточная насосная сила миокарда, чтобы производить высокое давление, которое и разрывает миокард. Разрыв представляет собой небольшой канал внутри миокарда, через который происходит утечка крови в перикард, приводящая к тампонаде.
Пациенты с болью в груди или остановкой сердца и наличием на ЭКГ признаков ИМ с подъемом ST могут иметь разрыв миокарда. Очевидно, введение гепарина и/или тромболитиков, может быть опасным. 
Было отмечено, что эволюция зубца Т после инфаркта и до разрыва с последующим нетипичную картину. 


Разрыву миокарда обычно предшествует постинфарктный региональный перикардит (PIRP). 

PIRP проявляется на ЭКГ двумя основными признаками:

1. устойчивые положительные зубцы Т в течение 48 часов или
2. преждевременно инвертированные зубцы Т (из отрицательных в положительные) в положительном отклонении от 48 до 72 часов после ИМ с подъемом ST.

В отличие от вновь возникшей окклюзии инфаркт-связанной артерии, эта инверсия должна происходить постепенно. Также при PIRP отсутствует повторный подъем кардиоферментов. 
Появление комплексов QS свидетельствует о завершении трансмурального ИМ. Когда ИМ расширяется до эпикарда (трансмуральный ИМ), эта зона эпикарда часто воспаляется, что приводит к постинфарктному региональному перикардиту. 

Схема, изображающая эволюцию зубца T после инфаркта миокарда с и без перикардита. 

Т представляет собой обычное течение без перикардита. 

T1 отображает ход эволюции зубца Т при перикардите, выражается как устойчиво положительные зубцы Т. 

T2 иллюстрирует ход эволюции зубца Т при постинфарктном перикардите, выражается в реверсии после предшествующей инверсии зубца Т.

Патофизиологические основы.

В течение первых нескольких дней течения перикардита, связанного с различной другой этиологией, изменения ЭКГ описывают подъем сегмента ST с полодительными зубцами Т. Эти изменения приписываются субэпикардиальному воспалению. Таким образом, морфологически , когда эти изменения ЭКГ происходят после инфаркта миокарда, скорее всего, они указывают, что некротический фронт достиг субэпикардиальных отделов миокарда. 

Инвертированные зубцы Т над зоны инфаркта отражают субэпикардиальную ишемию и приписываются асинхронной реполяризации, созданной задержкой реполяризации в ишемизированной субэпикардиальной зоне. Если эта субэпикардиальная зона некротизируется, реполяризации может наступить более синхронно, в результате чего появляются либо устойчиво положительные зубцы Т, либо разворота ранее инвертированных зубцов Т, в зависимости от того, насколько быстро некротический процесс достигает субэпикардиальных отделов миокарда. 

Биохимической основой изменений полярности зубцов Т можно считать нескольких факторов: гипоксия, ацидоз и, вероятно, самое важное, местная гиперкалиемия, вследствие накопления калия в межклеточном пространстве из внутриклеточных источников, вследствие потеря целостности клеточных мембран при субэпикардиальном некрозе. 

В ходе исследования, пытавшегося определить клинические маркеры, позволяющие прогнозировать разрыв сердца, было отмечено, что эволюция зубца Т после инфаркта и до разрыва имела нетипичные изменения. Эта картина была выявлена в 99% случаев региональных перикардитов. Было также отмечено, что эволюция зубцов T у пациентов без перикардита,  получивших тромболитическую терапию с восстановлением реперфузии, происходит обычным путем, но ускоренно.

Влияние реперфузии на быстроту эволюции и амплитуду зубцов Т.

Быстрота и глубина инверсии зубца Т зависит от того, произошла ли реперфузия инфаркта миокарда или нет. 
При реперфузии максимальные отрицательные зубцы Т 3 мм и более достигаются в течение 48 часов от начала инфаркта. 
Если реперфузии не происходит, то этот процесс задерживается на 24 часа, а максимальная амплитуда отрицательных зубцов Т, как правило, достигает от 1 до 3 мм. После того, как зубец Т стал отрицательным, он должен оставаться таковым в течение нескольких недель -месяцев, до того как сегмент ST и зубец Т снова станут конкордантными.

Влияние регионального перикардита на эволюцию зубцов Т.

Когда перикардит следует за инфарктом миокарда возникает иная картина эволюции зубца Т, которая встречается во всех инструментально подтвержденных случаях перикардита. Изменения состоят в положительном отклонении зубца T после 48 до 72 часов или постепенном преждевременном положительном отклонении первоначально инвертированного зубца Т. Среди пациентов с обширными инфарктами миокарда, зубцы Т часто меняются в одном регионе, считается, что эта локализация и есть место регионарного перикардита. 

Изменения зубцов T при постинфарктных перикардитах иногда (в 40% случаев) сопровождаются стойким, прогрессирующей или рецидивирующей элевацией сегмента ST в отведениях, соответствующих ненормальным изменениям зубца Т, что, по-видимому, также отражает течение регионарного перикардита. Изменения зубцов T более последовательны и гораздо легче определяются, чем изменения сегмента ST.

Диффузная элевация сегмента ST, определяемая как признак диффузного перикардита, выявляется только у 2 из 43 пациентов (5%).

Пациент с передним инфарктом миокарда и плевро-перикардиальными болями. Устойчиво положительные зубцы Т в V2-V5. Через 5 дней от начала инфаркта боли были купированы - на ЭКГ появилась инверсия зубцов Т.

Передний инфаркт миокарда. Исходно острейшие изменения ST-T. Инверсия зубцов Т появилась через 48 часов от начала инфаркта миокарда. Через 3-е суток у пациента возникли плевро-перикардиальные боли - на ЭКГ вновь положительные зубцы Т в отведениях ранее описанной инверсии зубцов Т. Подъема уровня кардиоферментов не было. В течение семи следующих дней боли были купированы, вновь появилась инверсия зубцов Т в передних отведениях.

Новый высокий зубец Т в отведении V1

Появление нового высокого зубца Т в отведении V1 (NTTV1) может быть как нормальным вариантом на ЭКГ, так и  плохим предвестником.

• В то время как на нормальной ЭКГ зубцы Т в отведении V1 сглаженные или отрицательные, NTTV1 может быть ранним признаком острейших ишемических изменений.
• Положительные зубцы Т в отведении V1 является патологическими если:

1. Высота зубцов Т в отведении V1 больше, чем в отведении V6
2. Появление нового зубца Т в V1, в сравнении с предыдущими ЭКГ

Причины появления нового зубца Т в отведении V1.

1. Ишемия (ИБС)
2. Гипертрофия левого желудочка
3. Блокада левой ножки п Гиса
4. Высокий вольтаж левого желудочка (у молодых спортсменов)
5. Неправильное расположение электродов

Значение NTTV1

• У 84,4% пациентов в группе из 218 пациентов, перенесших катетеризацию сердца была выявлена тяжелая ИБС (>75% стеноз).
• У пациентов с поражением одного сосуда и NTTV1 >0.15mV, было выявлено поражение:

Левой огибающей артерии (44%)
Правой коронарной артерии (22%)
Левой передней нисходящей артерии (2%)

• У пациентов с поражением двух сосудов и NTTV1 >0.15mV, были выявлены поражения:

Левой огибающей и правой коронарной артерии (69%)
Левой передней нисходящей и левой огибающей артерии (7%)
Левой передней нисходящей и правой коронарных артерий (17%)

При исключении у пациента ГЛЖ или БЛНПГ, новый высокий зубец Т в V1, превышающий по амплитуде зубец Т в отведении V6, может указывать на острейшие изменения и предшествовать острому инфаркту миокарда. 

Необходимо всегда сравнивать с предыдущими ЭКГ!

Significance of the upright T wave in precordial lead V1 in adults with coronary artery disease. J Am Coll Cardiol. 1983 May;1(5):1213-5. Manno BV, Hakki AH, Iskandrian AS, Hare T.