Постинфарктный регионарный перикардит

Разрыв миокарда не является редкостью и обнаруживается в 1-3,5% вскрытий больных, умерших от инфаркта миокарда.

Разрывы миокарда связаны с трансмуральным ИМ и чаще встречаются у женщин, у пациентов, имеющих первый ИМ и хорошую фракцию выброса, так как требуется достаточная насосная сила миокарда, чтобы производить высокое давление, которое и разрывает миокард. Разрыв представляет собой небольшой канал внутри миокарда, через который происходит утечка крови в перикард, приводящая к тампонаде.
Пациенты с болью в груди или остановкой сердца и наличием на ЭКГ признаков ИМ с подъемом ST могут иметь разрыв миокарда. Очевидно, введение гепарина и/или тромболитиков, может быть опасным. 
Было отмечено, что эволюция зубца Т после инфаркта и до разрыва с последующим нетипичную картину. 


Разрыву миокарда обычно предшествует постинфарктный региональный перикардит (PIRP). 

PIRP проявляется на ЭКГ двумя основными признаками:

1. устойчивые положительные зубцы Т в течение 48 часов или
2. преждевременно инвертированные зубцы Т (из отрицательных в положительные) в положительном отклонении от 48 до 72 часов после ИМ с подъемом ST.

В отличие от вновь возникшей окклюзии инфаркт-связанной артерии, эта инверсия должна происходить постепенно. Также при PIRP отсутствует повторный подъем кардиоферментов. 
Появление комплексов QS свидетельствует о завершении трансмурального ИМ. Когда ИМ расширяется до эпикарда (трансмуральный ИМ), эта зона эпикарда часто воспаляется, что приводит к постинфарктному региональному перикардиту. 

Схема, изображающая эволюцию зубца T после инфаркта миокарда с и без перикардита. 

Т представляет собой обычное течение без перикардита. 

T1 отображает ход эволюции зубца Т при перикардите, выражается как устойчиво положительные зубцы Т. 

T2 иллюстрирует ход эволюции зубца Т при постинфарктном перикардите, выражается в реверсии после предшествующей инверсии зубца Т.

Патофизиологические основы.

В течение первых нескольких дней течения перикардита, связанного с различной другой этиологией, изменения ЭКГ описывают подъем сегмента ST с полодительными зубцами Т. Эти изменения приписываются субэпикардиальному воспалению. Таким образом, морфологически , когда эти изменения ЭКГ происходят после инфаркта миокарда, скорее всего, они указывают, что некротический фронт достиг субэпикардиальных отделов миокарда. 

Инвертированные зубцы Т над зоны инфаркта отражают субэпикардиальную ишемию и приписываются асинхронной реполяризации, созданной задержкой реполяризации в ишемизированной субэпикардиальной зоне. Если эта субэпикардиальная зона некротизируется, реполяризации может наступить более синхронно, в результате чего появляются либо устойчиво положительные зубцы Т, либо разворота ранее инвертированных зубцов Т, в зависимости от того, насколько быстро некротический процесс достигает субэпикардиальных отделов миокарда. 

Биохимической основой изменений полярности зубцов Т можно считать нескольких факторов: гипоксия, ацидоз и, вероятно, самое важное, местная гиперкалиемия, вследствие накопления калия в межклеточном пространстве из внутриклеточных источников, вследствие потеря целостности клеточных мембран при субэпикардиальном некрозе. 

В ходе исследования, пытавшегося определить клинические маркеры, позволяющие прогнозировать разрыв сердца, было отмечено, что эволюция зубца Т после инфаркта и до разрыва имела нетипичные изменения. Эта картина была выявлена в 99% случаев региональных перикардитов. Было также отмечено, что эволюция зубцов T у пациентов без перикардита,  получивших тромболитическую терапию с восстановлением реперфузии, происходит обычным путем, но ускоренно.

Влияние реперфузии на быстроту эволюции и амплитуду зубцов Т.

Быстрота и глубина инверсии зубца Т зависит от того, произошла ли реперфузия инфаркта миокарда или нет. 
При реперфузии максимальные отрицательные зубцы Т 3 мм и более достигаются в течение 48 часов от начала инфаркта. 
Если реперфузии не происходит, то этот процесс задерживается на 24 часа, а максимальная амплитуда отрицательных зубцов Т, как правило, достигает от 1 до 3 мм. После того, как зубец Т стал отрицательным, он должен оставаться таковым в течение нескольких недель -месяцев, до того как сегмент ST и зубец Т снова станут конкордантными.

Влияние регионального перикардита на эволюцию зубцов Т.

Когда перикардит следует за инфарктом миокарда возникает иная картина эволюции зубца Т, которая встречается во всех инструментально подтвержденных случаях перикардита. Изменения состоят в положительном отклонении зубца T после 48 до 72 часов или постепенном преждевременном положительном отклонении первоначально инвертированного зубца Т. Среди пациентов с обширными инфарктами миокарда, зубцы Т часто меняются в одном регионе, считается, что эта локализация и есть место регионарного перикардита. 

Изменения зубцов T при постинфарктных перикардитах иногда (в 40% случаев) сопровождаются стойким, прогрессирующей или рецидивирующей элевацией сегмента ST в отведениях, соответствующих ненормальным изменениям зубца Т, что, по-видимому, также отражает течение регионарного перикардита. Изменения зубцов T более последовательны и гораздо легче определяются, чем изменения сегмента ST.

Диффузная элевация сегмента ST, определяемая как признак диффузного перикардита, выявляется только у 2 из 43 пациентов (5%).

Пациент с передним инфарктом миокарда и плевро-перикардиальными болями. Устойчиво положительные зубцы Т в V2-V5. Через 5 дней от начала инфаркта боли были купированы - на ЭКГ появилась инверсия зубцов Т.

Передний инфаркт миокарда. Исходно острейшие изменения ST-T. Инверсия зубцов Т появилась через 48 часов от начала инфаркта миокарда. Через 3-е суток у пациента возникли плевро-перикардиальные боли - на ЭКГ вновь положительные зубцы Т в отведениях ранее описанной инверсии зубцов Т. Подъема уровня кардиоферментов не было. В течение семи следующих дней боли были купированы, вновь появилась инверсия зубцов Т в передних отведениях.

Задний инфаркт или передняя ишемия миокарда?

Дифференциальные критерии передней или субэндокардиальной ишемии и заднего инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST.

1. Депрессия ST в грудных отведениях из-за субэндокардиальной ишемии не обязательно связано с ишемией передней стенки левого желудочка. Данные нагрузочного тестирования показывают, что субэндокардиальная ишемия не локализуется на ЭКГ и обычно выявляется в отведениях II, III, аVF и V4-V6. 
2. Депрессия ST в отведениях V1-V3 против V4-V6, имеет гораздо больше шансов быть задним инфарктом, чем субэндокардиальной ишемией.
3. Пациенты с высоким риском ОКС без подъема ST (пожилые, больше факторов риска) имеют больше шансов иметь субэндокардиальную ишемию.
4. Высокие зубцы R в V1-V3 (аналоги зубцов Q противоположной локализации).
5. Использовать задние отведения (V7-V9). Элевация ST 0.5 мм по крайней мере в одном заднем отведении является наиболее чувствительным и специфичным критерием для заднего ИМ.

Диффузная деперссия ST с максимумом в V2-V4. Задний инфаркт миокарда. Окклюзия огибающей артерии.

Реперфузионные зубцы Т при заднем инфаркте миокарда.

Эти увеличенные зубцы Т в передних грудных отведениях (V1-V3) вследствие реперфузии задней стенки. Они могут быть заподозрены в результате: 

1. разрешения боли в груди
2. инверсии зубцов Т в нижних отведениях, что свидетельствует о реперфузии нижнего ИМ (что коррелирует с реперфузией заднего ИМ, так как нижний и задний ИМ часто сопутствуют друг другу.
3. обращает на себя внимание "ранняя" переходная зона с высокими зубцами R в V1-V2, которыми являются аналогами задних зубцов Q. Уменьшение заднего вектора сил при заднем ИМ приводит к меньшему противодействию передним силам, поэтому зубцы R в передних отведениях становятся более выраженными.

Ранняя переходная зона. Инверсия зубцов Т в II, III, aVF. Высокие острейшие зубцы Т в передних отведениях.

Положительные зубцы Т в передних грудных отведениях, вероятно, указывают на реперфузию заднего ИМ с подъемом сегмента ST, тогда как инвертированные зубцы Т в передних отведениях представляют собой аналог острейших "коронарных" зубцов Т (продолжающаяся окклюзия), но записанные с противоположной стороны. Любые из них могут присутствовать при заднем ИМ, в зависимости от состояния перфузии микрососудов из-за реканализации или коллатерального кровообращения.

Динамика острого заднего инфаркта. Исходно элевация ST в II, III, aVF, депрессия ST и двуфазные зубцы Т в V1-V3 сменяются инверсией зубцов Т в нижних и высокими зубцами Т в передних отведениях (реперфузионные). Вторая пленка снята после купирования болевого синдрома.

У 3/4 больных с депрессией ST в грудных отведениях нет окклюзии артерии!

Ювенильные зубцы Т.

Инверсия зубцов Т в правых грудных отведениях может сохраняться и в зрелом возрасте, чаще всего наблюдается у молодых афро-карибских женщин.

Признаки ювенильных зубцов Т.

• Нормальный вариант
• Асимметричные инвертированные или двуфазные зубцы Т в отведениях V1-V3 (в некоторых случаях до V4-V6).
• Зубцы Т не глубокие (< 3 мм)
• Выявляются у здоровых детей и подростков
• У женщин выявляются намного чаще, чем у мужчин
• Встречается у женщин моложе 40-45 лет

Иногда симметричные отрицательные зубцы Т можно увидеть в передних отведениях у детей. У здорового ребенка (без шумов в сердце) эта находка представляет собой доброкачественный нормальный вариант. Однако подобные изменения зубцов Т должны быть интерпретированы по-другому, если пациент пожилого возраста с болями в груди (признак ишемии).

ЭКГ здорового подростка 15 лет. Элевация сегмента ST и инверсия зубцов Т в V1-V3.

В любом случае необходимо дифференцировать такие изменения зубцов Т с ишемией и легочной эмболией.
Другие примеры доброкачественных "ювенильных" инверсий зубцов Т:

Инверсия зубцов Т в отведениях аVR, V1-V3 у 12-летнего бессимптомного спортсмена без семейной истории внезапной сердечной смерти.

Инверсия зубцов Т в отведениях аVR, V1-V4 у 17-летнего бессимптомного спортсмена без семейной истории внезапной сердечной смерти

Более глубокая инверсия зубцов (> 3 мм) Т в отведениях I, II, III, аVF, V2-V6 и деперссия сегмента ST в отведениях II, аVF, V4-V6 у 31-летнего профессионального асимптомного футболиста, без анамнеза ИБС. Нормальная эхокардиограмма, МРТ, нагрузочный тест, 24-ч Холтер ЭКГ. Инверсии зубца Т не найдена у братьев и сестер.

Кардиомиопатия Ямагучи (Syndrome Yamaguchi)

Апикальная гипертрофическая кардиомиопатия (кардиомиопатия Ямагучи, синдром Ямагучи, Yamaguchi) является атипичным фенотипом необструктивной гипертрофической кардиомиопатии c той же гистологической картиной. Также АГК называется "восточной ГКМП", из-за более частого выявления у жителей восточной азии. Впервые была описана Сакамото в 1976 году у японских пациентов. В Японии этот апикальный вариант составляет примерно 25% пациентов с ГКМП, хотя является редкостью в других частях света, и составляет лишь 2% пациентов с ГКМП. 

Пациенты с АГК могут жаловаться на боль в груди, одышку, сердцебиение, обмороки или могут оставаться бессимптомным, и выявляться в виде изменений на ЭКГ. В общем, состояние имеет благоприятный прогноз, хотя в редких случаях может осложняться желудочковой тахикардией, фибрилляцией предсердий, инфарктом миокарда апикальной области и формированием верхушечной аневризмы.

Особенности ЭКГ:

• признаки гипертрофии левого желудочка, высокая амплитуда QRS в грудных отведениях (RV5+SV1 >= 48 мм; интервал QRS 80 мс), 
• гигантские отрицательные зубцы Т в V3-V4 (> 10 мм), 
• диффузное отсутствие перегородочных зубцов Q в I, II, III, аVF, аVL, V3-V6.
• Депрессия сегмента ST (>= 1 мм) в грудных отведениях V3-V6. 

Эти особенности удовлетворяют критериям ГЛЖ Соколова-Лойена и шкале Ромхильт-Эстес и специфичны для верхушечной гипертрофической кардиомиопатии.

Отсутствие перегородочных зубцов Q, как полагают, связано с внутри-желудочковым нарушением проведения, в то время как гигантские отрицательные зубцы Т, связаны с разворотом последовательности реполяризации в дистальной части левой половины межжелудочковой перегородки и верхушки. 

Несмотря на преобладающее мнение, что кардиомиопатия Ямагучи имеет благоприятный прогноз, появляется все больше данных, свидетельствующих о повышенном риск внезапной остановки сердца, фатальных аритмий, сердечной недостаточности, и ишемических событий у пациентов с АГК. Недавнее исследование показало, что субстрат мономорфной желудочковой тахикардии может находиться в гипертрофированных мышцах при АГК. 

Инверсия зубцов Т в отведениях II, III, аVF, V1-V6, депрессия сегмента ST в V4 - V6 у 27-летнего бессимптомного футболиста с подтвержденной апикальной гипертрофической кардиомиопатией.