Новый дифференциальный критерий нижнего инфаркта миокарда

Доклад Dr. Johanna E. Bischof на ежегодном собрании American College of Emergency Physicians.
Наличие любой депрессии сегмента ST в отведении aVL у пациентов со значительным подъемом сегмента ST в нижних отведениях, является очень чувствительным и специфичным признаком для нижнего ИМПST, в отличие от перикардита или ранней реполяризации желудочков. 

В своем ретроспективном исследовании трех различных групп пациентов с элевацией ST в отведениях II, III, и/или аVF, нахождение депрессии сегмента в отведении аVL по >= 0,25 мм обладало 99% чувствительностью и 100% специфичностью для нижнего ИМПST.


Это более чувствительный, чем традиционные критерии элевации ST, и более чувствительный и специфичный, чем сравнение величины элевации сегмента ST в отведениях III и II.

Множество неопасных для жизни причин могут спровоцировать элевацию ST в нижних отведениях при нормальной проводимости без блокады левой ножки пучка Гиса, при феномене Вольфа-Паркинсона-Уайта, ритме кардиостимулятора или гипертрофии левого желудочка. Была оценена значимость различной депрессии ST в аVL при двух причинах, которые часто путают с нижним инфарктом миокарда на ЭКГ: перикардит и ранняя реполяризация желудочков.


В ретроспективное исследование включены 156 пациентов с подтвержденным нижним ИМПST, 39 больных с перикардитом с 1 мм или более элевацией ST в двух или более нижних отведениях и 66 больных с ранней реполяризацией с подъемом ST в нижних отведениях. 
Из 156 пациентов с подтвержденным нижним ИМПST, 155 имели депрессию ST в аVL. Ни один из пациентов с элевацией ST в нижних отведениях при перикардите или ранней реполяризацией не имел этого признака.

Только 86% пациентов с истинным нижним инфарктом миокарда имели традиционные критерии и показания для ЧТКА при ИМ с подъемом ST. Это означает, что 14 % из них, возможно, не доберутся вовремя до ангиографии. С использованием нового критерия ЭКГ - депрессии ST в аVL, каждый больной с нижним инфарктом миокарда достигнет ангиографии вовремя.

Более того, исходя из элевации ST в нижних отведениях, 49% пациентов в группе перикардита были бы посланы на ангиографию с последующим отрицательным результатом. 

95% тромботическая окклюзия ПКА

При элевации сегмента ST в отведении III больше, чем в отведении II, традиционно подразумевают ИМПST, а при элевации ST в отведении II, больше, чем в отведении III чаще думают о перикардите. 
В исследовании доктора Bischof, всего 87% пациентов с подтвержденным нижним инфарктом миокарда имели большую элевацию ST отведении III, чем в отведении II. В группе перикардита, 98% пациентов имели элевацию ST в отведении II больше, чем в отведении III. И у пациентов с ранней реполяризацией, были примерно 50/50 наличие элевации ST в отведениях II и III.

Элевация ST в нижних отведениях. Депрессия ST в aVL 0,5 мм. Тропонин I при поступлении 0,5 нг/мл.

При КАГ 99% окклюзия II заднебоковой ветви ПКА.

Возможно также использование данного критерия для диагностики поражения огибающей артерии и диагональной ветви; при обратной картине - депрессии ST в нижних отведениях может помочь в нахождении небольшой элевации в отведении aVL.

Окклюзия огибающей артерии. Наличие небольшой депрессии ST в нижних отведениях и малозаметной элевации ST в aVL с большой долей вероятности может говорить об окклюзии огибающей артерии или диагональной ветви.

Ранняя реполяризация желудочков.

Доброкачественная ранняя реполяризация желудочков.

Клиническое значение.

Доброкачественная ранняя реполяризация (ДРП) является паттерном ЭКГ, чаще всего наблюдается у молодых, здоровых пациентов <50 лет. Она проявляется распространенным подъемом сегмента ST, который можетт имитировать перикардит или острым ИМ. До 10-15% пациентов с ДРП жалуются на боль в груди, что делает его общей диагностической проблемой для клиницистов. Физиологические основы ДРП еще плохо изучены. ДРП меньше встречается у лиц старше 50 лет, у которых подъем ST, скорее всего, ассоциируется с ишемией миокарда.
Нужно избегать диагностики ДРП у пациентов в возрасте старше 50 лет, особенно имеющих факторы риска развития ишемической болезни сердца.

Признаки ДРП.

• Распространенная выпуклая элевация сегмента ST, наиболее выражена в средних и левых грудных отведениях (V2 -V5).
• Зазубренность или смазанность точки J.
• Выдающиеся, слегка асимметричные зубцы Т, которые конкордантны с комплексами QRS.
• Степень элевации сегмента ST скромна по сравнению с амплитудой зубцов Т (менее 25 % от T высота волн в V6)
• Подъем сегмента ST, как правило, < 2 мм в грудных отведениях и < 0,5 мм в отведениях от конечностей, хотя в некоторых случаях подъем в грудных отведениях может достигать 5 мм.
• Отсутствует реципрокная депрессия ST, которая предполагает ИМПСТ (кроме AVR) .
• Изменения ST относительно стабильны во времени (без прогрессирования на серийных ЭКГ).

Морфология сегмента ST / зубца T.

Сегмент ST-T при ДРП имеет характерный вид :
• Подъем точки J
• Зубцы Т заостренные и слегка асимметричные
• Сегмент ST и восходящая ветвь зубца T имеют вогнутую форму
• Нисходящая ветвь зубца Т более прямая и более крутая, чем восходящего колена
• Вогнутость сегмента ST описывается как "смайлик".

Морфология точки J.

Характерной чертой ДРП является наличие зубчатой точки J: так называемый паттерн "рыболовного крючка". Лучше всего виден в отведении V4.

Временная стабильность ДРП

Хотя подъем ST при ДРП не показывает быстрое изменение амплитуды, как ИМ с подъемом ST , ни эволюционирует в течение нескольких недель, как при перикардите, картина ЭКГ может меняться во времени:

степень подъема ST может колебаться в ответ на изменения вегетативного тонуса: уменьшение с увеличением симпатического тонуса (упражнения, тахикардия) или увеличении при замедлении сердечных сокращений. Элевация сегмента ST может постепенно исчезать с течением времени (до 30% спустя много лет).

Ранняя реполяризация желудочков и перикардит.

ДРП часто трудно отличить от перикардита, так как оба эти состояния связанны с вогнутой элевацией сегмента ST. Существует один полезный способ для определения причины подъема ST.

Отношение "сегмент ST/зубец T в V6":

> 0,25 - предполагает перикардит

< 0,25 - предполагает реполяризацию желудочков

Отношение ST/T =0,16 < 0.25 соответствует ДРП.

Отношение ST/T = 0,5 > 0.25 соответствует перикардиту.

Особенности ДРП

Подъем ST ограничен грудными отведениями

Отсутствие депрессии PR

Высокие зубцы Т

Соотношение сегмента ST / зубцы T <0,25

Вид "рыболовного крючка" в V4

Изменения ЭКГ относительно стабильны в течение долгого времени

Особенности перикардита

Генерализованный подъем ST 

Наличие депрессии PR

Нормальная амплитуда зубца Т

Соотношение сегмента ST / зубцы T <0,25

Отсутствие "рыболовного крючка" в V4

Изменения ЭКГ развиваются с течением времени

Изменения сегмента ST при перикардите

Ранняя реполяризация желудочков и передний инфаркт миокарда.

При ранней реполяризации подъем ST больше выражен в V2-V5 и редко наблюдаются в отведениях от конечностей, существует четкая точка J в виде "рыболовного крючка", изменения стабильный во времени, отсутствуют реципрокные изменения.
При переднем инфаркте миокарда подъем ST больше выражен в V1-V3, имеются реципрокные изменения в нижних отведениях, характерна динамика изменений ЭКГ

Существует формула доктора Смита:

Значения более 23.4 означают окклюзию ЛПНА в высокой специфичностью (97%) и чувствительностью (77%). 

Значение менее 23,4 с большой вероятностью означает раннюю реполяризацию желудочков.

• Очень важно, использовать эту формулу только тогда, когда сложно дифференцировать окклюзию ЛПНА и ДРП. 
• Если есть ГЛЖ, формула не может применяться. 
• При очевидной окклюзии ЛПНА (нижняя или передней депрессия ST, выпуклость ST, искажения конечной части QRS, зубцы Q) формула не применяется. 
• Правило основывается на выводах, что средняя элевация ST была выше в группе ИМ и средняя длительность QTc в ДРП короче (в среднем 390 мс против 426 мс), средняя амплитуда зубцов R была больше.

Отдельно про QTc при ИМ и ДРП:

Выявлено, что среднее значение QTc при ранней реполяризации желудочков составляет - 390 мс, при переднем инфаркте миокарда - 426 мс.

При этом QTc менее 380 мс при ИМ выявляется не более, чем в 4% случаев, при ДРП - в 40% случаем. И наоборот, QTc более 455 мс выявлялся только в 2% случаев ДРП.
Напоминаю, что QTc рассчитывается по формуле Базетта:

значение формулы = 23.753, указывает на передний ИМ!

значение формулы = 20.85, указывает на раннюю реполяризацию желудочков.

Стандартизированные значения элевации сегмента ST при инфаркте миокарда: 

V1, V4-V6: 1 мм

V2, V3: для мужчин старше 40 лет: 2 мм

для мужчин до 40 лет: 2.5 мм 

для женщин любого возраста: 1.5 мм

Простое правило зубцов R в грудных отведениях:

зубцы R при ранней реполяризации всегда хорошо выражены. Если средняя амплитуда зубцов R в V2-V4 составляет менее 5 мм, то почти определенно имеется ИМ. Если больше 5 мм, это, вероятно, ДРП. Граница 5 мм имеет чувствительность для ИМ около 70%, а специфичность более 95%. Очень малая прогрессия зубцов R не бывает при ранней реполяризации.

Доброкачественность синдрома ранней реполяризации.

В последние несколько лет доброкачественный характер этого синдрома ЭКГ была поставлена под сомнение. Большое финское когортное исследование (опубликовано в NEJM дек 2009) обнаружило, что ранняя реполяризация в нижних отведениях была связано с небольшим, но значимым повышением риска смерти от сердечных причин в среднем возрасте в течение 30-летнего периода наблюдения. Другое исследование показало, повышенную встречаемость синдрома ранней реполяризации у пациентов с идиопатической фибрилляцией желудочков в анамнезе.
НЕ ОСТАВЛЯЙТЕ БЕЗ ВНИМАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С РАННЕЙ РЕПОЛЯРИЗАЦИЕЙ В НИЖНЕ-БОКОВЫХ ОТВЕДЕНИЯХ!