Не пропустите ИНФАРКТ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА!

Изолированный инфаркт миокарда правого желудочка встречается крайне редко. Инфаркт правого желудочка обычно отмечается в ассоциации с нижним инфарктом. Встречаемость инфаркта правого желудочка в таких случаях составляет от 10-50%.

Истинная частота инфаркта правого желудочка в настоящее время неизвестна. Несмотря на хорошо известную клиническую картину, правые грудные отведения регистрируются не у всех пациентов, нуждающихся в них. Кроме того, дисфункция правого желудочка и его оглушение часто носят преходящий характер, так что оценка истинной заболеваемости становится еще сложнее.

Согласно рекомендациям AHA/ACC по стандартизации и интерпретации ЭКГ 2009 года, грудные отведения V3R и V4R должны быть зарегистрированы у всех пациентов, имеющих ЭКГ признаки острой ишемии/инфаркта нижней стенки. 

У половины пациентов элевация сегмента ST в V1 и правых грудных отведениях исчезает менее, чем за 10 часов после ее появления.

ЭКГ пациента с нижним инфарктом и инфарктом правого желудочка. Отмечается элевация сегмента ST в отведениях II, III,и aVF, признаками поражения правого желудочка являются зубцы Q и элевация сегмента ST в правых грудных отведениях (с V3R до V6R). 

Классическими ЭКГ признаками вовлечения правого желудочка при нижнем инфаркте являются:

• признаки нижнего инфаркта миокарда
• элевация сегмента ST в отведении III > II
• элевация сегмента ST в отведении V1 более 1 мм
• элевация сегмента ST в отведении V4R более 1 мм

Несмотря на это, только некоторые из них являются достаточно чувствительными для диагностики ИМ ПЖ (см. таблицу). 

Электрокардиографические находки у пациента с инфарктом правого желудочка.

Наиболее точными критериями поражения ПЖ оказались:
Элевация ST в V4R более 1 мм (SN 88-100%, SP 68-100%)
Элевация ST в V4R-V6R более 1 мм (SN 90%, SP 91%)
Отношение депрессии ST V2 и элевации ST aVF менее 50% (SN 79%, SP 91%)

В статье 1986 года оценивалось соотношение депрессии сегмента ST в V2 и элевации ST в нижних отведениях. В исследовании приняло участие 68 пациентов с подозрением на нижний ИМ. У 27 из 34 пациентов инфаркт миокарда был результатом окклюзии правой коронарной артерии, проксимальнее ПЖ-ветви; величина депрессии сегмента ST в V2 была равна или менее 50% от величины подъема сегмента ST в отведении аVF. И только у 3 из 34 пациентов, у которых инфаркт был вызван окклюзией ПКА дистальнее ПЖ-ветви или левой огибающей артерии это соотношение было более 50%. У пациентов с нижним ИМ, наличие отношения депрессии ST в V2 к элевации ST в аVF 50% и менее, является полезным признаком (SN 79%, SP 91%, PPV 90% и NPV 82%) сопутствующего поражения правого желудочка.

В статье 1994 года, описано небольшое исследование (из 51 пациента с нижним ИМ, у 25 имелся подъем ST в правых грудных отведениях более 1 мм. У 5 из них имелась одновременная элевация ST в V1 более 1 мм и депрессия ST в V2 более 1 мм), в котором показано, что сочетание элевации ST в V1 и депрессия ST в V2, являются важным и специфичным признаком ИМ правого желудочка.

В статье 1995 года, были описаны наиболее полезные параметры для определения ответственной артерии при нижнем ИМ со 100% специфичностью: 
окклюзия ПКА - арифметическая сумма сегментов ST: AVF + V2 > 0 с SN 86,9% (р<0,001)
окклюзии ЛОГ - арифметическая сумма сегментов ST: III + V2 < 0, с SN 90% (p <0,001)
проксимальная окклюзия ПКА: аVF + V2 >= 1, с SN 96,2% (р <0,001)
конкретных признаков дистальной окклюзии ПКА не выявлено. 
Значение арифметической суммы сегмента ST: III + V2 между 0 и 0,9 было наиболее значимым, с SN 94,7% и SP 95,7% (p <0,001).

Значение депрессии сегмента ST в отведении аVL в диагностике инфаркта правого желудочка. У пациентов с инфарктом правого желудочка характерна: элевация сегмента ST >= 0,1 мВ в отведении V4R с SN 91%, SP 100%, депрессия сегмента ST в отведении аVL >= 0,1 мВ с SN 100%, SP 57%. Показано, что при нижнем инфаркте миокарда, наличие депрессии ST в отведении аVL является чувствительным, но не очень специфическим признаком поражения правого желудочка ИМ. 

В обзоре Right Ventricular Infarction-Diagnosis and Treatment 2000 года, показано, что кроме инфаркта правого желудочка, другие состояния также могут приводить к подъему сегмента ST в отведении V4R, в том числе: острая легочная эмболия, гипертрофия левого желудочка, острый передний инфаркт миокарда, перикардит и ранее перенесенный передний инфаркт с формированием аневризмы. Есть сообщения об инфаркте правого желудочка, проявляющегося элевацией сегмента ST в отведениях V1-V5, имитирующих передних инфаркт. Наиболее частыми аритмиями при инфаркте ПЖ были блокада правой ножки пучка Гиса и полное АВ-блокада, реже фибрилляция предсердий и синусовая брадикардия.

Выводы:
1. Элевация сегмента ST в отведении V4R является самым мощным предиктором вовлечения правого желудочка у пациентов с нижним инфарктом миокарда. 
2. Необходимо использовать более сложные критерии в диагностике ИМ ПЖ, чем просто элевация ST в каком-либо отведении:

• STD V2 / STE aVF < 50%
• STD V2 + STE аVF >= 1
• STE V1 >= 0,1 мВ + STD V2 >= 0,1 мВ
• STE V4R >= 0,1 мВ + STD аVL >= 0,1 мВ

(STD = ST depression, STE = ST elevation)

Элевация ST в отведении V4R

Важность подъемом сегмента ST в правых грудных отведениях при остром нижнем инфаркте миокарда хорошо известна. Тем не менее, мало известно о значении элевации ST в правых грудных отведениях у больных с острым переднем инфаркта миокарда с подъемом ST. 

В проспективном исследовании 2001 года участвовали 117 пациентов, поступивших в течение 12 ч с острым передним ИМ с подъемом ST. Все пациенты прошли немедленную коронарную ангиографию с первичным ЧТКА в левой передней нисходящей коронарной артерии. Ранняя первичная фибрилляция желудочков (ФЖ) была определена как ФЖ, происшедшая до коронарного вмешательства. При поступлении было записано ЭКГ в 18 отведениях (в 12 общепринятых отведениях + в V3R-V5R и V7-V9. Все элевации сегмента ST были измерены вручную в 80 мс от точки J. Пациенты были разделены на две группы в зависимости от наличия или отсутствия элевации ST ≥ 1 мм в отведении V4R. Определялось количество существенно пораженных коронарных артерий (≥ 70 % уменьшение диаметра просвета).

Проводилась двумерная стандартная эхокардиография в течение первых 24 часов после поступления. Региональная функция левого желудочка оценивалась с помощью 16-сегментной модели. Чтобы оценить связь между конкретными сегментарными аномалиями движения стенки и элевации ST в отведении V4R, заранее было определено 7 сегментов, которые обычно связаны ИМ в бассейне ЛПНА: средний переднй , средний передне-перегородочный, средний перегородочный, апикальный перегородочный, апикальный передний, апикальный боковой и апикальный нижний.

Из 117 пациентов с острым передним ИМ с подъемом ST, 39 ( 33 %) имели элевацию ST в отведении V4R и 78 (67%) не имели ее. Не было значительных различий между группами в отношении показателей размера инфаркта, в том числе суммы элевации ST на ЭКГ 12-отведений (18 ± 8 мм и 19 ± 13 мм) , число отведений с элевацией ST (6,1 ± 1,5 и 6,5 ± 2,2) , пиковая КФК медиана 2323 МЕ /л (627-3452 МЕ/л) и 1455 МЕ/л (609-3437 МЕ/л), фракция выброса левого желудочка по данным эхокардиографии (39 ± 11 % и 40 ± 11%), и оценка индекса движения стенки (1,8 ± 0,5 и 1,1 ± 0,4). 

Ни один из пациентов с элевацией ST в отведении V4R не имел эхокардиографических доказательств дисфункции правого желудочка или расширения правого желудочков. Отношение рисков акинеза (или более серьезных нарушений движения) составил 6,1 и гипокинезии (или более серьезных нарушений движения) составил 12,0.

Пациенты с элевацией ST в отведении V4R по сравнению с пациентами элевации ST были более склонны испытывать комбинированные конечные точки - первичная ФЖ, острая СН или смерти (21 из 39 [54 %] против 14 из 78 [18 %], соответственно, р < 0,001), они также чаще испытывали первичные ФЖ (8 из 39 [21 %] против 2 из 78 [2,5 %], соответственно, р = 0,001) и острую СН (15 из 39 [39%] против 13 из 79 [17 %], соответственно , р = 0,009). 

При многофакторном анализе элевации ST в отведении V4R при поступлении электрокардиография остается сильной независимой переменной, связанной с острой СН и комбинированной конечной точки - первичной ФЖ, острой СН или смерти во время госпитализации (табл. 1).

В настоящем исследовании показано, что треть пациентов с передним ИМ с подъемом сегмента ST имели элевацию ST в отведении V4R, что было связано с увеличением частоты комбинированной конечной точки - первичной ФЖ, острой СН или смерти. Хотя элевация ST в отведении V4R не была связана с большим размером инфаркта, наблюдалась значимая связь с большим вовлечением средних передне-перегородочных сегментов. 

Таким образом, оказывается, что ишемия миокарда конкретного участка, а не размер инфаркта приводит к увеличению риска ФЖ, острой СН и смерти у пациентов с элевацией ST в отведении V4R. Вовлечение мжжелудочковой перегородки, как известно, играют важную роль в генезе постинфарктных аритмий. 

Morita и соавторы показали, что острая ишемия межжелудочковой перегородки после клиновидной резекции в препарате собачьего сердца приводит асимметричному подавлению скорости проводимости в перегородке, такие изменения могут способствовать началу аритмии у пациентов с инфарктом перегородки. 
Совсем недавно Sicouri и соавторы показали, что дисперсия реполяризации в межжелудочковой перегородке в препарате собачьего сердца вдвое больше, чем в свободной стенке левого желудочка, что предрасполагает к развитию трепетания-мерцания желудочков. 

Использованная литература.

Right Precordial Lead (V4R) ST-Segment Elevation is Associated With Worse Prognosis in Patients With Acute Anterior Myocardial Infarction. Alon Barsheshet, MD; Hanoch Hod, MD; Dan Oieru, MD; Ilan Goldenberg, MD; Amir Sandach, PhD; Roy Beigel, MD; Michael Glikson, MD; Micha S. Feinberg, MD; Michael Eldar, MD; Shlomi Matetzky, MD. J Am Coll Cardiol. 2011;58(5):548-549.