Дифференциальные критерии кардиомиопатии Такоцубо и переднего инфаркта миокарда.

Так как клинические проявления кардиомиопатии Такоцубо сходны с передним острым инфарктом миокарда, дифференциальная диагностика играет важную роль в выборе стратегии лечения, особенно в острой фазе.

1. При переднем инфакрте миокарда, за счет окклюзии проксимальной, средней или дистальной части ЛПНА, элевация сегмента ST в отведении V1 (1 мм, измеренная на 80 мс от точки J), встречается в 80% случаев, тогда как при КТ в 20%.
2. При КТ также отмечается депрессия сегмента ST в отведении aVR и часто имеется элевация ST в нижних отведениях, или, по крайней мере, отсутствует деперссия ST в нижних отведениях (однако, в 40% случаев переднего инфаркта миокарда также отсутствует депрессия ST в нижних отведениях).
3. Элевация ST в прекордиальных отведениях при СИКП более выражена в V3-V5, по сравнению с V2-V4 при ИМПСТ.

В исследовании Masami Kosuge в 2009 году ретроспективно оценивались ЭКГ 33 пациентов с кардиомиопатией Такоцубо из 342 пациентов с передним ИМ, в которых имелся подъем сегмента ST >1,0 мм не менее, чем в 2-х смежных грудных отведениях. Все пациенты были обследованы в течение 6 часов после появления симптомов. Пациенты с блокадой левой или правой ножки пучка Гиса, гипертрофией левого желудочка или фибрилляцией предсердий были исключены из исследования.

Выявлено, что КТ чаще ассоциируется с подъемом сегмента ST в отведениях III, аVF, II, аVR, I, и, особенно в отведении aVR, и менее ассоциируется с подъемом сегмента ST в отведениях аVL и V1-V4, особенно в отведении V1.

Распространение элевации сегмента ST по отведениям.

При КТ также реже выявляются патологические зубцы Q (26% против 42%, р=0,048) и реципрокные изменения (51% против 94% , р<0,001), отмечается более длительный интервал QTc (567±81 мс против 489±61 мс, р<0,001).

Отсутствие патологических зубцов Q, отсутствие реципрокных изменений, подъема сегмента ST в отведении аVR (т.е. депрессия сегмента ST в отведении аVR), и отсутствие элевации сегмента ST в отведении V1, в отношении диагностики КТ имеют чувствительность 42%, 94%, 97%, и 94%, специфичность 74%, 49%, 75%, и 71%, и точности 71%, 53%, 77%, и 73%, соответственно. 

Сочетание наличия депрессии сегмента ST в отведении аVR и отсутствие подъема сегмента ST в отведении V1 имеет чувствительность 91%, специфичность 96%, и предсказательную ценность 95% в определении КТ, и превосходит любой другой электрокардиографический признак.

Отсутствие патологических зубцов Q, отсутствие реципрокных изменений, подъема сегмента ST в отведении аVR, отсутствие элевации сегмента ST в отведении V1 при кардиомиопатии Такоцубо.

J Am Coll Cardiol. 2010;55(22):2514-2516. doi:10.1016/j.jacc.2009.12.059

Кардиомиопатия Такоцубо

Стресс-индуцированная кардиомиопатия или кардиомиопатия Такоцубо (КТ) является недавно выявленным синдромом, связанным с расширением верхушечных или средних сегментов левого желудочка и его обратимой тяжелой дисфункцией.
Клинические признаки этого синдрома схожи с острым инфарктом миокарда, но не связаны с существенным стенозом коронарных артерий.

Кардиомиопатия Такоцубо диагностируется примерно у 1-2% пациентов с симптомами и анамнезом сходным с острым инфарктом миокарда.
Большинство пациентов с КТ являются женщинами в постменопаузе (90%), в возрасте 55-75 лет.

Этиология кардиомиопатии Такоцубо до конца не известна, но высокие уровни катехоламинов выявляются более чем у 70% пациентов. Исследования показали, что более высокая плотность бета-адренорецепторов находится в апикальном отделе левого желудочка и циркулирующие катехоламины активно влияют на этот сегмент, что приводит к снижению сократимости последних.

Причина высокой распространенности кардиомиопатии у женщин в постменопаузе неизвестна, но есть гипотеза, что снижение эстрогенов и их влияние на микрососудистую систему сердца после менопаузы может быть основной причиной.

Недавно были описаны новые формы кардиомипатии Такоцубо:

1. Частичный (умеренный) апикальный вариант, который появляется у лиц среднего возраста (30-32 года).
2. Обратный синдром Такоцубо - более редкий вариант с аналогичными патофизиологическми причинами, как при классическом Такоцубо, но с другим профилем пациентов и другой манифестацией симптомов - замечена у молодых женщин и проявляется гипердинамичной верхушкой левого желудочка и полной акинезией базальных сегментов.

Провоцирующими факторами, как правило, являются серьезные эмоциональные или физические нагрузки, а также другие причины гиперсимпатикотонии - повышение внутримозгового давления - массивные ишемические инсульты, геморрагические инсульты, ЧМТ (т.н. "церебро-кардиальный" синдром), прием симпатомиметиков. Эмоциональный стресс был частой причиной стресс-индуцированной кардиомиопатии в случае серии докладов, по этой причине она получила название «синдром разбитого сердца".

Наиболее распространенными симптомами являются боли в груди (2/3 пациентов) и одышка, сходными с острым инфарктом миокарда. Кардиогенный шок может выявляться у больных с выраженным снижением фракции выброса левого желудочка.

Подъем сегмента ST на ЭКГ отсутствует у 2/3 пациентов с КТ.

Изменения ЭКГ в динамике не коррелируют с тяжестью поражения миокарда и прогнозом.

Диффузное нарушение движения стенок сердца (боковых, задних, нижних, перегородочных, передних, верхушечных) приводит к систолическому "баллонированию" верхушечных сегментов.

Наиболее распространенными изменениями на ЭКГ являются удлинение интервала QT и тахикардия Torsades de Pointes. Кардиоферменты, как правило, умеренно повышены, мозговой натрийуретический пептид также повышен.

Основными критериями КТ являются:

1. выраженные эмоциональные и физические нагрузки перед появлением болей в грудной клетке
2. "ишемические" изменения на ЭКГ
3. незначительные изменения коронарных артерий или отсутствие тромбоза на ангиографии
4. дилатация апикальных или средних сегментов левого желудочка с компенсаторным гиперкинезом базальных сегментов при эхокардиографии
5. непропорционально низкие уровни сердечных биомаркеров по сравнению со степенью дисфункции левого желудочка
6. быстрое улучшение функции левого желудочка

Типичные изменения на ЭКГ:

1. Элевация ST в прекордиальных отведениях при КТ более выражена в II,V3-V5.
2. Элевация или, по крайней мере, отсутствие депрессии ST в нижних отведениях
3. Часто деперссия ST в aVR. Очень редко небольшая элевация сегмента ST в V1.

Дифференциальные критерии кардиомиопатии Такоцубо и переднего инфаркта миокарда.

КТ. Элевация ST в грудных и нижних отведениях

КТ. Удлинение интервала QT (>700мс).

Takotsubo cardiomyopathy or broken heart syndrome: A review article. J Res Med Sci. 2011 March; 16(3): 340–345. Allahyar Golabchi, Nizal Sarrafzadegan

Dr. Smith's ECG Blog. Friday, August 23, 2013. Diffuse ST elevation and Chest pain in an Agitated Middle-aged male: Anterior STEMI or Takotsubo Stress Cardiomyopathy?
Reverse takotsubo cardiomyopathy: two case reports and review of the literature. Journal of Medical Case Reports 2013
Reverse or inverted left ventricular apical ballooning syndrome (reverse Takotsubo cardiomyopathy) in a young woman in the setting of amphetamine use. Echocardiography. 2008 Apr