Краткий обзор рекомендаций AHA/ACC по стандартизации и интерпретации ЭКГ

Рекомендации по стандартизации и интерпретации
электрокардиограммы 2009.

Recommendations for the Standardization and 

Interpretation of the Electrocardiogram 2009 

Circulation. published online February 19, 2009;

Circulation is published by the American Heart Association, 7272 Greenville Avenue, Dallas, TX 75231

________________________________________________________________________

Нарушения внутрижелудочковой проводимости.

1. Комплексы QRS более широкие в прекардиальных отведениях, чем в отведениях от конечностей. 

2. Нормальная ось QRS у взрослых рассматривается в пределах от -30° до 90°.

3. Значительное отклонение оси влево от -45° до -90° ассоциируется с левым передней фасцикулярной блокадой. Значительное отклонение оси вправо от 120° до 180° ассоциируется с левой задней фасцикулярной блокадой.

4. При полной и неполной блокаде левой ножки пучка Гиса зубцы q в отведениях I, V5, и V6 должны отсутствовать. В отведении aVL узкий зубец q возможен при отсутствии миокардиальной патологии.

5. Термин "предвозбуждение типа Махайма" не рекомендуется, потому что диагноз не может быть поставлен с уверенностью на основании поверхностной ЭКГ. 

6. Термин левый перегородочный фасцикулярный (средний) блок не рекомендуется из-за нехватки принятых универсальных критериев.

7. Периинфарктный блок - термин рекомендуется, когда при наличии патологического зубца Q вследствие инфаркта миокарда в нижних или боковых отведениях, конечная часть комплекса QRS широкая и направлена против зубца Q.

8. Периишемический блок - термин рекомендуется, когда преходящее увеличение продолжительности QRS сопровождается смещением сегмента ST, наблюдаемом при остром повреждении.

________________________________________________________________________

Изменения сегмента ST, зубца Т, интервала QT.

1. ЭКГ заключение должно включать качественное описание сегмента ST c учетом возраста и пола пациента, включая примечание, если депрессия ST составляет 0.1 мВ или более. Также могут быть включены одна или больше возможных причин, в зависимости от присутствия другой патологии ЭКГ и знание любой сопутствующей клинический информация. 

У детей старше 1 месяца часто инвертируется зубец T в отведениях V1, V2, и V3. У подростков старше 12 лет и у лиц моложе 20 лет зубец T может быть немного инвертирован в aVF и инвертирован в отведении V2. У взрослых старше 20 лет нормальный зубец T инвертирован в aVR; положительный или инвертированный в отведениях aVL, III, и V1; и положительный в отведениях I, II и в грудных отведениях V3 - V6.
При оценке отклонений зубца T отрицательный зубец T в боковых грудных отведениях V5 и V6 клинически очень важен. В этих отведениях зубец T немного отрицателен (меньше 0.1 мВ) у 2% белых мужчин и женщин старше 60 лет и у 2% черных мужчин и женщин старше 40 лет; отрицательный Т более 0.1 мВ встречается у 5% черных мужчин и женщин старше 60 лет. 

2. Для качественного описания отклонений зубца Т используются термины: остроконечный, симметричный, двухфазный, плоский, и инвертированный.

Для количественного описания зубца Т в отведениях I, II, aVL, и V2-V6 предложены: инвертированный (отрицательный), при амплитуде зубца T от -0.1 до -0.5 мВ, глубоко отрицательный, при амплитуде от -0.5 до -1.0 мВ, гигантский отрицательный, при амплитуде более -1.0 мВ. Кроме того, зубец T может быть назван низким, когда его амплитуда меньше 10% амплитуды зубца R в том же самом отведении и плоским, когда максимум амплитуды зубца T находится между 0.1 и -0.1 мВ в отведениях I, II, aVL (с зубцом R с амплитудой более 0.3 мВ) и V4 - V6. 

3. Альтернацией зубца T обозначаются изменения амплитуды зубца T, чередующиеся каждый второй удар. Альтернация зубца T указывает на скрытую неустойчивость реполяризации, прогнозирующую злокачественные аритмии. 

4. Зубец U часто отсутствует в отведениях от конечностей и наиболее выражен в отведениях V2 и V3, где его амплитуда доходит до 0.33 мВ или 11% зубца T. 

Его присутствие зависит от частоты сердечного ритма; он редко присутствует при ЧСС больше 95 уд в мин. Брадикардия увеличивает амплитуду зубца U и он присутствует в 90% случаев при ЧСС меньше 65 уд в минуту.

5. Инвертированный зубец U в отведениях V2-V5 является патологическим.

6. Сложности в измерении интервала QT. 

Начало комплекса QRS имеет тенденцию начинаться на 20 мс ранее в V2 и V3, чем в отведениях от конечностей. Небольшие различия до 50 мс в интервалах QT, измеренных в разных отведениях у здоровых субъектов, признаются нормальными (другие авторы считают нормальными различия в 65 мс).
При измерении интервала QT в отдельных отведениях, должно использоваться отведение, показывающее самый длинный QT. Обычно это V2 или V3. Если зубец T и зубец U слились или не могут быть отделены, рекомендуется измерять интервал QT в отведениях, в которых нет зубца U, часто это aVR и aVL.

7. Коррекция интервала QT по частоте не должна предприниматься, когда имеются большие колебания интервалов RR (как это часто бывает при фибрилляции предсердий) или когда идентификация конца зубца T ненадежна. 

8. Половые различия нормальных показателей интервала QT важны потому, что женщины, как предполагается, являются более склонными к злокачественным аритмиям при LQTS, чем мужчины. 
Границы нормы для оценки удлинения и укорочения интервала QT у взрослых мужчин и женщин: 

удлиненный QTc: женщины > 460 мс, мужчины > 450 мс

укороченный QTc: женщины и мужчины < 390 мс. 

________________________________________________________________________

Гипертрофия левого желудочка.

1. Обычно используемые вольтажные критерии QRS относятся к взрослым старше 35 лет. (Стандарты для 16-35-летней возрастной группы недостаточно установлены и диагноз ГЛЖ, основанный только на вольтаже имеет низкую точность в этой возрастной группе. Диагноз ГЛЖ у хорошо тренированных атлетов особенно проблематичен).

2. Ожирение связано с ЭКГ показателями увеличенной массы левого желудочка, но не с увеличенным вольтажом QRS. При исследовании пациентов с гипертензией вольтажный критерий Cornell чаще находится в диапазоне ГЛЖ у тучных пациентов, чем у не тучных, тогда как критерий Sokolow-Lyon реже находится в диапазоне ГЛЖ у тучных пациентов.

3. При наличии ЭКГ признаков ГЛЖ с расширенными QRS, возможно исчезновение перегородочных зубцов Q, вершина зубца R часто становится сглаженной. В этих случаях разумно диагностировать ассоциированную неполную блокаду левой ножки, существование которой обычно замечается только в присутствие ГЛЖ. 

4. Термин "систолическая перегрузка" не советуется, предпочтительным является термин "вторичные изменения ST-T". (Существуют данные, предполагающие, что присутствие изменений ST-T ассоциируется с большей диагностической ценностью увеличения массы левого желудочка и более высоким риском сердечно-сосудистых осложнений и смертности, чем наличие только вольтажных изменений QRS).

5. Типичные вторичные изменения ST-T в отсутствии вольтажных изменений QRS не должны использоваться в диагностике ГЛЖ. 

6. Электрокардиографический диагноз ГЛЖ не рекомендуется выставлять при наличии полной блокады левой ножки пучка Гиса. (Увеличение левопредсердного компонента зубца P и продолжительности QRS больше ~155 мс + вольтажные критерии в прекардиальных отведениях имеют тенденцию к относительно высокой специфичности для ГЛЖ в присутствие полной блокады ЛНПГ). 

Специальные критерии ГЛЖ на фоне полной блокады правой ножки пучка Гиса. 

SV1 больше 2 мм (0.2 мВ)

RV5,6 больше 15 мм (1.5 мВ)

ось QRS отклонена влево от -30

S III + наибольший R/S в прекардиальных отведениях больше 30 мм (3.0 мВ). 

У этих критериев, как сообщается, была чувствительность 46-68% и специфичность 57-71%.

Гипертрофия правого желудочка.

Самая большая точность в диагностики ГПЖ наблюдается при врожденных пороках сердца, промежуточная точность при приобретенных пороках сердца и первичной легочной гипертензии у взрослых. Самая низкая точность наблюдается при хронических болезнях легких.

Патология предсердий.

1. Патологические зубцы P должны обозначаться терминами "патология правого предсердия" или "патология левого предсердия", вместо неуместных терминов "дилатация, "перегрузка" или "гипертрофия". 

2. Внутрипредсердное нарушение проводимости должно рассматриваться, как предсердная патология, применяемая в случаях, когда расширение зубца P не сопровождается увеличенной амплитудой правого или левого предсердных компонентов.

________________________________________________________________________

Острая ишемия/инфаркт миокарда.

1. Представлением анатомически смежной последовательности в отведениях от конечностей, является последовательность Кабрера (aVL, I, -aVR, II, aVF, и III).

2. У здоровых людей амплитуда сегмента ST является, самой высокой в отведениях V2 и V3, и больше у мужчин, чем у женщин.

3. Ишемия/инфаркт передней стенки происходит всегда из-за окклюзии левой передней нисходящей коронарной артерии, в результате пространственный вектор сегмента ST направлен влево и латерально. Это будет проявляться элевацией ST в некоторых или во всех грудных отведениях V1-V6.

Окклюзия проксимальной левой передней нисходящей коронарной артерии выше первой перегородочной и первой диагональной ветвей приводит к вовлечению базальной части левого желудочка - передней и боковой стенок и межжелудочковой перегородки, что приводит к направлению пространственного вектора сегмента ST вверх и влево и ассоциируется с элевацией сегмента ST в отведениях V1-V4, I, aVL и, часто, aVR, а также с реципрокной депрессией сегмента ST в отведениях, в которых положительный полюс размещен внизу, то есть, отведения II, III, aVF и, часто, V5. Как правило, элевация ST больше в aVL, чем в aVR, и депрессия сегмента ST больше в отведении III, чем в отведении II, потому что пространственный вектор сегмента ST будет направлен более влево, чем вправо. 

Когда окклюзия расположена между первой перегородочной и первой диагональной ветвями, базальная часть межжелудочковой перегородки останется незатронутой, и элевации сегмента ST в отведении V1 не будет. В этой ситуации вектор сегмента ST будет направлен к aVL, где будет элевация ST, и от положительного полюса отведения III, в котором будет депрессия сегмента ST. 

Когда окклюзия расположена более дистально, то есть, ниже первой перегородочной и ниже первой диагональной ветвей, базальная часть левого желудочка не будет вовлечена, и вектор сегмента ST будет ориентирован больше вниз. Таким образом, элевации сегмента ST не будет в отведениях V1, aVR или aVL, и не будет депрессии сегмента ST в отведениях II, III, или aVF. Действительно, из-за ориентации вниз вектора может произойти элевация сегмента ST в отведениях II, III, и aVF. Кроме того, элевация сегмента ST может быть более заметна в отведениях V3-V6 и менее заметно в V2, чем при более проксимальной окклюзии.

4. Инфаркт нижней стенки, который приводит к элевации сегмента ST только в отведениях II, III, и aVF может быть результатом окклюзии правой коронарной артерии (RCA) или левой огибающей коронарной артерии (LCx), в зависимости от какой отходит задняя нисходящая ветвь, то есть, какой сосуд преобладает. 

При окклюзии RCA, пространственный вектор сегмента ST будет обычно направляться более вправо, чем при поражении LCx. Это приводит к большему подъему сегмента ST в отведении III, чем в отведении II и часто будет связан с депрессией сегмента ST в отведении I и aVL, отведениях, в которых положительные полюса ориентируются налево и вверх. 

При проксимальной окклюзии RCA может случиться ишемия/инфаркт правого желудочка, который вызовет смещение пространственного вектора сегмента ST вправо и вперед, а также вниз. Это приводит к элевации сегмента ST в отведениях, размещенных в правой передней части грудной клетки, в позициях, называемых V3R и V4R и, часто, в отведении V1. 

При окклюзии LCx пространственный вектор сегмента ST во фронтальной плоскости, более вероятно, будет направлен влево, чем тогда, когда окклюзирована RCA. Поэтому, элевация сегмента ST может быть более выражена в отведении II, чем в отведении III и сегмент ST может быть изоэлектрическим или поднятым в отведениях I и aVL. При проксимальной окклюзии доминирующей RCA вовлекаются левая задне-боковая и правая стенка сердца, и направленный кзади вектор сегмента ST ассоциируется с отсутствием элевации сегмента ST в отведении V1, ожидаемого в связи с вовлечением правого желудочка. 

5. Повышение сегмента ST более чем в 1 отдельной области характерно для перикардита, вовлекающего большие части эпикардиальной поверхности. 

6. Депрессия сегмента ST в более чем в 1 отдельной области, происходящая в отсутствии повышения сегмента ST в отведениях I, II, III, aVL, и V2 - V6 подразумевает присутствие токов повреждения, направленной от поверхности тела к желудочковой камере, и может указывать на присутствие ишемии в больше чем 1 области сердца. 

В этих ситуациях отведения aVR и V1, в которых положительные полюса расположены вправо, выше и вперед, могут показать повышение ST, которое отражает пространственный вектор токов повреждения. Такая распространенная депрессия сегмента ST обычно подразумевает нетрансмуральную ишемию или повреждение и характерна для 2 ситуаций. Первая сочетается со стабильной стенокардией и может быть вызвана тредмилом или велоэргометрией и другие формами стресса. Это обычно ассоциируется с субтотальной окклюзией 1 или более коронарных артерий и происходит, когда кислородная потребность миокарда увеличена вне способности коронарного потока обеспечить эту увеличенную потребность. Идентификация обструкции коронарной артерии или артерий на основе изменения сегмента ST не возможна в этом случае. Во второй ситуации депрессия ST в нескольких отведениях происходит в покое у пациентов с нестабильной стенокардией. Это часто связано с тяжелым мультисосудистым стенозом или стенозом ствола левой коронарной артерии. Сообщается, что у пациентов со стенокардией покоя депрессия сегмента ST в 8 или больше поверхностных отведений ЭКГ в сочетании с повышением ST в aVR и V1 связана с 75%-ой прогнозирующей точностью 3-х сосудистого стеноза или стеноза ствола левой коронарной артерии. 

7. Грудные отведения V3R и V4R должны быть зарегистрированы у всех пациентов, имеющих ЭКГ признаки острой ишемии/инфаркта нижней стенки. 

8. Постишемические нарушения. Часто после ишемии и инфаркта миокарда зубцы T становятся перевернутыми в отведениях с предыдущей элевацией сегмента ST и остаются перевернутыми в течение неопределенного периода, который колеблется от дней до постоянного. 

Есть важная подгруппа пациентов, у которых глубоко инвертированные зубцы T, то есть, больше 0.5 мВ, находятся в отведениях V2, V3, V4, и иногда V5, часто с существенным удлинением QT, после эпизода боли в груди, но без дальнейшей динамики ЭКГ, характерной для развивающегося инфаркта или продолжающейся ишемии. Эта ЭКГ подобна той, которая может случаться после внутричерепного кровоизлияния (CVA [церебро-васкулярный случай]) и при некоторых формах кардиомиопатии. Коронарная ангиография в этой подгруппе пациентов обычно показывает тяжелый стеноз проксимальной левой передней нисходящей коронарной артерии с коллатеральным кровотоком. 

Обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия

Также известна, как идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз, асимметричная гипертрофия межжелудочковой перегородки и является частой причиной внезапной смерти у подростков и молодых людей.

Электрокардиографические признаки:

1. Амплитудные признаки гипертрофии левого желудочка с или без вторичных нарушений реполяризации (изменений сегмента ST и зубца Т - так как основная масса миокарда левого желудочка может быть не затронута). Отклонение оси сердца влево (0 - -90 гр) чаще встречается при обструктивной КМП, чем при необструктивной, 62% и 19%, соответственно
2. Асимметричная гипертрофия левого желудочка (изолированная гипертрофия межжелудочковой перегородки) приводит к появлению глубоких, узких (по типу "кинжала") зубцов Q в боковых (V5-6, I, аVL) и нижних (II, III, аVF) отведениях.
По сравнению с патологическими зубцами Q, такие зубцы не превышают 40 мс и более выражены в боковых отведениях, чем в нижних.
3. Диастолическая дисфункция левого желудочка приводит к компенсаторной дилатации левого предсердия ("P-mitrale") на ЭКГ. Чаще встречается при обструктивной КМП, чем при необструктивной, 74% и 37%, соответственно. Признаки дилатации правого предсердия, также чаще встрачаются при обструктивной КМП.
4. Высокие зубцы R в отведениях V1-V2 могут имитировать задний инфаркт миокарда или гипертрофию правого желудочка.

У молодых людей и подростков часто может обозначаться, как высокая электрическая активность левого желудочка (так как амплитудные критерии ГЛЖ у лиц, моложе 35 лет, не должны применяться).

Амплитудные признаки гипертрофии левого желудочка. Ранняя переходная зона. Увеличенные "перегородочные" зубцы Q в боковых отведениях. Признаки дилатации левого предсердия. Отсутствие "систолической" перегрузки ЛЖ.

Амплитудные признаки гипертрофии левого желудочка. Ранняя переходная зона. Высокие зубцы R в V1-V2. Значимые "перегородочные" зубцы Q в боковых отведениях. Отсутствие нарушений реполяризации.

Предсердный ритм. Амплитудные признаки гипертрофии левого желудочка. Ранняя переходная зона. Перегородочные зубцы более выражены в I, aVL. 

Hypertrophic cardiomyopathy: electrocardiographic manifestations and other important considerations for the emergency physician. American Journal of Emergency Medicine Volume 25, Issue 1 , Pages 72-79, January 2007

Electrocardiographic findings in patients with obstructive and nonobstructive hypertrophic cardiomyopathy. Circulation. 1978;58:402-408

Кардиомиопатия Ямагучи (Syndrome Yamaguchi)

Апикальная гипертрофическая кардиомиопатия (кардиомиопатия Ямагучи, синдром Ямагучи, Yamaguchi) является атипичным фенотипом необструктивной гипертрофической кардиомиопатии c той же гистологической картиной. Также АГК называется "восточной ГКМП", из-за более частого выявления у жителей восточной азии. Впервые была описана Сакамото в 1976 году у японских пациентов. В Японии этот апикальный вариант составляет примерно 25% пациентов с ГКМП, хотя является редкостью в других частях света, и составляет лишь 2% пациентов с ГКМП. 

Пациенты с АГК могут жаловаться на боль в груди, одышку, сердцебиение, обмороки или могут оставаться бессимптомным, и выявляться в виде изменений на ЭКГ. В общем, состояние имеет благоприятный прогноз, хотя в редких случаях может осложняться желудочковой тахикардией, фибрилляцией предсердий, инфарктом миокарда апикальной области и формированием верхушечной аневризмы.

Особенности ЭКГ:

• признаки гипертрофии левого желудочка, высокая амплитуда QRS в грудных отведениях (RV5+SV1 >= 48 мм; интервал QRS 80 мс), 
• гигантские отрицательные зубцы Т в V3-V4 (> 10 мм), 
• диффузное отсутствие перегородочных зубцов Q в I, II, III, аVF, аVL, V3-V6.
• Депрессия сегмента ST (>= 1 мм) в грудных отведениях V3-V6. 

Эти особенности удовлетворяют критериям ГЛЖ Соколова-Лойена и шкале Ромхильт-Эстес и специфичны для верхушечной гипертрофической кардиомиопатии.

Отсутствие перегородочных зубцов Q, как полагают, связано с внутри-желудочковым нарушением проведения, в то время как гигантские отрицательные зубцы Т, связаны с разворотом последовательности реполяризации в дистальной части левой половины межжелудочковой перегородки и верхушки. 

Несмотря на преобладающее мнение, что кардиомиопатия Ямагучи имеет благоприятный прогноз, появляется все больше данных, свидетельствующих о повышенном риск внезапной остановки сердца, фатальных аритмий, сердечной недостаточности, и ишемических событий у пациентов с АГК. Недавнее исследование показало, что субстрат мономорфной желудочковой тахикардии может находиться в гипертрофированных мышцах при АГК. 

Инверсия зубцов Т в отведениях II, III, аVF, V1-V6, депрессия сегмента ST в V4 - V6 у 27-летнего бессимптомного футболиста с подтвержденной апикальной гипертрофической кардиомиопатией.