Qr в V1 - признак перегрузки правого желудочка при легочной эмболии, связанный с неблагоприятным исходом

ЭКГ у пациентов с легочной эмболией показывает несколько паттернов, связанных с перегрузкой правого желудочка. В сочетании с клинической картиной, эхокардиографическими признаками дисфункции правого желудочка, точность ЭКГ для диагностики легочной эмболии может быть повышена. С другой стороны, ЭКГ может быть полностью нормальной у 20% пациентов с легочной эмболией из-за низкой чувствительности. Однако ЭКГ снимается почти всем больных, которые обращаются с одышкой, болью в груди или обмороком. Таким образом, диагностическое значение ЭКГ у больных с подозрением на легочную эмболию важно даже в эпоху современных диагностических стратегий, включая спиральную компьютерную томографию и эхокардиографию.

В прошлом, Вебер и Филлипс наблюдали картину псевдоинфарктных зубцов Q в отведении V1 у 10 из 60 пациентов с легочной эмболией. Та же картина была выявлена у 11 из 90 пациентов с легочной эмболией в более поздних исследованиях. Предполагается, что этот признак связан с массивной дилатацией правых отделов сердца, поворачивающих сердце от отведения V1 и проявляющихся в появлении зубца Q. 

В исследовании 2002 года приняло участие 151 пациент с подозрением на легочную эмболию. Были исследованы следующие признаки: частота сердечных сокращений > 100 уд/мин, поворот оси сердца вправо >50°, комплексы Qr в V1, SI подтипы (SI-SIII / SI-rSrIII / SI-SII-SIII), полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса, поворот сердца по часовой стрелке в грудных отведениях (определяется как смещение переходной зоны в V4, V5 или V6), инверсия зубцов T в V2 или V3 , элевация ST в V1 ≥0,1 мВ и фибрилляция предсердий или трепетание. Критерии диагностики признака Qr в V1 - наличие явных зубцов Q ≥0.2mV при QRS <120 мс.

ЭКГ у пациента с острой легочной эмболиеий, показывает некоторые признаки перегрузки правого желудочка: QR в V1, S1Q3, инверсия зубца Т в V2, ось QRS >50°, вращение по часовой стрелке QRS в грудных отведениях, ЧСС 100 ударов в минуту.

У 75 или 151 больных была выявлена легочная эмболия доказанная эхокардиографией, уровнями тропонина I, и мозгового натрийуретического пептида). 
Комплексы Qr в V1 (14 против 0 в контрольной группе) и элевация ST в V1 ≥0,1 мВ (15 против 1 в контрольной группе) более часто выявлялись у пациентов с легочной эмболией. 

Чувствительность и специфичность признака Qr в V1 и инверсия зубцов T в V2 для прогнозирования правожелудочковой недостаточности были 31/97% и 45/94%, соответственно. 3 из 5 пациентов, которые умерли в клинике и 11 из 20 пациентов с осложненным течением заболевания, имели признак Qr в V1. 

Ни один пациент с исключенной легочной эмболией не имел признака Qr в V1, что имеет специфичность и чувствительность 100% и 19%, положительную и отрицательную прогностическую ценность 100% и 55%, соответственно. 

Ни один из перечилсенных выше признаков ЭКГ не был достаточно чувствительным, чтобы исключить легочную эмболию. Точность предсказания или исключения легочной эмболии была улучшена путем комбинации признаков Qr в V1, элевации ST в V1, SI подтипов и неполной блокады ПНПГ, в результате чего специфичность и чувствительность оказались равными 91% и 47%, соответственно.

Признаки ЭКГ в отношении перегрузки правого желудочка и клинических исходов у пациентов с легочной эмболией.

Умеренная и тяжелая систолическая дисфункция правого желудочка по данным эхокардиографии присутствовала у 42 пациентов с легочной эмболией. Повышенные уровни тропонина I были выявлены у 25 пациентов с легочной эмболией. 9 из 14 пациентов с комплексами Qr в V1 и 10 из 15 пациентов с элевацией сегмента ST в V1 имели подъем тропонина I  ≥0.6 ng/ml. 
Наиболее чувствительными признаками для прогнозирования дисфункции правого желудочка были: Qr в V1 и инверсия зубцов Т в V2. 
Наиболее чувствительными признаками для исключения дисфункции правого желудочка по сравнению с другими признаками ЭКГ были подтипы SI.

Признак Qr в V1 обладает высокой специфичностью к отношении легочной эмболии, хотя его распространенность среди пациентов с подозрением на легочную эмболию остается низким. По сравнению с другими признаками ЭКГ, Qr в V1 является самым сильным предиктором дисфункции правого желудочка. 
Признак Qr в V1 связан с повышенным риском ранней смертности. Кроме того, Qr в V1 и инверсия зубцов Т в V2 связано с повышенной необходимостью в сердечно-легочной реанимации, искусственной вентиляции легких, вазопрессорной подержкой, тромболизисом или эмболэктомией.


Eur Heart J (2003) 24 (12): 1113-1119. QR in V1 – an ECG sign associated with right ventricular strain and adverse clinical outcome in pulmonary embolism. Nils Kucher, Nazan Walpoth, Kerstin Wustmann, Markus Noveanu and Marc Gertsch

Изменения ЭКГ при легочной эмболии

• Проявления эмболии легочной артерии могут имитировать инфаркт миокарда с подъемом ST.
• Микрососудистый спазм коронарных сосудов, индуцированный внезапной перегрузкой правого желудочка или гипоксемия приводит к резкому подъему катехоламинов и вторичному по отношению к ТЭЛА, подъема сегмента ST.
• ТЭЛА-индуцированная элевация ST может быть связана с парадоксальной эмболией коронарных артерий

Наиболее распространенные объективные данные легочной эмболии (в порядке убывания встречаемости):

1. Тахикардия
2. Тахипноэ
3. Одышка
4. Устойчивое снижение SpO2
5. Недавний обморок
6. Гипотония
7. Цианоз или бледность
8. Повышенное потоотделение
9. Кровохарканье
10. Небольшая лихорадка
11. Ослабление везикулярного дыхания

ЭКГ критерии острой легочной эмболии (в порядке распространенности):

1. Синусовая тахикардия (8-69%)
2. Глубокий зубец S в I (73%)
3. Поворот сердца по часовой стрелке/задержка переходной зоны (51%)
4. Отрицательные зубцы Т в двух и более грудных отведениях (50%) - признак ассоциируется с высоким давлением в легочной артерии
5. Неполная или полная блокада правой ножки п Гиса (6-67%) - ассоциируется с повышениемлетальности
6. P-pulmonale (2-31%)
7. Поворот оси сердца вправо (23-30%)
8. Нет изменений на ЭКГ (9-30%)
9. Признак МакДжин-Уайта (S1Q3T3) (10-50%) - мало специфичен для легочной эмболии
10. Наджелудочковые аритмии (18-35%)

Признак МакДжин-Уайта (S1Q3T3)

Впервые был описан МакДжин-Уайтом в 1935 году. Является признаком острого легочного сердца. Любая причина острого легочного сердца (ТЭЛА, пневмоторакс, бронхоспазм и др.) может привести к S1Q3T3 на ЭКГ. Зубцы S в отведении I означают полную или чаще неполную блокаду ПНПГ. В отведении III отмечаются зубцы Q, небольшая элевация ST и инверсия зубца Т, эти изменения обусловлены перегрузкой правого желудочек давлением и объемом, которые вызывают нарушения реполяризации. Кроме того, преходящий левый задний гемиблок может вызвать подобные изменения. В отличие от нижнего инфаркта миокарда, зубцы q во II отведении не выявляются.

Признак Косуге (Kosuge sign).

В 2007 году Kosuge и соавт. показали, что когда зубцы Т инвертированы  грудных отведениях, а также в отведениях III и V1, легочная эмболия намного более вероятна, чем ОКС. В этом исследовании, отрицательные зубцы Т в отведениях III и V1 наблюдались только у 1% пациентов с ОКС по сравнению с 88% пациентов с ТЭЛА (р менее 0,001). Чувствительность, специфичность, положительная прогностическая ценность и отрицательная прогностическая ценность этой находки для диагностики ТЭЛА составляет 88%, 99%, 97% и 95%, соответственно. 
Наличие отрицательных зубцов Т в отведениях III и V1 позволяет легко и точно дифференцировать пациентов ТЭЛА от пациентов с ОКС, имеющих только отрицательные зубцы Т в передних отведениях.

Синусовая тахикардия, инверсия зубцов Т в передних и нижних отведениях. Неспецифичные изменения ST.

В исследовании 1997 года, Ferrari и соавт. показали, что инвертированные зубцы Т в правых прекордиальных отведениях являются наиболее частым ЭКГ-признаком массивной ТЭЛА. Они обнаружили, что этот признак также был связан с наибольшей чувствительностью, специфичностью, а также положительными и отрицательными прогностическими ценностями для диагностики легочной эмболии.

Инверсия зубцов Т в передних и III отведениях, особенно на фоне тахикардии, должна заставиь вас думать о легочной эмболии! Тропонин в этом случае не может помочь, так как часто бывает повышен на фоне передней инверсии зубцов Т (причина этого до конца не ясна).

ВАЖНАЯ АКСИОМА

Когда фронтальные отведения (от конечностей) предполагают нижний инфаркт миокарда, а прекордиальные отведения - передний инфаркт - подумай о легочной эмболии!

1. Variable ECG findings associated with pulmonary embolism. Mohsen A, et al. BMJ Case Rep 2013. doi:10.1136/bcr-2013-008. http://casereports.bmj.com/content/2013/bcr-2013-008697.full.pdf
2. ECG FINDINGS IN PULMONARY EMBOLISM. Chan TC, Vilke GM, et al. Electrocardiographic manifestations: pulmonary embolism. J Emerg Med. 200; 21(3):263-70. 
3. Electrocardiographic Differentiation Between Acute Pulmonary Embolism and Acute Coronary Syndromes on the Basis of Negative T Waves. Masami Kosuge, MD. The American Journal of Cardiology. Volume 99, Issue 6, 15 March 2007, Pages 817–821. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0002914906023745
4. The ECG in pulmonary embolism: predictive value of negative T waves in precordial leads; 80 case reports. Ferrari E, Imbert A, Chevalier T, et al. Chest 1997;111:537-43.

Дифференциальная диагностика некоторых состояний на основе отрицательных зубцов Т

Отрицательные зубцы Т при ОКС.

У пациентов с ОКС без подъема ST, изменения зубца Т происходят чаще, чем изменения сегмента ST. Инверсия зубцов Т действительно может предшествовать преходящей элевации сегмента ST, которая присутствует в отведениях, стоящих над местом ишемии. Таким образом, ишемия-связанная артерия и ее место перфузии, может быть предсказана на основе распределения отрицательных зубцов Т. У больных с острым коронарным синдромом, вызванных окклюзией ЛПНА, отрицательные зубцы Т были представлены в первую очередь в отведениях V2-V4, проекцией на переднюю область левого желудочка, и в отведении aVL, с проекцией на боковые области левого желудочка. Отрицательные зубцы Т в отведении V1 наблюдаются у 63% таких пациентов. Считается, что отведение V1 отражает правую парасептальную область, кровоснабжаемую перегородочной ветвью ЛПНА. Отрицательные зубцы Т в этом отведении предполагают тяжелую ишемию в межжелудочковой перегородке, вызванную более проксимальной окклюзией ЛПНА. Преобладание отрицательных зубцов Т в отведении –aVR и нижних отведениях встречается редко. Отведение –aVR (+30 °) находится между I (0 °) и II (60 °) отведениями, и проецируется на верхушечную область левого желудочка. Область кровоснабжения ЛПНА не распространяется на нижне-диафрагмальную и апикальную области левого желудочка, поэтому в отведениях над этими областями отрицательные зубцы Т менее выражены.

 (A) ОКС. Отрицательные зубцы Т наблюдаются в отведениях aVL и V1–V4. Когда отведения от конечностей были выставлены в соответствии с анатомической непрерывной последовательности Кабрера, отрицательные зубцы Т были отмечены только в отведении aVL, которое обращено к верхней боковой области левого желудочка. При коронарографии выявлено 90% стеноз проксимального отдела ЛПНА.

Отрицательные зубцы Т при ТЭЛА.

Электрокардиографические проявления ТЭЛА включают в себя нарушения ритма и изменения в зубцах P, комплексах QRS или зубцах T. Эти изменения сильно варьируют и часто являются преходящими. Такие электрокардиографические находки, как Р-pulmonale, правое и левое отклонение оси сердца, S1-S2-S3 и S1-Q3-T3-паттерны, низкий вольтаж и вращение сердца по часовой стрелке, являются специфичными, но не чувствительными для ТЭЛА. С другой стороны, отрицательные зубцы T, как известно, наиболее распространенный и стойкий признак у пациентов с ТЭЛА. Предыдущие исследования показали, что тяжелая ишемия правого желудочка может быть результатом острой перегрузки давлением правого желудочка, нарушением коронарного кровотока и гипоксии, вызванной ТЭЛА, приводит к инверсии зубцов Т. Отрицательные зубцы Т в отведениях III, V1 и V2 очень распространены у пациентов с ТЭЛА. Отведение III обращено к нижней области правого желудочка, отведения V1 и V2 проецируются переднюю область правого желудочка.

С увеличением тяжести правожелудочковой недостаточности и расширением правого желудочка влево из-за ограниченного расширения перикарда, отрицательные зубцы Т, как полагают, двигаются по направлению левым отведениям, то есть от III к AVF и ко II отведению и от V1 к V6 в грудных отведениях. Отрицательные зубцы Т редко встречаются в отведениях –aVR, V5 и V6, и не выявляются вовсе в отведениях I и aVL. Эти данные, вероятно, объясняются тем, что расширение правого желудочка при ТЭЛА редко распространяется на области, на которые смотрят эти отведения. Ранее было показано, что отрицательные зубцы Т в отведениях III и V1 с высокой вероятностью появляются при ТЭЛА (>80%) и очень редко при ОКС (около 1%). Этот простой электрокардиографический критерии может помочь правильно дифференцировать ТЭЛА не только от ОКС, но кардиомиопитию Такоцубо.

(B) APE. Отрицательные зубцы Т наблюдаются в отведениях III, aVF и V1–V4. Когда отведения от конечностей были выставлены в соответствии с последовательностью Кабрера, амплитуда отрицательных зубцов T была наибольшей в отведении III, которое обращено к нижней области правого желудочка, и меньше в отведении aVF. Зубцы Т немного инвертированы в отведении II. При компьютерной томографии грудной клетки обнаружены множественные дефекты наполнения в основном стволе правой и левой легочных артериях. Перфузионная сцинтиграфия легких показала дефекты наполнения в правом верхнем, среднем и левом верхнем легочных полей.

Отрицательные зубцы Т при кардиомиопатии Такоцубо (КТ).

При кардиомиопатии Такоцубо отрицательные зубцы Т обычно появляются после разрешения начальной элевации сегмента ST. Предыдущие исследования показали, что отрицательные зубцы Т выявляются на ЭКГ в значительном числе пациентов с КТ.
Электрокардиографические изменения при КТ, как было показано, аналогичны изменениям при переднем остром инфаркте миокарда. Развитие отрицательных зубцов Т после реперфузии острого инфаркта миокарда связано с жизнеспособными, но симпатически денервированном миокарде, с этим связана задержка реполяризации.
Недавно было показано, что отрицательные зубцы Т постепенно развиваются при КТ и реперфузии переднего острого инфаркта миокарда в подострой стадии и были особенно выражены в первом случае, что может быть связано с более жизнеспособным, но денервированном миокарде.
КТ также было связано с большей амплитудой и большей распространенностью отрицательных зубцов Т, по сравнению с ОКС и ТЭЛА. Кроме того, отрицательные зубцы Т были более широко распределены по отведениям –AVR, от конечностей и грудных отведениях, кроме V1. Эти данные, вероятно, объясняется тем, что нарушения движения стенки при КТ сосредоточены вокруг апикальной области левого желудочка, проецируются на –AVR и реже распространяется на другие области, с которыми граничит отведении V1, т.е. переднюю стенку правого желудочка и правые парасептальные отделы.
Небольшие отрицательные зубцы Т в отведении V1 могут быть связаны с другой причиной: кардиомиопатия Такоцубо, но не ОКС с поражением ЛПНА или ТЭЛА, как правило, связана с нарушениям движения задней стенки, что приводит к инверсии зубцов T в этом регионе. Этот факт отражается в появлении положительных зубцов Т в противоположном отведении V1. Ранее было показано, что во время острой фазы КТ происходит элевация сегмента ST в –AVR и происходит элевации ST в отведении V1. В подострой фазе, вполне вероятно, эти изменения характеризуются отрицательными зубцами Т в отведении –AVR и отсутствием отрицательных зубцов Т в отведении V1.

 (C) ТС. Отрицательные зубцы Т наблюдаются в отведениях I, II, III, AVF и V2-V6. В отведении aVR наблюдались положительные зубцы Т. Когда отведения от конечностей были выставлены в соответствии с последовательностью Кабрера, отрицательные зубцы Т были широко распространены во всех отведениях, за исключением отведения aVL, которое обращено к верхней боковой области левого желудочка. Эхокардиография показала преходящий акинез апикальной и среднего сегментов левого желудочка, коронарная ангиография не выявила значительного стеноза коронарных артерий.

Диффузные отрицательные зубцы Т.

У больных с ОКС без подъема сегмента ST, наличие только отрицательных зубцов Т имеет малое прогностическое значение по сравнению с депрессии сегмента ST. Однако количественный анализ зубца Т может предоставить дополнительную информацию о клиническим исходе. Число отведений с отрицательными зубцами Т ≥ 6, указывает на более обширную ишемию, и связано с более неблагоприятными исходами в нескольких крупных клинических исследованиях. У пациентов с ТЭЛА, отрицательные зубцы Т в грудных отведениях (V1-V4), коррелируют с худшими краткосрочными исходами. Таким образом, пациенты с диффузными отрицательными зубцами Т при ТЭЛА или ОКС, имеют высокий риск смерти. Тогда как, диффузные отрицательные зубцы Т у пациентов с КТ, в целом имеют благоприятный прогноз.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

У пациентов с ОКС, ТЭЛА и КТ, которые имеют отрицательные зубцы Т в грудных отведениях, без подъема сегмента ST на ЭКГ, необходимо уделять особое внимание зубцам Т в отведениях III, AVR и V1, что может помочь дифференцировать между собой эти состояния.