Изменения ЭКГ при легочной эмболии

• Проявления эмболии легочной артерии могут имитировать инфаркт миокарда с подъемом ST.
• Микрососудистый спазм коронарных сосудов, индуцированный внезапной перегрузкой правого желудочка или гипоксемия приводит к резкому подъему катехоламинов и вторичному по отношению к ТЭЛА, подъема сегмента ST.
• ТЭЛА-индуцированная элевация ST может быть связана с парадоксальной эмболией коронарных артерий

Наиболее распространенные объективные данные легочной эмболии (в порядке убывания встречаемости):

1. Тахикардия
2. Тахипноэ
3. Одышка
4. Устойчивое снижение SpO2
5. Недавний обморок
6. Гипотония
7. Цианоз или бледность
8. Повышенное потоотделение
9. Кровохарканье
10. Небольшая лихорадка
11. Ослабление везикулярного дыхания

ЭКГ критерии острой легочной эмболии (в порядке распространенности):

1. Синусовая тахикардия (8-69%)
2. Глубокий зубец S в I (73%)
3. Поворот сердца по часовой стрелке/задержка переходной зоны (51%)
4. Отрицательные зубцы Т в двух и более грудных отведениях (50%) - признак ассоциируется с высоким давлением в легочной артерии
5. Неполная или полная блокада правой ножки п Гиса (6-67%) - ассоциируется с повышениемлетальности
6. P-pulmonale (2-31%)
7. Поворот оси сердца вправо (23-30%)
8. Нет изменений на ЭКГ (9-30%)
9. Признак МакДжин-Уайта (S1Q3T3) (10-50%) - мало специфичен для легочной эмболии
10. Наджелудочковые аритмии (18-35%)

Признак МакДжин-Уайта (S1Q3T3)

Впервые был описан МакДжин-Уайтом в 1935 году. Является признаком острого легочного сердца. Любая причина острого легочного сердца (ТЭЛА, пневмоторакс, бронхоспазм и др.) может привести к S1Q3T3 на ЭКГ. Зубцы S в отведении I означают полную или чаще неполную блокаду ПНПГ. В отведении III отмечаются зубцы Q, небольшая элевация ST и инверсия зубца Т, эти изменения обусловлены перегрузкой правого желудочек давлением и объемом, которые вызывают нарушения реполяризации. Кроме того, преходящий левый задний гемиблок может вызвать подобные изменения. В отличие от нижнего инфаркта миокарда, зубцы q во II отведении не выявляются.

Признак Косуге (Kosuge sign).

В 2007 году Kosuge и соавт. показали, что когда зубцы Т инвертированы  грудных отведениях, а также в отведениях III и V1, легочная эмболия намного более вероятна, чем ОКС. В этом исследовании, отрицательные зубцы Т в отведениях III и V1 наблюдались только у 1% пациентов с ОКС по сравнению с 88% пациентов с ТЭЛА (р менее 0,001). Чувствительность, специфичность, положительная прогностическая ценность и отрицательная прогностическая ценность этой находки для диагностики ТЭЛА составляет 88%, 99%, 97% и 95%, соответственно. 
Наличие отрицательных зубцов Т в отведениях III и V1 позволяет легко и точно дифференцировать пациентов ТЭЛА от пациентов с ОКС, имеющих только отрицательные зубцы Т в передних отведениях.

Синусовая тахикардия, инверсия зубцов Т в передних и нижних отведениях. Неспецифичные изменения ST.

В исследовании 1997 года, Ferrari и соавт. показали, что инвертированные зубцы Т в правых прекордиальных отведениях являются наиболее частым ЭКГ-признаком массивной ТЭЛА. Они обнаружили, что этот признак также был связан с наибольшей чувствительностью, специфичностью, а также положительными и отрицательными прогностическими ценностями для диагностики легочной эмболии.

Инверсия зубцов Т в передних и III отведениях, особенно на фоне тахикардии, должна заставиь вас думать о легочной эмболии! Тропонин в этом случае не может помочь, так как часто бывает повышен на фоне передней инверсии зубцов Т (причина этого до конца не ясна).

ВАЖНАЯ АКСИОМА

Когда фронтальные отведения (от конечностей) предполагают нижний инфаркт миокарда, а прекордиальные отведения - передний инфаркт - подумай о легочной эмболии!

1. Variable ECG findings associated with pulmonary embolism. Mohsen A, et al. BMJ Case Rep 2013. doi:10.1136/bcr-2013-008. http://casereports.bmj.com/content/2013/bcr-2013-008697.full.pdf
2. ECG FINDINGS IN PULMONARY EMBOLISM. Chan TC, Vilke GM, et al. Electrocardiographic manifestations: pulmonary embolism. J Emerg Med. 200; 21(3):263-70. 
3. Electrocardiographic Differentiation Between Acute Pulmonary Embolism and Acute Coronary Syndromes on the Basis of Negative T Waves. Masami Kosuge, MD. The American Journal of Cardiology. Volume 99, Issue 6, 15 March 2007, Pages 817–821. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0002914906023745
4. The ECG in pulmonary embolism: predictive value of negative T waves in precordial leads; 80 case reports. Ferrari E, Imbert A, Chevalier T, et al. Chest 1997;111:537-43.