Что нужно знать про Аденозин (АТФ).

Почти все, что надо знать кардиологу про аденозин (касательно лечения аритмий, электрофизиологических эффектов, аритмогенного действия).

Рекомендации по продвинутой сердечно-легочной реанимации 2015 года приводят следующий алгоритм:

• Стабильная тахикардия с узкими комплексами → вагусные приемы → АДЕНОЗИН (если тахикардия регулярная) → бета-блокаторы/блокаторы кальциевых каналов → вызвать специалиста
• Стабильная тахикардия с широкими комплексами (регулярная/мономорфная) → АДЕНОЗИН → рассмотреть инфузию антиаритмика → вызвать специалиста

То есть, аденозин показан для купирования любой регулярной тахикардии, с узкими или широкими комплексами.


Рекомендации AHA 2010 года по сердечно-легочной реанимации и неотложной сердечно-сосудистой помощи.

• Аденозин рекомендуется в качестве безопасного и потенциально эффективного средства на начальном этапе лечения стабильной недифференцированной регулярной мономорфной тахикардии с широкими комплексами.
• В некоторых случаях при регулярной тахикардии с узкими комплексами у нестабильного больного перед кардиоверсией целесообразно рассмотреть пробу с аденозином (Class IIb, LOE C).
• Вагусные приемы и введение аденозина являются предпочтительными начальными терапевтические приемами при пароксизмальной НЖТ со стабильной гемодинамикой.
• Если пароксизмальная НЖТ не реагирует на вагусные приемы, показано в/в введение 6 мг аденозина в качестве быстрого внутривенного болюса с дальнейшим промыванием катетера 20 мл физиологического раствора (Class I, LOE B).
• Из-за возможности инициирования фибрилляции предсердий с быстрым желудочковым ответом у пациентов с WPW, при необходимости введения аденозина, необходимо подготовить дефибриллятор (у пациентов с подозрением на WPW).
• Как и в случае вагусными приемами, эффект аденозина на другие НЖТ (такие как фибрилляция или трепетание предсердий) проявляется замедлением темпа сокращений желудочков (что может улучшить диагностику).
• Аденозин является безопасным и эффективным препаратом при беременности. Однако, аденозин имеет несколько важных лекарственных взаимодействий. Могут потребоваться большие дозы препарата для пациентов, принимающих теофиллин, кофеин или теобромин.
• Начальная доза аденозина должна быть снижена до 3 мг у пациентов, принимающих дипиридамол или карбамазепин, с трансплантированным сердцем или при наличии центрального венозного доступа.
• Побочные эффекты аденозина являются частыми, но кратковременными; Наиболее часто наблюдаются гиперемия лица, одышка, дискомфорт в груди. Аденозин не следует назначать пациентам с бронхиальной астмой.
• Внутривенное введение аденозина считается относительно безопасным при регулярной, мономорфной тахикардии как с целью диагностики, так и для лечения (Class IIb, LOE B). Тем не менее, аденозин не должен вводиться пациентам с нестабильной гемодинамикой, нерегулярной и/или полиморфной тахикардией с широкими комплексами, так как это может привести к превращению аритмии в фибрилляцию желудочков (Class IIb, LOE B).
• Если тахикардия с широкими комплексами оказалась НЖТ с аберрацией, то, вероятно, она будет купирована или замедлена; если такая тахикардия является желудочковой – не будет никакого влияния на ритм (за исключением редких случаев идиопатической ЖТ).
• Если аденозин применяется при недифференцированной тахикардии с широкими комплексами, необходимо подготовить дефибриллятор.

Что говорит Видаль?
«Показания: Для болюсного в/в введения - купирование пароксизмальной наджелудочковой тахикардии (в т.ч. ассоциированной с синдромом WPW).
Противопоказания: AV-блокада II и III степени (за исключением пациентов с искусственным водителем ритма), СССУ (за исключением пациентов с искусственным водителем ритма), желудочковая тахикардия, повышенная чувствительность к аденозину».


Что говорит Национальное руководство по скорой помощи, Верткин, 2012, стр 186: "аденозин эффективен только при суправентрикулярной тахикардии, лидокаин - при желудочковой тахикардии".



ПРИМЕНЕНИЕ
С лечебной целью:

• Синусовая реципрокная тахикардия - урежение ЧСС и купирование приступа
• Автоматическая предсердная тахикардия - ухудшение проведения по АВ-соединению, редко купирование тахикардии
• Триггерная эктопическая предсердная тахикардия
• Пароксизмальная АВ-узловая реципрокная тахикардия - препарат выбора
• Пароксизмальная ортодромная реципрокная АВ-тахикардии - препарат выбора
• Желудочковая тахикардия из выходного отдела правого желудочка.

С диагностической целью:

• Дифдиагностика тахикардий с узкими комплексами

Аденозин не купирует наджелудочковые тахикардии, обусловленные внутрипредсердным re-entry*, трепетание или фибрилляцию предсердий, вызывая в этих случаях лишь развитие кратковременной транзиторной АВ-блокады, демаскирующей источник патологической импульсации в предсердиях (при этом возможно купирование аденозином тахикардии, обусловленной механизмом re-entry с вовлечением в него синусового узла). Не влияет на длину цикла трепетания предсердий.

• Дифдиагностика тахикардий с широкими комплексами

Аденозин купирует большинство наджелудочковых тахикардий с аберрантным проведением, позволяя выявить лежащий в их основе механизм и не влияет на большинство желудочковых тахикардий.

• Как интраоперационный тест для быстрого и надежного способа контроля эффективности абляции ДПП** (появление или усиление предвозбуждения за счет развития АВ- и ВА-блокады при, соответственно, предсердной и желудочковой стимуляции)

• Купирование желудочковой тахикардии аденозином указывает на триггерный механизм ее образования и, как следствие, возможность эффективного хирургического лечения. 

* Выявлено 4 вида аденозин-чувствительных предсердных тахикардий:

1. предсердная тахикардия с фокусом в crista terminalis (эти тахикардии также прерываются верапамилом)
2. мономорфная предсердная тахикардия, возникающая из различных участков в правом предсердии (тахикардии замедляются или прерываются верапамилом)
3. автоматическая тахикардия, нечувствительная к верапамилу
4. macrore-entry предсердные тахикардии с зонами декрементной медленной проводимости (также замедляются верапамилом). 

** На проведение по ДПП аденозин практически не оказывает воздействия, но может угнетать проведение по редко встречающимся ДПП с декрементным проведением и длительным ЭРП. 

Аденозин НЕ КУПИРУЕТ трепетание предсердий, фибрилляцию предсердий, желудочковые тахикардии, связанные с органической патологией сердца (наиболее частые).


АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Бронхиальная астма
Острые формы ИБС


ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
приливы крови к лицу (44%),
ощущение дискомфорта в груди (40%),
диспноэ (28%),
головная боль (18%),
ощущение дискомфорта в горле, челюстях, или шее (15%),
расстройство ЖКТ (13%),
головокружение (12%),
ощущение дискомфорта в руках (4%).
Избыточное урежение ЧСС может возникать у больных с нарушенной функцией синусового узла, в том числе и скрытой.
Многие побочные эффекты аденозина купируются кофеином, эуфиллином.


ОТРИЦАТЕЛЬНОЕ (ПРОАРИТМОГЕННОЕ) ДЕЙСТВИЕ

• Аденозин может инициировать фибрилляцию предсердий, возможные механизмы этого: укорочение предсердного потенциала действия и предсердной рефрактерности, прямой стимулирующий эффект на ткань легочных вен.
• Возникновение фибрилляции предсердий при наличии дополнительных путей приводит к сверхчастому желудочковому ответу. 
• Аденозин может индуцировать желудочковую тахикардию***, в том числе полиморфную**** (обладает проаритмогенным потенциалом, особенно у пациентов с нарушением внутрижелудочкового проведения). 

*** В исследовании 2001 года аденозин вводился при 187 эпизодах тахикардии у 127 пациентов. В 2/3 случаев!! аденозин индуцировал желудочковую эктопию после успешного восстановления ритма, включающую желудочковые экстрасистолы и неустойчивую желудочковую тахикардию, которые купировались самостоятельно. Более половины желудочковых эктопий имели вид блокады правой ножки пучка Гиса и верхнюю ось (очаг в нижних отделах левой части МЖП). 

То же подтвердилось в исследовании 2008 года - 46 пациентов, в 48% лечения аденозином развивалась желудочковая экстрасистолия или неустойчивая желудочковая тахикардия.

**** Имеются сообщения о возникновении полиморфной тахикардии у пациентов с врожденным или приобретенным удлиненным интервалом QT и пауза-зависимой желудочковой тахикардии у пациентов с нормальным интервалом QT у пациентов без структурных изменений сердца.


ВВЕДЕНИЕ, ДОЗИРОВКА

Аденозин
В/в болюсно (в течение 1–3 с) в центральную или крупную периферическую вену вводят 6 мг под контролем ЭКГ и АД, при необходимости через 1–2 мин — 12 мг, если нет эффекта — через 1–2 мин повторно 12 мг.
Максимальная разовая доза для взрослых — 12 мг.
Время полувыведения аденозина составляет от 1 до 6 сек. Большинство эффектов аденозина отмечается при его первом прохождении во время циркуляции.
При назначении в дозе, не превышающей 12 мг, 92% наджелудочковых тахикардий купируются в течение 30 секунд.

АТФ (Аденозинтрифосфат натрия)
В/в болюсно 10-20 мг, в течение 5-6 с (эффект наступает через 30-40 с), при необходимости возможно повторное введение через 2-3 мин.
Препараты АТФ, как правило, содержат примеси АДФ и АМФ и уже в месте введения эти нуклеотиды последовательно гидролизуются с образованием аденозина, который и действует на проводящую систему сердца. Также АТФ изолированно воздействует на Р2 пуриновые рецепторы.
Синусовый и АВ-узлы обладают одинаковой чувствительностью к АТФ и аденозину.
При быстром в/в введении АТФ не влияет на сердцебиение плода.

На любом из этапов введение прекращают после устранения аритмии или развитии AV блокады высокой степени.



ПОДРОБНЕЕ ПРО МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ 
(не менее интересно!).



2010 AHA Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care: Adenosine recommended as safe and potentially effective for treatment and diagnosis in initial management of undifferentiated regular monomorphic wide-complex tachycardia.

Gus M. Garmel, Wide Complex Tachycardias: Understanding this Complex Condition Part 2 - Management, Miscellaneous Causes, and Pitfalls. Crit Care Med. 2009 Sep;37(9):2512-8. doi: 10.1097/CCM.0b013e3181a93661.

Marill KA, Wolfram S, Desouza IS, Nishijima DK, Kay D, Setnik GS, Stair TO, Ellinor PT. Adenosine for wide-complex tachycardia: efficacy and safety. Crit Care Med. 2009 Sep;37(9):2512-8. doi: 10.1097/CCM.0b013e3181a93661.

Чирейкин, Л. В., Евдокимова, Н. Р., Елисеев, В. В., Медведев, М. М. 1998, СРАВНИТЕЛЬНОЕ ИЗУЧЕНИЕ АНТИАРИТМИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ АДЕНОЗИНА И АДЕНОЗИНТРИФОСФАТА ПРИ АРИТМИЯХ, ИНДУЦИРОВАННЫХ АКОНИТИНОМ У МЫШЕЙ

Lee KL, Tai YT.Adenosine in wide complex tachycardia: potential pitfalls in diagnostic value. Ann Emerg Med. 1994 Oct;24(4):741-7.

James E. Ip, MD, Jim W. Cheung, MD, Jeffrey H. Chung, MD, Christopher F. Liu, MD, George Thomas, MD, Steven M. Markowitz, MD and Bruce B. Lerman, MD Adenosine-Induced Atrial Fibrillation Insights Into Mechanism. Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology. 2013; 6: e34-e37

Чирейкин, Л. В., Медведев, М. М., Платонов, П. Г. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ЭФФЕКТАХ АДЕНИНОВЫХ НУКЛЕОТИДОВ, ИХ РОЛИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ТАХИАРИТМИЙ Сообщение 1 09/03/1998, стр. 77-82

Markowitz SM, Stein KM, Mittal S, Slotwiner DJ, Lerman BB. Differential effects of adenosine on focal and macroreentrant atrial tachycardia. J Cardiovasc Electrophysiol. 1999 Apr;10(4):489-502.

К. Я. Буланова , А. В. Бакунович , Д. В. Бурко , А. И. Зинченко , С. Б. Бокуть , А. Ю. Жив , Л. М. Лобанок , В. Н. Сидоренко. СИСТЕМА ПУРИНОВЫХ НУКЛЕОТИДОВ 1: МЕМБРАННЫЕ МЕХАНИЗМЫ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ЭФФЕКТОВ ПРОИЗВОДНЫХ АДЕНИНА

Tan HL, Spekhorst HH, Peters RJ, Wilde AA. Adenosine induced ventricular arrhythmias in the emergency room. Pacing Clin Electrophysiol. 2001 Apr;24(4 Pt 1):450-5.

Ertan C, Atar I, Gulmez O, Atar A, Ozgul A, Aydinalp A, Müderrisoğlu H, Ozin B.

Adenosine-induced ventricular arrhythmias in patients with supraventricular tachycardias. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2008 Oct;13(4):386-90. doi: 10.1111/j.1542-474X.2008.00245.x.

Smith JR, Goldberger JJ, Kadish AH. Adenosine induced polymorphic ventricular tachycardia in adults without structural heart disease. Pacing Clin Electrophysiol. 1997 Mar;20(3 Pt 1):743-5.

Фрагментированные комплексы QRS

• фактор высокого риска кардиальных осложнений в популяции
• при отсутствии блокады ЛНПГ являются признаком аневризмы ЛЖ
• высокочувствительны в диагностике рубцовых изменений миокарда (по сравнению с зубцами Q)
• у пациентов с ИБС ассоциированы с большей смертностью от всех причин и большей частотой неблагоприятных кардиальных событий
• ассоциированы с большим риском рецидива кардиальных событий у пациентов с разрешившимися зубцами Q после ИМ
• появление fQRS в течение 48 часов после ЧТКА по поводу STEMI является достоверным предиктором серьезных неблагоприятных кардиальных событий
• fQRS в > 3 отв. у пациентов с ПИКС ассоциировано с большим риском сердечной смерти или госпитализации по поводу сердечной недостаточности
• у пациентов с ДКМП ассоциированы с внутрижелудочковой диссинхронией
• важный скрининговый признак при подозрении на аритмогенную дисплазию ПЖ

...а теперь по порядку.


Определение fQRS (фрагментированных комплексов QRS)

Flowers et al. в 1969 году показали, что наличие фрагментированного QRS (высокочастотного компонента) чаще встречается среди пациентов с перенесенным ранее инфарктом миокарда и среди пациентов с дилатированными правым или левым желудочками. Фрагментация QRS, в особенности поздние потенциалы желудочков, определены в качестве возможного нового фактора высокого риска кардиальных осложнений в популяции.

Wiener et al. в 1982 году анализируя данные эндо- и эпикардиального картирования доказали наличие фрагментированных комплексов QRS у всех пациентов с аневризмой левого желудочка.

Wiener et al. в 1984 году установили, что хирургическое иссечение области, в которой интраоперационно выявлялась фрагментированная эндокардиальная активность у пациентов с рефрактерной желудочковой тахикардией, было связано с лучшей выживаемостью и излечением от желудочковой аритмии.

Reddy et al. (2006) показали, что fQRS в левых прекордиальных отведениях в отсутствии блокады левой ножки пучка Гиса является признаком аневризмы левого желудочка по данным ангиографии левого желудочка.

Das et al. в 2006 году сформулировали современное определение (узкому) фрагментированному QRS:
- наличие дополнительного зубца R (R') 
- или насечек на вершине зубца S, 
- или наличие >1 зубца R' в 2 смежных отведениях, соответствующих большей части бассейна коронарной артерии на ЭКГ покоя в 12 отведениях с диапазоном фильтра 0.16 - 100 Гц, фильтром тока 60 Гц, скоростью бумаги 25 мм/сек, амплитудой 10 мм/мВ. 

Фрагментация широких комплексов QRS (блокады ножек или ритм ЭКС) была определена Das et al. как:
- различные паттерны RSR' с зубцами Q или без них с наличием >2 зубцов R (R') 
- или >2 зазубрин на зубцах R, 
- или >2 зазубрин на вершине или нисходящем колене зубца S в 2 отведениях, соответствующих большей части бассейна коронарной артерии 
(то есть fQRS в передних прекордиальных отведениях (V1-V5) = бассейн ЛПНА, fQRS в боковых отведениях (I, aVL, V6) = бассейн левой ОА, fQRS в нижних отведениях (II, III, aVF) = бассейн ПКА).

Различные примеры фрагментации QRS

Фрагментированные широкие комплексы QRS

Паттерн QRr' у пациента с перенесенным нижним инфарктом миокарда

Фрагментированные QRS в передних отведениях у пациента с блокадой правой ножки пучка Гиса и дилатационной кардиомиопатией

Фрагментированные QRS в нижних отведения у пациента с блокадой левой ножки пучка Гиса и ишемической кардиомиопатией

fQRS - предиктор рубцов изменений миокарда.

В этом же исследовании Das et al. (2006 год) доказали, что при сравнении с зубцами Q, комплексы fQRS имеют более высокую чувствительность в обнаружении рубцовых изменений (fQRS против зубцов Q: 85.6% против 36.3%), однако более низкую специфичность (85.6% против 99.2%).
У пациентов с широким QRS (ширина больше или равно 120 мс, в том числе при блокаде ножек пучка Гиса, желудочковой экстрасистолии, ритме ЭКС) наличие фрагментированных широких комплексов QRS было связано с высокой чувствительностью, специфичностью в диагностике рубцовых изменений миокарда, а также высокой положительной и отрицательной прогностической ценностью (86,8%, 92,5%, 92%, и 87,5%, соответственно).

fQRS - прогностическая ценность при ИБС.

В 2007 Pietrasik et al. изучали пациентов с длительно имеющимися зубцами Q после перенесенного ИМ и с разрешившимися зубцами Q, наличием фрагментированных комплексов и влияние этого на рецидивы кардиальных событий (нестабильная стенокардия, рецидив ИМ, сердечная смерть). В этом исследовании fQRS были ассоциированы с большим риском рецидива кардиальных событий у пациентов с разрешившимися зубцами Q на ЭКГ. Предполагается, что фрагментация QRS в этих случаях может идентифицировать ишемизированный миокард. (При этом у пациентов с длительно имеющимися зубцами Q (более 2 месяцев) после перенесенного ИМ, fQRS не ассоциируется с повышенным риском кардиальных осложнений).

В 2010 году Das et al. продемонстрировали, что наличие фрагментированных QRS у пациентов с ИБС было ассоциировано с большей смертностью от всех причин (34% против 26% у пациентов без fQRS) и большей частотой кардиальных событий (инфаркт миокарда, внезапная сердечная смерть, необходимость реваскуляризации) (50% против 28% у пациентов без fQRS).

В 2012 году Ari et al. продемонстрировали, что появление fQRS через 48 часов после ЧТКА по поводу STEMI или NSTEMI является мощным и достоверным предиктором серьезных неблагоприятных кардиальных событий среди пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST.

В 2012 году Torigoe et al. доказали, что наличие комплексов fQRS более, чем в 3 отведениях ЭКГ у пациентов, перенесших в прошлом ИМ, ассоциировано с большим риском сердечной смерти или госпитализации по поводу сердечной недостаточности.

fQRS - прогностическая ценность при ишемической и неишемической кардиомиопатии.

Das et al. (2010 год). У пациентов с ишемической и неишемической кардиомиопатиями, которым был установлен ICD для первичной или вторичной профилактики внезапной сердечной смерти, узко- и ширококомплексные fQRS были связаны с более высоким риском аритмических событий,требующих разряда ICD или антитахикардитической стимуляции. Однако, не установлено никакой связи между фрагментацией QRS и смертностью у таких больных.

В исследовании MADIT II (2010 год) у пациентов с ишемической кардиомиопатией и фракцией выброса <30%, у которых установлен ICD с целью первичной профилактики, повышение риска смерти доказано только при наличии полной блокады ЛНПГ и фрагментации широких комплексов QRS в нижних отведениях.

Basaran et al. (2011). Фрагментация QRS была ассоциирована с внутрижелудочковой систолической диссинхронией у пациентов с узкими QRS. Пациентам с fQRS может быть полезна ресинхронизирующая терапия.

Другие состояния.

Аритмогенная дисплазия правого желудочка.
Peters et al. (2008) при изучении 360 пациентов с АДПЖ, фрагментированные QRS наблюдали у 85% из них. Не доказана связь между fQRS и кардиальными событиями у таких пациентов, но наличие комплексов fQRS в правых прекордиальных отведениях оказалось важным скрининговым ЭКГ признаком при подозрении на АДПЖ.

Синдром приобретенного удлиненного интервала QT.
Haraoka et al. (2010). Исследование показало, что фрагментация комплекса QRS может быть предрасполагающим фактором развития тахикардии torsade de pointes среди пациентов с приобретенным удлиненным QT.

Ревматоидный артрит.
Kadi et al. (2011)/ Фрагментированные QRS чаще выявляются среди пациентов с ревматоидным артритом, чем контрольной группы (37,5% против 5,7%; р = 0,001). Длительность заболевания значительно связана с наличием fQRS.


Последние исследования:

Dee Dee Wang et al. (2014). Ретроспективное исследование, 248 пациентов с известной или подозреваемой ИБС, длительность 5 лет. Сопоставление данных ЭКГ с коронарной ангиографией и однофотонной эмиссионной компьютерной томографией. Пациенты со значимым поражением ЛПНА в 3,6 раза чаще имели fQRS на ЭКГ, но отсутствует достоверная связь со значимыми неблагоприятным кардиальными событиями и смертностью от всех причин. 

Tanriverdi et al. (2015). Фрагментированные QRS и дисторсия QRS могут быть полезными для выявления пациентов с высоким кардиальным риском. fQRS может предвидеть неудачу тромболитической терапии и трех сосудистое поражение коронарных артерий, тогда как дисторсия QRS не обладает таким качеством.

Xianghong et al. (2015). Наличие/появление фрагментированных комплексов QRS может предсказать неполное разрешение элевации сегмента ST у пациентов с STEMI после проведения первичной ЧТКА.

Min Li et al. (2016). Фрагментированные QRS часто выявляются у пациентов с NSTEMI и являются независимым предиктором значимых неблагоприятных кардиальных событий у таких пациентов. 
Число суженных коронарных артерий, тяжелая степень ОСН по Killip и общий холестерин являются независимыми предикторами выявления fQRS.

Hamidreza Bonakdar et al. (2016). Фрагментированные QRS связаны с плохим коллатеральным коронарным кровообращением у больных с хронической полной окклюзией без перенесенного ИМ. Примечательно, что fQRS с высокой точностью могут быть достоверным признаком постинфарктного рубца, а не просто ишемии.




Pietrasik G1, Zaręba W. QRS fragmentation: diagnostic and prognostic significance. Cardiol J. 2012;19(2):114-21.

Grzegorz Pietrasik1 , Wojciech Zaręba QRS fragmentation: Diagnostic and prognostic significance Cardiology Journal 2012, Vol. 19, No. 2, pp. 114–121 10.5603/CJ.2012.0022 Copyright © 2012 Via Medica ISSN 1897–5593 114

Dee Dee Wang, Amit Tibrewala, Phuc Nguygen, Tanmay Swadia, Gordon Jacobsen, Arfaat Khan, Karthik Ananthasubramaniam. Fragmented QRS on surface electrocardiogram is not a reliable predictor of myocardial scar, angiographic coronary disease or long term adverse outcomes

Tanriverdi Z, Dursun H, Simsek MA, Unal B, Kozan O, Kaya D.Ann The Predictive Value of Fragmented QRS and QRS Distortion for High-Risk Patients with STEMI and for the Reperfusion Success. Noninvasive Electrocardiol. 2015 Nov;20(6):578-85. doi: 10.1111/anec.12265. Epub 2015 Feb 2.

Xianghong Ma, MD, PhD, Wenting Duan, MD Fragmented QRS complexes have predictive value of imperfect ST-segment resolution in patients with ST-elevation myocardial infarction after primary percutaneous coronary intervention

Li M, Wang X, Mi SH, Chi Z, Chen Q, Zhao X, Nie SP. Short-term Prognosis of Fragmented QRS Complex in Patients with Non-ST Elevated Acute Myocardial Infarction. Chin Med J 2016;129:518-22

Hamidreza Bonakdar, Hassan Moladoust, Jalal Kheirkhah, Esmat Abbaspour, Mohammad Assadian Rad, Arsalan Salari, Anoosh Barzigar, Bijan Shad. Significance of a fragmented QRS complex in patients with chronic total occlusion of coronary artery without prior myocardial infarction. Anatol J Cardiol. 2016; 16(2): 106-112

Критерии Sgarbossa (инфаркт миокарда на фоне полной блокады ЛНПГ)

• Быстрое и точное определение инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI) в присутствии полной блокады ЛНПГ остается сложной задачей (а для некоторых российских врачей просто невыполнимой! ;)). 
• Руководство ACC/AHA по ведению STEMI 2004 года рекомендует проведение экстренной реперфузионной терапии пациентам с подозрением на инфаркт миокарда и впервые возникшей (свежей) блокадой ЛНПГ (класс IA). 

Это приводило к большому количеству неоправданных коронарографий/ЧТКА (около половины пациентов не имеют пораженных артерий).

Larson et al: 44% неоправданных коронарографий/ЧТКА

Chang et al: 80.8% неоправданных коронарографий/ЧТКА
Jain et al: 86% неоправданных коронарографий/ЧТКА (источник).

• Новые рекомендации ACC/AHA 2013 года резко изменили и удалили предыдущие рекомендации. Теперь впервые возникшая (свежая) блокада ЛНПГ, как эквивалент STEMI, исключена из показаний к реперфузионной терапии.
• Новые рекомендации не признают того, что некоторые пациенты с полной блокадой ЛНПГ действительно имеют STEMI и отмена реперфузионной терапии может стать фатальной. 
• Также наличие полной блокады ЛНПГ, свежей или давней, не прогнозирует развития ОИМ. 

Критерии Sgarbossa являются наиболее проверенными ЭКГ-признаками, способными помочь в диагностике STEMI при полной блокаде ЛНПГ, предотвратить неоправданные исследования, а также неуместное проведение ЧТКА/тромболитической терапии.

Про блокаду левой ножки.
Левая ножка является продолжением пучка Гиса, затем делится на переднюю и заднюю ветви. Передняя ветвь кровоснабжается перегородочными ветвями левой передней нисходящей артерии, задняя ветвь, как правило, имеет двойное кровоснабжение от перегородочных ветвей (проксимальные отделы) передней нисходящей артерии и задней нисходящей артерии (из правой коронарной артерии).

Электрокардиографически, полная блокада ЛНПГ определяется как расширение QRS больше или равное 120 мс; зазубренный или плоский зубец R в отведениях I, аVL, V5, V6; отсутствие зубцов Q в отведениях I, V5, V6; увеличенное время внутреннего отклонения >60 мс в отведениях V5 и V6, но нормальное в отведениях V1-V3. Блокада ЛНПГ может быть преходящей и/или частотно зависимой.

В обще популяции, пациенты с блокадой ЛНПГ имеют больший возраст, чаще женщины, имеют диабет, артериальную гипертензию и ХБП. 

Применительно к ОИМ, блокада ЛНПГ встречается редко и является результатом либо локализованного поражения дистальных отделов пучка Гиса, либо обширного инфаркт с вовлечением пучка Гиса. Блокада ЛНПГ при ОИМ чаще является следствием органического поражения сердца - фиброза проводящей системы сердца, хронической ИБС, гипертрофии левого желудочка, застойной сердечной недостаточности или порока сердца.

Кардиоферменты могут быть повышены при неишемических болезнях сердца, а также при несердечной патологии, в том числе в присутствии блокады ЛНПГ (прочие причины ферментемии).

Некоторые старые исследования указывали на более высокую долгосрочную смертность пациентов с блокадой ЛНПГ, однако недавние исследования не смогли доказать повышенную смертность пациентов с изолированной блокадой ЛНПГ, и предположили, что БЛНПГ является скорее маркером общего сердечного риска, а не причиной смертности (ссылка 1, ссылка 2).

Распространенность блокады ЛНПГ и ОИМ (таблица).

В исследовании 1996 года GUSTO-I изучались ЭКГ 26003 пациентов, у 145 из которых имелись признаки полной блокады ЛНПГ. Диагноз инфаркта миокарда был подтвержден высоким уровнем креатинкиназы МВ у 131 пациента. На основе анализа этих ЭКГ максимальная чувствительность с целевой специфичностью (более 90%) была достигнута, при условии, что по крайней мере в одном отведении элевация сегмента ST превышала 1 мм и была конкордантна комплексам QRS или превышала 5 мм с дискордантными комплексами QRS. 
* Кон- или дискордантная девиация сегмента ST считается по отношению к конечной части QRS.

Аналогично, отсутствие надлежащей депрессии сегмента ST в отведениях с высоким зубцом R (V5-V6), может говорить об относительной элевации сегмента.

Существует балльная система оценки критериев в диагностике ИМ

≥3 баллов = 90%-ная специфичность ОИМ (чувствительность 36%) (мета-анализ).

Для повышения чувствительности можно использовать следующие приемы: 

• изменения + динамика на серии ЭКГ (чувствительность 67%)
• элевация сегмента ST (чувствительность 54%, для передне-перегордочного ИМ - 76%)
• патологические зубцы Q (чувствительность 31%, для передне-перегордочного ИМ - 53%, высоко специфично наличие R в V1, Q в V6)
• признак Кабрера (чувствительность 27%, для передне-перегородочного ИМ - 47%).

* Другие качественные ЭКГ признаки ИМ (признак Парди, Чапмана, Кабрера и др.) также изучались в этом исследовании, но имели намного меньшую чувствительность/специфичность.

* Признак Кабрера - зазубрина на восходящем колене зубца S в отведениях V3 и V4, длительностью 40 миллисекунд.

В исследовании 2011 года приняло участие 5742 пациента, у 98 из которых была полная блокада ЛНПГ. Согласно протоколу пациенты с блокадой ЛНПГ имели конкордантную элевация сегмента ST >1 мм. У 87% из них при коронарографии выявлялся коронаросклероз. При диагностированном ИМ (повышение ферментов) у пациентов с блокадой ЛНПГ окклюзия артерий определялась в 71% случаев, без блокады ЛНПГ в 44% случаев.

Конкордантная депрессия СТ более 1 мм, дискордантная депрессия СТ более 5 мм и более 25% от R.

Конкордантная элевация ST более 1 мм, конкордантная депрессия СТ более 1 мм

Критерий Смита (ST/S >25%).

Основной проблемой критериев Sgarbossa считается произвольно взятое отклонение сегмента ST в 5 мм, не учитывающее глубину зубца S. Не все коронарные окклюзии проявляются подъемом сегмента ST на 5 и более мм (низкая чувствительность) и многие пациенты с элевацией сегмента ST на 5 мм не имеют инфаркта миокарда (низкая специфичность).
В исследовании 2012 года доктором Смитом и его коллегами для решения этой задачи было проведено исследование. В основную и контрольную группу были включены 33 и 129 ЭКГ, соответственно. Пороговым значением относительной элевации сегмента ST выбрано -0,25. 

Абсолютное отклонение сегмента ST на 5 мм по крайней мере в одном отведении было на ЭКГ у 30% пациентов с подтвержденной коронарной окклюзией, по сравнению с 9% контрольной группой. 

Относительное отклонение 0,25 присутствовало в 58% пациентов, по сравнению с 8% контроля.

Пересмотренное третье правило (ST/S ≤ -0.25) имеет чувствительность 91% против 52% и специфичность 90% против 98%! (увеличение этого порогового значения до -0,30 повышает чувствительность до 100%, специфичность до 88%).

Синхронная запись 12 отведений. Преходящая блокада ЛНПГ+постоянная блокада ПНПГ (последний комплекс в каждом отведении узкий). Исходно имеется конкордантная элевация сегмента ST более 1 мм в I, aVL, конкордантная депрессия сегмента ST  более 1 мм (реципрокные изменения) в II, III, aVF, V4-V5. Дискордантная элевация ST в V2-V3 более 5 мм и более 25% от зубца S. При "уходе" блокады эти изменения сегмента ST сохраняются/подтверждаются - элевация в боковых, депрессия в нижних...

Несмотря на то, что в исследовании GUSTO-I была доказана полезность перечисленных выше критериев на фоне полной блокады левой ножки пучка Гиса, эти критерии (их логику) также можно использовать в отношении правожелудочковой электрокардиостимуляции (паттерн блокады ЛНПГ), идиовентрикулярного ритма и прочих нарушений, затрудняющих диагностику изменений реполяризации (WPW, ГЛЖ и др.).

ЭКС и подозрение на ИМ.

В исследовании 2010 года оценивали 57 ЭКГ с ЭКС и диагностированным ОИМ (повышение кардиоферментов) и 99 ЭКГ контрольной группы. Было выявлено, что наиболее полезным критерием стало дискордантное смещение сегмента ST более 5 мм (99% специфичности, но низка чувствительность 10% против исследования Sgarbossa 88% и 53% соответственно).

В отношении двужелудочковой стимуляции, в связи со множеством комбинаций мест крепления электродов, поиск критериев диагностики ишемии миокарда проблематичен. Необходима повышенная настороженность и осведомленность врача в этом вопросе.







1. The left bundle-branch block puzzle in the 2013 ST-elevation myocardial infarction guideline: From falsely declaring emergency to denying reperfusion in a high-risk population. Are the Sgarbossa Criteria ready for prime time?
http://www.mcfarlandclinic.com/file.cfm/media/cms/The_left_bundlebranch_block_puzzle__D98A0CC95BA67.pdf
2. Recent advances in the diagnosis and treatment of acute myocardial infarction
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4438466/pdf/WJC-7-243.pdf
3. Sgarbossa Criteria are Highly Specific for Acute Myocardial Infarction with Pacemakers
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2967688/

4. Comorbidity and Myocardial Dysfunction Are the Main Explanations for the Higher 1-Year Mortality in Acute Myocardial Infarction With Left Bundle-Branch Block
http://circ.ahajournals.org/content/110/14/1896.full.pdf+html

5. Lack of association between left bundle-branch block and acute myocardial infarction in symptomatic ED patients☆
http://jacobiem.org/wp-content/uploads/2012/07/Lack-of-association-between-left-bundle-branch-block-and-acute-myocardial-infarction-in-symptomatic-ED-patients-Chang-et-al-AJEM-2009.pdf
6. LEFT BUNDLE BRANCH BLOCK IN MYOCARDIAL INFARCTION: AN UPDATE
http://www.emdocs.net/left-bundle-branch-block-myocardial-infarction-update/

Заметки по ЭКС: реакция на предсердную тахикардию.

Продолжаю публиковать свой конспект на тему ЭКС...

Максимальная частота отслеживания (maximum tracking rate = MTR) – это максимальная частота стимуляции желудочков в ответ на собственную предсердную активность. Правильное отслеживание предсердной активности электрокардиостимулятором проявляется в АВ-синхронизации 1:1. Типичное значение MTR для большинства пациентов составляет около 120 уд/мин.

АВ-задержка в этом примере очень коротка, поэтому могут возникнуть проблемы с ее измерением. Многие ЭКС имеют алгоритмы, автоматически сокращающие АВ-задержку при учащении ритма предсердий, что имитирует нормальное АВ-проведение в здоровом сердце. 

Если пациент плохо переносит высокую частоту ритма (100 уд/мин в данном примере), MTR необходимо перепрограммировать на меньшие значения.

Чтобы имитировать природную рефрактерность ткани предсердий, АВ-соединения и миокарда желудочков, в ЭКС программируются некоторые интервалы, призванные организовать собственную предсердную активность и ее взаимоотношения со стимуляцией желудочков:
AVI (atrioventricular interval) - АВ-задержка - здесь понятно – интервал от начала предсердного импульса (собственного или навязанного) до желудочкового спайка. Конечно, повторные предсердные импульсы в этот период не найдут ответа ЭКС.
PVARP (postventricular atrial refractory period) - постжелудочковый предсердный рефрактерный период – соответствует систоле желудочков: в этот период импульсы из предсердий не будут регистрироваться ЭКС.
TARP (total atrial refractory period) - суммарный предсердный рефрактерный период (сумма AVI и PVARP).

Реакция электрокардиостимулятора на предсердную тахиаритмию.

• Мультиблок (множественный блок).

При увеличении частоты предсердных сокращений, некоторые предсердные импульсы не воспринимаются ЭКС, так как попадают в TARP.

В данном примере каждый второй предсердный импульс попадает в TARP, что приводит к резкому урежению частоты стимуляции желудочков (что может вызвать серьезные симптомы, такие как пресинкопе, головокружение, особенно если это происходит на высоте нагрузки, которая явилась причиной синусовой тахикардии). Такое поведение ЭКС называется мультиблок ЭКС (в зависимости от частоты сокращений предсердий блок может быть 2:1, 3:1 и т.д.) и применялось в первых поколениях ЭКС. 

Достигается программированием PVARP. 

Является самым не физиологическим ответом ЭКС на предсердную тахиаритмию.

В нашем случае: АВ-задержка запрограммирована на 200 мс, PVARP – 240 мс. Таким образом, TARP равен 440 мс, это означает, что предсердная/синусовая тахикардия с частотой более 136 уд/мин (60000/440 мс = 136 уд/мин) вызовет появление блока 2:1 (для этого конкретного пациента).

• Псевдо-Венкебах (псевдо-периодика Венкебаха)

Это другой пример имитации ЭКС нормальной проводимости по АВ-соединению.

На данном примере частота стимуляции желудочков составляет 500 мс (120 уд/мин), что соответствует максимальной частоте отслеживания (MTR). Как и при физиологическом феномене Венкебаха, происходит прогрессирующее удлинение АВ-задержки, до тех пор, пока предсердный импульс не выпадет.

Чтобы сохранить АВ-синхронизацию 1:1 и не превысить MTR, АВ-задержка не может оставаться неизменной (в данном примере 150 мс).

Удлинение АВ-задержки происходит пропорционально необходимости сохранить частоту стимуляции желудочков, не превышающей MTR (то есть удлиняется на столько, на сколько нужно…). Как только предсердный импульс попадает в PVARP, он перестает восприниматься ЭКС. Далее происходит пауза, во время которой ЭКС ожидает время минимальной скорости стимуляции (равное базовой частоте) или появление собственного предсердного события.

В нашем случае: АВ-задержка равна 150 мс, PVARP – 250 мс. Таким образом, TARP равен 400 мс, это означает, что предсердная/синусовая тахикардия с частотой более 150 уд/мин (60000/400 мс = 150 уд/мин) вызовет появление блока 2:1 (для этого конкретного пациента).

Псевдо-Венкебах возникает в случае, когда собственный ритм предсердий превышает MTR, но еще не достигает частоты развития мультиблока. Другими словами, различными этапами поведения ЭКС при достижении верхнего предела скорости для этого конкретного пациента будут:

• 1:1 АВ-синхронизация при частоте собственного ритма предсердий ниже 120 уд/мин (ниже MTR)
• псевдо-Венкебах при частоте собственного ритма предсердий выше 121 уд/мин (выше MTR), но ниже 149 уд/мин (частоты развития мультиблока)
• мультиблок 2:1 при частоте собственного ритма предсердий равном или выше 150 уд/мин (выше MTR), но ниже частоты развития мультиблока.

• Смена режима стимуляции.

Первые два варианта ответа ЭКС не всегда являются идеальным решением управления высокой частоты сокращений предсердий.

Двухкамерные ЭКС обычно имеют функцию смены режима стимуляции с отключением отслеживания собственной предсердной активности, если ее частота превышает максимальный предел частоты сокращений предсердий.

Результатом смены режима стимуляции является отключение отслеживания предсердий (переход в режим стимуляции VVI(DDI)). Смену режима стимуляции необходимо производить до появления мультиблока, как наиболее неблагоприятного ответа ЭКС на предсердную тахикардию. Для этого необходимо сначала определить частоту мультиблока (60000 / (AVI+PVARP), а затем установить границу смены режима ~ на 10 уд/мин меньше частоты мультиблока.

Если брать предыдущие примеры: частота мультиблока равна 150 уд/мин, границу смены режима устанавливаем на 135-140 уд/мин.

На самом деле, предсердная активность продолжает отслеживаться ЭКС.

Смена режима стимуляции является отличным способом избежать частой стимуляции желудочков при предсердных тахиаритмиях или фибрилляции предсердий. Однако этот способ не применим для аритмий с небольшой частотой сокращений предсердий.

• Сглаживание частоты 

Некоторые модели ЭКС используют сглаживание частоты в качестве метода профилактики заметных колебаний длины цикла, происходящих не только на границе максимальной частоты отслеживания, но и при ускорении или замедлении синусового ритма.

Во время режима сглаживания частоты ЭКС запрограммирован на некоторое процентное отклонение, которое допускает максимальное разницу между VV, то есть 3%, 6%, 9% или 12%. Например, во время Р-синхронной стимуляции желудочков длина цикла VV стабильна и составляет 900 мс, а сглаживание частоты установлено на 6%, то при неожиданном ускорении синусового ритма, последующие циклы VV не могут ускориться более чем 54 мс (6% от 900 мс).

Во время псевдо-Венкебаха некоторые предсердные импульсы не находят ответа ЭКС (попадают в PVARP), что приводит к внезапным паузам ритма (хотя и не таким выраженным, как при мультиблоке).

Заметки по бивентрикулярной стимуляции + практикум.

Внезапное появление узких комплексов и смена вектора деполяризации QRS в стандартных и грудных отведениях на фоне исходной моновентрикулярной стимуляции может указывать на начало бивентрикулярной стимуляции.

При бивентрикулярной стимуляции возможны различные варианты ЭКГ в зависимости от места установки электродов (2 для ПЖ и 3 для ЛЖ).

Существуют типичные (наиболее частые) изменения ЭКГ, указывающие на апикальную стимуляцию ПЖ и какую-либо стимуляцию ЛЖ, к примеру, отрицательное отклонение комплексов в отведениях I и III или двуфазные комплексы в некоторых отведениях, в частности в отведении I. Но ситуация сильно осложняется, когда стимуляция ПЖ происходит не из верхушки.

Апикальная стимуляция ПЖ + ЛЖ через ПМЖВ.

В отведении V1 неправильная форма блокады ПНПГ - зубцу R предшествует или небольшой отрицательный зубец или изоэлектрический отрезок. В отведениях II, III, aVF комплексы изоэлектрические или двуфазные, так как зоны стимуляции ЛЖ вызывает в них положительное отклонение, а стимуляция верхушки ПЖ - отрицательное.
При нарушении проведения в ЛЖ (или если активация ПЖ опережает ЛЖ) в нижних отведениях появляются изменения, типичные для ПЖ-стимуляции (глубокие зубцы S)
Изоэлектрическое или отрицательное отклонение в отведении I указывает на передне-боковую сторону стимуляции ЛЖ.

Апикальная стимуляция ПЖ + ЛЖ через задне-боковую вену.

Бивентрикулярная стимуляция этих областей проявляется отрицательным отклонением комплексов в отведении I и паттерном блокады ПНПГ в отведении V1 с отрицательным отклонением комплексов (комплексы QS) в нижних отведениях (II, III, aVF).

Бивентрикулярную стимуляцию этих областей сложно отличить от левожелудочковой стимуляции ЛЖ через задне-боковую вену.
Для левожелудочковой стимуляции, типичным являются отрицательные комплексы QRS в отведении II более, чем в отведении III.
При изолированной стимуляции ПЖ комплексы QS в отведении III больше, чем в отведении II.
При бивентрикулярной стимуляции комплексы в отведениях II и III примерно одинаковые. Наличие этого условия совместно с отрицательными комплексами в отведении I указывает на бивентрикулярную стимуляцию и не бывает при стимуляции ПЖ.

Сочетание других неверхушечных мест стимуляции правого желудочка со стимуляцией левого желудочка.

В этих случаях анализ ЭКГ затруднен, если не знать, что именно базальные отделы ПЖ стимулируются и часто является причиной неправильной интерпретации ЭКГ, заставляя думать о нарушенном захвате желудочков.
К примеру, стимуляция высоких септальных отделов ПЖ и ЛЖ через среднюю вену сердца вызывает появление положительных комплексов в отведениях II, III, aVF, что может напоминать отсутствие захвата ЛЖ (при котором отведение III отрицательно).

РАЗБОР ПРИМЕРОВ.

Типичный пример стимуляции верхушки правого желудочка. Изменение в грудных отведениях по типу блокады ЛНПГ. Отрицательное отклонение в нижних отведениях II, III, aVF (источник находится в апикальных отделах сердца) и положительное отклонение в боковых отведениях I, aVL (вектор направлен снизу вверх и влево).




ПРОДОЛЖЕНИЕ. Бивентрикулярная стимулция (после первого сокращения). Появление более узких комплексов и значительное изменение вектора деполяризации. Отведение I стало отрицательным, что указывает на стимуляцию боковых отделов сердца, а отведения II, III, aVF стали положительными, что говорит о передней локализации источника.



Пример показывает увеличение силы импульса ЭКС (увеличение амплитуды спайков) и переход от стимуляции ПЖ к бивентрикулярной стимуляции. Комплексы стали более узкими и изменилась полярность комплексов в стандартных отведениях. 

ПРОДОЛЖЕНИЕ. Уменьшение силы импульса приводит прекращению стимуляции левого желудочка, так как он имеет больший порог стимуляции.

Стимуляция правого желудочка. Паттерн блокады левой ножки в отведении V1, отрицательные комплексы в отведениях II, III, aVF. Небольшой зубец r в V1 и различная ширина комплексов в V2 указывают на нарушений проводимости в правом желудочке.

ПРОДОЛЖЕНИЕ. Стимуляция левого желудочка. Паттерн блокады правой ножки в отведении V1, отрицательные комплексы в отведениях I, aVL (источник в боковых отделах сердца) и положительные в отведениях III, aVF (источник в передних отделах сердца) - боковая вена с передним расположением.

ПРОДОЛЖЕНИЕ. Бивентрикулярная стимуляция. Морфология комплексов в грудных и стандартных отведениях напоминает левожелудочковую стимуляцию. Стимуляция ПЖ способствует общему вектору, поэтому комплексы более узкими не становятся.

Бивентрикулярная стимуляция. Апикальная стимуляция ПЖ и стимуляция ЛЖ через задне-боковую вену. Отрицательные комплексы в I, II, III. Зубцы S в II и III равны. Паттерн блокады ПНПГ в V1.

Бивентрикулярная стимуляция. Отрицательные комплексы в I, II, III. Зубцы S в II > III. Паттерн блокады ПНПГ в V1. Что указывает на более раннюю активацию ЛЖ.



Примеры будут добавляться.