Интересные факты и особенности желудочковых тахиаритмий

Причины тахикардии c широкими комплексами:

• желудочковая тахикардия (ЖТ): 80 % всех широко комплексных тахикардий обусловлены ЖТ. 
• наджелдуочковые тахикардии (НЖТ): в присутствии функциональной или постоянной блокады пучка Гиса, нарушений электролитного баланса и антиаритмических препаратов.
• тахикардия с участием дополнительных путей проведения (реципрокные тахикардии) с паттерном положительной прекордиальной конкордантности 
• пейсмейкерная тахикардия. 

Индукция тахикардии.

• Механизмом рубец-связанных ЖТ, является повторный вход, которые могут быть инициированы или прекращены программированной стимуляцией.
• 95% спонтанно возникших желудочковых тахикардий являются индуцируемыми 
• 54% пациентов с ИБС и ВСС имеют индуцируемую ЖТ и 30% имеют индуцируемые устойчивые полиморфные ЖТ.
• 20% всех ЖТ индуцируются при выходного отдела правого желудочка, когда теряется верхушечная электростимуляция.

Электрокардиографические особенности.

• В отведении V1 трехфазные комплексы с морфологией блокады ПНПГ и начальной частью, схожей с QRS при синусовом ритме наводят на мысль о СВТ. Широкие монофазные комплексы в пользу ЖТ. 
• Если в отведении V1 комплексы с морфологией блокады ЛНПГ демонстрирует узкие (<30 мс) начальные зубцы R и резкое плавное снижение, скорее всего, это связано с НЖТ с аберрантным проведением. 
• Зазубрина на нисходящем колене зубца S (признак Джозефсона) с интервалом RSn* более 60 миллисекунд (признак Бругада) наводит на мысль о ЖТ. 
• Комплексы с морфологией блокады ЛНПГ и правым отклонением оси с большой вероятностью относятся к ЖТ.
• Комплексы с морфологией блокады ПНПГ и нормальной осью с большой вероятностью относятся к НЖТ (большая редкость при ЖТ). 
• Конкордантное расположение комплексов является редким для НЖТ. Положительная прекордиальная конкордантность может встречаться при реципрокной тахикардии с аберрантным проведением. 
• Отрицательная конкордантность в отведениях от конечностей в I, II, III наводит на мысль о ЖТ (северо-западная ось - "ничейная земля"). 
• Наличие или сохранение зубцов Q при тахикардии с широкими комплексами наводит на мысль о ЖТ. Псевдо зубцы Q можно видеть в АВУРТ​​. 
• Если длительность QRS во время тахикардии является меньшей, чем длительность QRS во время синусового ритма - скорее это ЖТ (то есть появление тахикардии с узкими комплексами на фоне исходной блокады ножки п Гиса). 
• Появление контралатеральной блокады ножки во время тахикардии с широкими комплексами очень характерно для ЖТ. 
• Аденозин купирует некоторые виды ЖТ! Аденозин купирует не все НЖТ! 
• Наличие исходной блокады ПНПГ, АВ-диссоциации, прекодриальной конкордантности, верхне-правой оси и монофазного зубца R в отведении V1 с высокой вероятностью указывает на ЖТ. 
• Если комплексы QRS при ШКТ не соответствуют типичной аберрации, тахикардия скорее всего связана в ЖТ. 

*интервал RSn ("R-S-nadir") рассчитывается от начала зубца R до самой нижней точки зубца S. 

Исключения из критериев ЖТ: 

• Желудочковая тахикардия может быть нерегулярной в течение первых 30 секунд. 
• Фасцикулярная реентри тахикардия (с участием пучка Гиса) может имитировать НЖТ с аберрацией (морфологией блокады ЛНПГ). Наличие AВ-диссоциации поможет поставить правильный диагноз. 
• Узкие комплексы QRS при ЖТ, скорее всего, связаны с источником в межжелудочковой перегородке или пучке Гиса. 
• Сливные комплексы могут произойти из двух желудочковых очагов. 
• АВ-диссоциация может присутствовать при автоматической узловой тахикардии. 

Локализовать происхождение ЖТ можно использую описанные ниже правила: 

1.   Ширина QRS: продолжительность QRS при ЖТ из перегородки меньше, происходящих из свободной стенки. 
2.   Изменение оси сердца: верхне-правая ось предполагает, что ЖТ происходит из перегородочно-верхушечных или верхушечно-боковых отделов. Картина комплексов QS наблюдается в отведениях I, II, III и QS или RS в V5 и V6. 

• Наличие комплексов QS в нижних отведениях обусловлено распространением активации желудочков из нижней стенки. 
• Паттерн QS в грудных отведениях предполагает, что активация желудочков происходит из передней стенки. 
• ЖТ с нижней осью возникает из базальных отделов, выходного тракта правого желудочка, верхней части МЖП или базальных отделов боковой стенки левого желудочка. 
• Левое отклонение оси присутствует после перенесенного нижнего инфаркта и место активации ЖТ находится рядом с перегородкой. 
• Ось сердца перемещается вправо и вверх, когда очаг тахикардии движется в задне-латеральном направлении. 

3.   Паттерн блокады пучка Гиса является результатом последовательности активации правого и левого желудочков. Паттерн блокады ЛНПГ присутствует в ЖТ, происходящих из правого желудочка или левой стороны МЖП 

4.   Конкордантность: положительная конкордантность присутствует, когда направление активации желудочков происходит вперед и в апикальном направлении и обычно присутствует при ЖТ, происходящих из задних и базальных отделов сердца. 

Фибрилляция желудочков (ФЖ).

• ФЖ является наиболее частой причиной негоспитальных остановок сердца. 
• Замедление частоты ритма ФЖ после первоначально быстрого начала связано с ишемией, местными нарушениями КЩС, электролитными нарушениями. 
• Ишемическая болезнь сердца является наиболее частой причиной возникновения ФЖ. Острый ИМ выявляется у 20 % пациентов с ФЖ. Возникновение рецидивов ФЖ на фоне ИМ – 2% в течение года, в отсутствие ИМ – до 30%. 
• Замедление проводимости, происходящее в рубцовой ткани при завершенном ИМ, предрасполагает к рецидивам ЖТ/ФЖ. 
• У 25% пациентов с кардиомиопатией может развиться ФЖ в первый год заболевания. 
• Метаболический ацидоз снижает порог ФЖ, и наоборот, метаболический алкалоз снижает порог ФЖ. 
• Подщелачивание плазмы может предотвратить проаритмический эффект I класса антиаритмиков. 
• Независимо от выбора метода лечения ФЖ, сохраняется 40% смертность в течение пяти лет.