Автоматическая тахикардия из АВ-соединения

Автоматическая тахикардия из АВ-соединения (Automatic Junctional Tachycardia) впервые описана у младенцев и детей младшего возраста, часто в сочетании с врожденными пороками сердца. Характерными чертами являются быстрая, нерегулярная тахикардия и наличие атриовентрикулярной диссоциации. Такая тахикардия обычно слабо реагирует на лекарственную терапию и связана с очень плохой прогнозом (летальность доходит до 34% и связана с декомпенсацией врожденных пороков сердца и неуправляемыми аритмиями). В настоящее время известно, что эта аритмия практически никогда не встречается у взрослых, при этом у пожилых пациентов она имеет более доброкачественное течение и не связана со структурными болезни сердца.

• АУТ возникает в переходных клетках АВ-соединения и ствола Гиса за счет аномально повышенного автоматизма.
• Тахикардия чувствительна к катехоламинам.

Электрокардиографические особенности.

• Малорегулярная или нерегулярная тахикардия с узкими комплексами QRS (широкие при блокаде пучка Гиса). Нерегулярность АУТ, наблюдаемая у пациентов, до настоящего времени остается необъясненной. 
• Частота ритма 120-250 уд/мин
• Встречается альтернация комплексов QRS, частотно-зависимая аберрация.
• Может выявляться ВА-блокада (вентрикуло-атриальная).
• Могут встречаться "захваты" синусовых импульсов.
• АУТ часто нерегулярна и может быть ошибочно принята за фибрилляции предсердий или мультифокальную предсердную тахикардию.
• При широких комплексах QRS может быть ошибочно принята за желудочковую тахикардию.
• АВ диссоциация при АУТ является распространенным явлением.
• Тахикардия не зависит от предсердной или желудочковой стимуляции (не вызывается и не прекращается).
• Для АУТ характерны фазы "разогрева" и "остывания" перед ее прекращением.

Тахикардия нерегулярная (средняя ЧСС 160/min), частотно-зависимая аберрация, АВ-диссоциация, и "захваты" комплексов. Тахикардию неправильно идентифицировали как приступ мерцательной аритмии или мультифокальной предсердной тахикардии.

Тахикардия нерегулярная (ЧСС145-180 уд/мин) с частотно-зависимой аберрацией. Первоначально была определена как пробежка полиморфной желудочковой тахикардии и суправентрикулярной тахикардии.

Узкокомплексная тахикардия с АВ-диссоциацией

АУТ следует дифференцировать от непароксизмальной АВ-узловой тахикардии (НАВТ), которая, как правило, медленнее и более регулярна. Ее причинами являются: интоксикация дигиталисом, ХОБЛ, ишемия миокарда, миокардит, и после операции на сердце. Как полагают, причиной НАВТ является триггерная активность.

АУТ следует дифференцировать от АВ-узловой реентри тахикардии (АВУРТ). АВУРТ ​​инициируется предсердной экстрасистолой, она строго регулярна, выявляется ретроградная активация предсердий.

Лечение.

• У молодых пациентов блокаторы АВ-проведения неэффективны. Амиодарон более эффективен.
• Может произойти внезапная полная АВ-блокада. Рекомендуется установка постоянного кардиостимулятора.
• У взрослых пациентов могут быть эффективными β-блокаторы.
• Использование инотропных агентов, таких как катехоламины и дигоксин, может вызывают АУТ.
• Она хорошо реагирует на в/в введение пропафенона, прокаинамида или амиодарона.

Мышечная дистрофия Дюшена

Изменения на ЭКГ при наследственной мышечной дистрофии являются проявлением распространения дистрофического процесса на миокард.

Критерии ЭКГ

• Расширение QRS по типу неспецифического нарушения внутрижелудочковой проводимости

• Полифазные комплексы QRS - rSr's' в отведении V1.

• Патологические зубцы Q, не связанные с инфарктом миокарда (чаще глубокие и расширенные в боковых отведениях I и aVL, не более 3 мм в ширину).

• Ранняя переходная зона с высокими зубцами R в передних прекордиальных отведениях (V1-V2).
• Более редкие находки: укорочение интервала PR, отклонение оси сердца влево (совместно в передним левым гемиблоком), изменения зубцов Т.

Данные критерии выявлены только статистически. Исследователи не смогли найти четкую корреляцию всех критериев с изменениями в сердце. Предполагалось, что высокие зубцы R в передних грудных отведениях являются отражением перегрузки правого желудочка и легочной гипертензии, а глубокие зубцы Q - проявлением гипертрофии перегородки ЛЖ, но сравнивая результаты вскрытий этих пациентов, оказалось, что данные изменения в миокарде не выявились практически не у одного больного.

Только патологические зубцы Q могут рассматриваться, как свидетельство дистрофических процессов в миокарде, которые, приводит к замене мышечной ткани соединительной, в связи с чем уменьшается потенциалы от миокарда и, следовательно, появляются паттерны инфаркта миокарда, этот показатель коррелирует с тяжестью и длительностью заболевания.

Острый перикардит

Фазы Сподика (Spodick) для острого перикардита.

Фаза 1. Диффузная элевация сегмента ST и депрессия сегмента PR. Изменения сохраняются от нескольких часов до нескольких дней.

Фаза 2. Элевация сегмента ST возвращается к изолинии

Фаза 3. Инверсия зубцов Т. Сохраняется от нескольких дней до нескольких недель и месяцев.

Фаза 4. Нормализация ЭКГ

Типичными признаками I фазы острого перикардита являются:

• Диффузная элевация сегмента ST (за счет вовлечения эпикарда - субэпикардиальное повреждение) - практически во всех отведениях, за исключением "правых" отведений (III, aVR, V1).
• Депрессия сегмента PR в большинстве отведений от конечностей и грудных отведений (проявление повреждения предсердий), с подъемом сегмента PR в отведении aVR.
• Отведение I выглядит как отведение II (вместо этого при II и III отведения похожи при нижнем ИМ).
• Ожидаемые находки для ИМПST отсутствуют (элевация ST диффузная, а не очаговая; нет зубцов Q; отсутствует реципрокное снижение сегмента ST).

Изменения сегментов ST и PR происходят по отношению к сегменту TP. Степень элевация сегмента ST, как правило, очень незначительна (0,5 - 1 мм).

Признак Сподика (Spodick) - это нисходящее направление сегмента TP (или целого QRS-TP), которое часто присутствует во многих отведениях у больных с острым перикардитом. В сочетании с характерной клиникой, диагноз острого перикардита очень вероятен.

Изменения в I фазе можно спутать с инфарктом миокарда и с нормальным вариантом реполяризации, известным как "ранняя реполяризация желудочков". 
При инфаркте миокарда отсутствует депрессии сегмента PR, элевация сегмента ST выпуклостью вверх, присутствуют реципрокные изменения и часто могут появляться зубцы Q. При перикардите, напротив, зубцы Q не появляются, и аритмии, кроме синусовой тахикардии, также редки.
Подход при подозрении на инфаркт миокарда:

1. Шаг 1: Изменения, характерные для инфаркта миокарда (любой положительный критерий указывает на ИМ):
   1. деперссия ST (кроме V1 или aVR) или
   2. элевация ST выпуклостью вверх или горизонтальная или
   3. элевация ST в отведении III больше, чем в отведении II.
2. Шаг 2: Изменения, характерные для перикардита (при условии, что вышеописанные критерии отрицательны)
   1. значимая депрессия сегмента PR во многих отведениях
   2. шум трения перикарда

Ранняя реполяризация является нормальным вариантом и характеризуется подъемом сегмента ST с вогнутостью вниз и положительными зубцами Т, которые напоминают изменения при остром перикардите. Самым надежным дифференциальным критерием является отношение подъема сегмента ST и амплитуды зубца Т в отведении V6:

Отношение "сегмент ST/зубец T в V6":

> 0,25 - предполагает перикардит

< 0,25 - предполагает реполяризацию желудочков

Отношение ST/T =0,16 < 0.25 соответствует ДРП.

Отношение ST/T = 0,5 > 0.25 соответствует перикардиту.

Также нормальный вариант ранней реполяризации можно окончательно отличить от острого перикардита на ЭКГ, если элевация сегмента ST в течение долгого времени не меняется. 

В случае эксудативного перикардита, амплитуда комплексов QRS может уменьшаться или изменяться циклически (электрическая альтернация), особенно у больных с тампонадой сердца.

Фазы Сподика (Spodick) для тампонады сердца.

В фазе I накопление перикардиальной жидкости приводит к увеличению жесткости желудочка, требующией более высокого давления заполнения. Во время этой фазы давление наполнения левого и правого желудочков выше, чем у интраперикардиальное давление.

В фазе II происходит дальнейшее накопление жидкости, что приводит к увеличению давления в перикарде выше давления наполнения желудочков, что приводит к сокращению сердечного выброса и притока.

В фазу III происходит дальнейшее снижение сердечного выброса из-за уравновешивания давления перикарда и давления наполнения левого желудочка, что ведет к серьезному ухудшению перфузии органов и в конечном итоге приводит к смерти.

Острый перикардит. Депрессия PR во многих отведениях. Отсутствует элевация ST.

Альтернация QRS при значительном эксудате в полости перикарда

Вентрикулофазовая синусовая аритмия

Вентрикулофазовая синусовая аритмия (ВСА) является особым явлением, часто наблюдающимся у больных с полной атриовентрикулярной блокадой. Как правило, Р-Р интервалы, которые содержат комплекс QRS короче Р-Р интервалов, которые не содержат его. ВСА не является дыхательной синусовой аритмией, встречающейся при полной АВ-блокаде. Впервые это явление было описано Erlanger и Blackman в экспериментальном исследовании хронической АВ блокады у собак в 1910 году. Позже другие исследователи также наблюдали это фазовые изменения в более чем 40 % пациентов с полной АВ-блокадой. ВСА была также описана у пациентов с АВ-блокадой 2 степени и желудочковой электростимуляцией. Rosenbaum и Lepeschkin описали парадоксальный вариант ВСА, который наблюдался у 3,5% пациентов с полной АВ-блокадой, при котором P-P интервалы, содержащие комплекс QRS были более длинными, чем не содержащие его.

Хотя потенциальный механизм этого явления до сих пор до конца не изучен, самое правдоподобное объяснение заключается в двухфазном хронотропном эффекте, предложенном Rosenbaum и Lepeschkin. Положительный хронотропный (ускоряющий) эффект связан с ранним появлением зубца Р после QRS комплекс и укорочением интервала P-P, который содержит комплекс QRS. Существуют и два других механизма: 1) растяжение предсердий как механический эффект систолы желудочков может ускорить появление нормальных импульсов синусового узла, 2)  увеличение кровотока в артерии, питающей синусовый узел. Во время систолы желудочков СА-узел стимулируется и его деполяризация происходит раньше, сокращая длину синусового цикла.

Обнаружено, что максимальный положительный хронотропный эффект появляется в относительно короткие интервалы QP (от 0,3 до 0,4 с). С другой стороны, отрицательный хронотропный эффект (замедление) может привести к следующему большему P-P интервалу без промежуточного комплекса QRS. 
Возможный механизм, который объясняет отрицательное хронотропное влияние, включает артериальный барорецептор-опосредованные изменения тонуса блуждающего нерва. Повышенное артериальное давление крови, вызванного выбросом крови желудочками активизирует артериальные барорецепторы, которые активируют вагусный рефлекс, замедляющий производство импульсов в синусовом узле и удлиняющий интервал Р-Р, следующий без комплекса QRS. Максимальное отрицательное хронотропное действие происходит в относительно длинные интервалы QP (от 0,6 до 1,0) и медленном желудочковом ритме.

ВСА при АВ-блокаде 2:1

Парадоксальный вариант ВСА при АВ-блокаде 2:1

Ранняя реполяризация желудочков.

Доброкачественная ранняя реполяризация желудочков.

Клиническое значение.

Доброкачественная ранняя реполяризация (ДРП) является паттерном ЭКГ, чаще всего наблюдается у молодых, здоровых пациентов <50 лет. Она проявляется распространенным подъемом сегмента ST, который можетт имитировать перикардит или острым ИМ. До 10-15% пациентов с ДРП жалуются на боль в груди, что делает его общей диагностической проблемой для клиницистов. Физиологические основы ДРП еще плохо изучены. ДРП меньше встречается у лиц старше 50 лет, у которых подъем ST, скорее всего, ассоциируется с ишемией миокарда.
Нужно избегать диагностики ДРП у пациентов в возрасте старше 50 лет, особенно имеющих факторы риска развития ишемической болезни сердца.

Признаки ДРП.

• Распространенная выпуклая элевация сегмента ST, наиболее выражена в средних и левых грудных отведениях (V2 -V5).
• Зазубренность или смазанность точки J.
• Выдающиеся, слегка асимметричные зубцы Т, которые конкордантны с комплексами QRS.
• Степень элевации сегмента ST скромна по сравнению с амплитудой зубцов Т (менее 25 % от T высота волн в V6)
• Подъем сегмента ST, как правило, < 2 мм в грудных отведениях и < 0,5 мм в отведениях от конечностей, хотя в некоторых случаях подъем в грудных отведениях может достигать 5 мм.
• Отсутствует реципрокная депрессия ST, которая предполагает ИМПСТ (кроме AVR) .
• Изменения ST относительно стабильны во времени (без прогрессирования на серийных ЭКГ).

Морфология сегмента ST / зубца T.

Сегмент ST-T при ДРП имеет характерный вид :
• Подъем точки J
• Зубцы Т заостренные и слегка асимметричные
• Сегмент ST и восходящая ветвь зубца T имеют вогнутую форму
• Нисходящая ветвь зубца Т более прямая и более крутая, чем восходящего колена
• Вогнутость сегмента ST описывается как "смайлик".

Морфология точки J.

Характерной чертой ДРП является наличие зубчатой точки J: так называемый паттерн "рыболовного крючка". Лучше всего виден в отведении V4.

Временная стабильность ДРП

Хотя подъем ST при ДРП не показывает быстрое изменение амплитуды, как ИМ с подъемом ST , ни эволюционирует в течение нескольких недель, как при перикардите, картина ЭКГ может меняться во времени:

степень подъема ST может колебаться в ответ на изменения вегетативного тонуса: уменьшение с увеличением симпатического тонуса (упражнения, тахикардия) или увеличении при замедлении сердечных сокращений. Элевация сегмента ST может постепенно исчезать с течением времени (до 30% спустя много лет).

Ранняя реполяризация желудочков и перикардит.

ДРП часто трудно отличить от перикардита, так как оба эти состояния связанны с вогнутой элевацией сегмента ST. Существует один полезный способ для определения причины подъема ST.

Отношение "сегмент ST/зубец T в V6":

> 0,25 - предполагает перикардит

< 0,25 - предполагает реполяризацию желудочков

Отношение ST/T =0,16 < 0.25 соответствует ДРП.

Отношение ST/T = 0,5 > 0.25 соответствует перикардиту.

Особенности ДРП

Подъем ST ограничен грудными отведениями

Отсутствие депрессии PR

Высокие зубцы Т

Соотношение сегмента ST / зубцы T <0,25

Вид "рыболовного крючка" в V4

Изменения ЭКГ относительно стабильны в течение долгого времени

Особенности перикардита

Генерализованный подъем ST 

Наличие депрессии PR

Нормальная амплитуда зубца Т

Соотношение сегмента ST / зубцы T <0,25

Отсутствие "рыболовного крючка" в V4

Изменения ЭКГ развиваются с течением времени

Изменения сегмента ST при перикардите

Ранняя реполяризация желудочков и передний инфаркт миокарда.

При ранней реполяризации подъем ST больше выражен в V2-V5 и редко наблюдаются в отведениях от конечностей, существует четкая точка J в виде "рыболовного крючка", изменения стабильный во времени, отсутствуют реципрокные изменения.
При переднем инфаркте миокарда подъем ST больше выражен в V1-V3, имеются реципрокные изменения в нижних отведениях, характерна динамика изменений ЭКГ

Существует формула доктора Смита:

Значения более 23.4 означают окклюзию ЛПНА в высокой специфичностью (97%) и чувствительностью (77%). 

Значение менее 23,4 с большой вероятностью означает раннюю реполяризацию желудочков.

• Очень важно, использовать эту формулу только тогда, когда сложно дифференцировать окклюзию ЛПНА и ДРП. 
• Если есть ГЛЖ, формула не может применяться. 
• При очевидной окклюзии ЛПНА (нижняя или передней депрессия ST, выпуклость ST, искажения конечной части QRS, зубцы Q) формула не применяется. 
• Правило основывается на выводах, что средняя элевация ST была выше в группе ИМ и средняя длительность QTc в ДРП короче (в среднем 390 мс против 426 мс), средняя амплитуда зубцов R была больше.

Отдельно про QTc при ИМ и ДРП:

Выявлено, что среднее значение QTc при ранней реполяризации желудочков составляет - 390 мс, при переднем инфаркте миокарда - 426 мс.

При этом QTc менее 380 мс при ИМ выявляется не более, чем в 4% случаев, при ДРП - в 40% случаем. И наоборот, QTc более 455 мс выявлялся только в 2% случаев ДРП.
Напоминаю, что QTc рассчитывается по формуле Базетта:

значение формулы = 23.753, указывает на передний ИМ!

значение формулы = 20.85, указывает на раннюю реполяризацию желудочков.

Стандартизированные значения элевации сегмента ST при инфаркте миокарда: 

V1, V4-V6: 1 мм

V2, V3: для мужчин старше 40 лет: 2 мм

для мужчин до 40 лет: 2.5 мм 

для женщин любого возраста: 1.5 мм

Простое правило зубцов R в грудных отведениях:

зубцы R при ранней реполяризации всегда хорошо выражены. Если средняя амплитуда зубцов R в V2-V4 составляет менее 5 мм, то почти определенно имеется ИМ. Если больше 5 мм, это, вероятно, ДРП. Граница 5 мм имеет чувствительность для ИМ около 70%, а специфичность более 95%. Очень малая прогрессия зубцов R не бывает при ранней реполяризации.

Доброкачественность синдрома ранней реполяризации.

В последние несколько лет доброкачественный характер этого синдрома ЭКГ была поставлена под сомнение. Большое финское когортное исследование (опубликовано в NEJM дек 2009) обнаружило, что ранняя реполяризация в нижних отведениях была связано с небольшим, но значимым повышением риска смерти от сердечных причин в среднем возрасте в течение 30-летнего периода наблюдения. Другое исследование показало, повышенную встречаемость синдрома ранней реполяризации у пациентов с идиопатической фибрилляцией желудочков в анамнезе.
НЕ ОСТАВЛЯЙТЕ БЕЗ ВНИМАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С РАННЕЙ РЕПОЛЯРИЗАЦИЕЙ В НИЖНЕ-БОКОВЫХ ОТВЕДЕНИЯХ!