Задний инфаркт или передняя ишемия миокарда?

Дифференциальные критерии передней или субэндокардиальной ишемии и заднего инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST.

1. Депрессия ST в грудных отведениях из-за субэндокардиальной ишемии не обязательно связано с ишемией передней стенки левого желудочка. Данные нагрузочного тестирования показывают, что субэндокардиальная ишемия не локализуется на ЭКГ и обычно выявляется в отведениях II, III, аVF и V4-V6. 
2. Депрессия ST в отведениях V1-V3 против V4-V6, имеет гораздо больше шансов быть задним инфарктом, чем субэндокардиальной ишемией.
3. Пациенты с высоким риском ОКС без подъема ST (пожилые, больше факторов риска) имеют больше шансов иметь субэндокардиальную ишемию.
4. Высокие зубцы R в V1-V3 (аналоги зубцов Q противоположной локализации).
5. Использовать задние отведения (V7-V9). Элевация ST 0.5 мм по крайней мере в одном заднем отведении является наиболее чувствительным и специфичным критерием для заднего ИМ.

Диффузная деперссия ST с максимумом в V2-V4. Задний инфаркт миокарда. Окклюзия огибающей артерии.

Реперфузионные зубцы Т при заднем инфаркте миокарда.

Эти увеличенные зубцы Т в передних грудных отведениях (V1-V3) вследствие реперфузии задней стенки. Они могут быть заподозрены в результате: 

1. разрешения боли в груди
2. инверсии зубцов Т в нижних отведениях, что свидетельствует о реперфузии нижнего ИМ (что коррелирует с реперфузией заднего ИМ, так как нижний и задний ИМ часто сопутствуют друг другу.
3. обращает на себя внимание "ранняя" переходная зона с высокими зубцами R в V1-V2, которыми являются аналогами задних зубцов Q. Уменьшение заднего вектора сил при заднем ИМ приводит к меньшему противодействию передним силам, поэтому зубцы R в передних отведениях становятся более выраженными.

Ранняя переходная зона. Инверсия зубцов Т в II, III, aVF. Высокие острейшие зубцы Т в передних отведениях.

Положительные зубцы Т в передних грудных отведениях, вероятно, указывают на реперфузию заднего ИМ с подъемом сегмента ST, тогда как инвертированные зубцы Т в передних отведениях представляют собой аналог острейших "коронарных" зубцов Т (продолжающаяся окклюзия), но записанные с противоположной стороны. Любые из них могут присутствовать при заднем ИМ, в зависимости от состояния перфузии микрососудов из-за реканализации или коллатерального кровообращения.

Динамика острого заднего инфаркта. Исходно элевация ST в II, III, aVF, депрессия ST и двуфазные зубцы Т в V1-V3 сменяются инверсией зубцов Т в нижних и высокими зубцами Т в передних отведениях (реперфузионные). Вторая пленка снята после купирования болевого синдрома.

У 3/4 больных с депрессией ST в грудных отведениях нет окклюзии артерии!