Сверхнормальное проведение (supernormal conduction)

Термин "сверхнормальное проведение" не значит, что проведение является оптимальным или лучшим, оно только указывает на проведение, которое оказалось лучше ожидаемого или указывает на проведение импульса, хотя ожидалась его блокада. 

В случаях, когда различия в проводимости могут быть объяснены известными физиологическими событиями, в термине "сверхнормальное проведение" нет необходимости. 

Чаще всего проявляется в случаях критической частотно-зависимой блокады ножек пучка Гиса.

Для осуществления сверхнормального проведения предсердный импульс должен достигнуть правой ножки пучка Гиса в его супернормальную фазу, в противной случае (ранее или позже этой фазы), импульс не проведется. 

Возможными физиологическими механизмами, объясняющими сверхнормальное проведение, являются:

1. Феномен провала. При прогрессивно нарастающей преждевременности поступления предсердных импульсов отмечается исчезновение блока общего ствола или ножек пучка Гиса. 

Рефрактерные периоды АВ узла и дополнительного проводящего пучка. Внутри проводящего пучка отмечается провал.

Феномен сопряжения происходит, когда антероградное проведение по АВ-соединению меняет параметры проводимости по дополнительному пути или по второму пути (α- или β-) внутри АВ-узла за счет скрытой проводимости. Это ретроградное проникновение в пути растягивает продолжительность антероградного рефрактерного периода и границы сверхнормальной проводимости.

2. Укорочение рефрактерности при изменении длины предыдущего цикла
3. Феномен Венкебаха в ножках пучка Гиса
4. Бради-зависимая блокада проведения (блокада 4 фазы)
5. Суммация

"Обратный" феномен Ашмана. Вместо ожидаемого ухудшения проводимости в коротком цикле после длинного цикла, наступает ее улучшение.

Сверхнормальное проведение. Пятый желудочковый комплекс, имея сравнительно короткий интервал сцепления, неожиданно имеет узкую форму.

Обратный феномен Венкебаха.

Периодика Венкебаха характеризуется группой сокращений с постепенной удлиняющимся интервалом PQ, в результате чего одно сокращение не проводится на желудочки. Интервал PR первого комплекса меньше, чем интервал PR последнего проведенного сокращения.
При обратном феномене Венкебаха интервал PR первого комплекса в цикле оказывается больше, чем последующих.

Обратный феномен Венкебаха. Прогрессирующее укорочение интервала PQ. Первое сокращение после паузы, по сравнению с последующим, имеет широкий QRS вида блокады ПНПГ и передней ветви ЛНПГ. Это парадоксальная реакция, так как в системе Гиса-Пуркинье после паузы можно было бы ожидать появление узкого, а не широкого комплекса QRS.

В данном случае (на пленке) нарушение проводимости является результатом аномалии в системе Гиса-Пуркинье с брадикардией, индуцирующей 4 фазу деполяризации (спонтанную деполяризацию) системы Гиса-Пуркинье, что проявляется блокадой передней ветви левой ножки и неполную блокаду правой ножки пучка Гиса.
Во время 4 фазы деполяризации мембранный потенциал начинает двигаться к нулю, происходит инактивация натриевых каналов, которые больше не могут проводить электрические импульсы, в результате наступает полная блокада проведения.

АВ-блокада типа Венкебаха 2:1, переходящая в блокаду 3:2. Полная блокада левой ножки пучка Гиса (в данном случае "старая" и не может быть обьяснена 4 фазой деполяризации). Сверхнормальное проведение по системе Гиса-Пуркинье.

Реполяризация предсердий (предсердные зубцы Та)

В своей практике, во время нагрузочного тестирования, я часто замечал у пациентов без заболеваний сердца и соответствующих жалоб, на ЭКГ появление небольшой депрессии сегмента PR и косовосходящей депрессии сегмента ST, которые трудно было оценить и посчитать величину этой депрессии.

Предсердные зубцы реполяризации (Та), как правило, не видны на ЭКГ, так как имеют низкую амплитуду около 100-200 мВ и обычно скрыты в комплексе QRS. Также зубцы Та могут переходить на сегмент ST, вызывая депрессию сегмента ST и имитируя ишемию миокарда, особенно во время нагрузочных тестов, что приводит к ложно-положительным результатам. Замечено, что роль предсердной реполяризации в депрессии сегмента ST во время физической нагрузки, составляет около 5,5% случаев.

Во время нормального синусового ритма, зубцы Та не выявляются, так как они совпадают с комплексами QRS и скрыты за ними. Однако они могут наблюдаться при:

• Удлинении интервала PR: АВ-блокаде 1 степени
• АВ-блокаде 2:1
• Полной АВ-блокаде
• Вместе с Р-pulmonale (лучше всего видны в II отведении).

Отмечено, что полярность зубца Та противоположна полярности зубца Р во всех отведениях и средняя продолжительность зубца Та около 320 мс (в отличие от средней продолжительности зубца P - около 120 мс). Амплитуда зубцов Ta, возникающих после ретроградных зубцов Р, как правило, больше, чем после синусовых зубцов Р. У пациентов в инфарктом предсердий чаще наблюдается депрессия волны Та, чем ее элевация.

Кроме самой депрессии сегмента PR, волны Та вместе с сегментом ST образуют параболу. В случае истинной ишемической депрессии ST парабола будет "разломанной". 

ЭКГ пациента с ХОБЛ. Зубцы Р-pulmonale. Отмечается депрессия сегмента PR, которая продолжается в сегмент ST. Имеется истинная депрессия ST, которая имеет вид разломанной параболы.

Большая часть зубцов Ta возвращается к изолинии через 60-80 мс после точки J. Многие руководства рекомендуют измерять ишемическую депрессию сегмента ST через 60-80 мс после точки J по отношению к сегменту TP, предположительно потому, что это поможет избежать проблем с волнами Ta. Тем не менее, особенно при тахикардии, сегмент TP вообще не возвращается к изолинии после зубца Т, кроме этого, во время тахикардии зубцы Т могут начинаться через 80 мс после точки J. 

Если измерить отклонение ST в 60-80 мс после J-точки, то видно, что депрессии ST нет.

Продолжительность интервала РТа (от начала зубца Р до конца волны Та) в среднем составляет 440 мс, хотя зависит от частоты сердечных сокращений, как и интервал QT. 
Таким образом, если интервал PR равен 160 мс, волна Ta заканчивается около 280 мс позже. Если нормальный комплекс QRS составляет до 100 мс, волна Ta может продолжаться на 180 мс после окончания QRS!
Даже если пациент имеет блокаду ножки пучка Гиса с продолжительностью QRS 140 мс, волна Ta созраняется еще 140 мс после окончания QRS.

Предсердная тахикардия. АВ-блокада 3 степени. Обратите внимание на дискордантные волны после зубцов Р (отмечены красными стрелками).

Полная АВ-блокада. Красными стрелками указаны волны предсердной реполяризации.

Identification of false positive exercise tests with use of electrocardiographic criteria: a possible role for atrial repolarization waves. J Am Coll Cardiol. 1991 Jul;18(1):127-35.
Atrial T(Ta) wave and atrial gradient in patients with A-V block. Am Heart J. 1976 Jun;91(6):689-98.
Atrial repolarization: its impact on electrocardiography. J Electrocardiol. 2011 Nov-Dec;44(6):635-40. doi: 10.1016/j.jelectrocard.2011.07.031.

Синоатриальное проведение Венкебаха и синусовая аритмия

В исследовании 1962 года исследовалось 122043 ЭКГ здоровых индивидов в возрасте от 16 до 50 лет (Electrocardiographic Findings in 122,043 Individuals Circulation. 1962;25:947-961). Синусовая аритмия выявлялась преимущественно в возрасте 16-29 лет (от 20 до 49 на 1000 ЭКГ) и практически не выявлялась в возрасте 25-55 лет (от 3 до 9 на 1000 ЭКГ). Арест синусового узла выявлялся в возрасте 16-35 лет (от 0,35 до 1,6 на 1000 ЭКГ) и вовсе не выявлялся в возрасте 35-55 лет (у здоровых индивидов!).

В 1948 году Winton описал 3 критерия диагностики синоатриальной блокады типа Венкебаха (I типа):

1. Интервалы Р-Р, включающие блокированный синусовый импульс, короче, чем удвоенный интервал Р-Р, предшествующий паузе
2. Интервалы Р-Р, следующие за выпавшим синусовым импульсом, длиннее интервал Р-Р, предшествующий паузе
3. Прогрессивное укорочение интервалов Р-Р.

Второй и третий критерии встречаются в каждом случае блокады. Первый критерий Winton справедлив, если выпадает только синусовый комплекс. 

В то время как выпадение одного комплекса характерно для АВ-блокады Венкебаха, при СА-блокаде с феноменом Венкебаха длинные паузы часто содержат два или более последовательных выпавших сокращения. 

Greenwood и Finkelstein в 1964 году изменили первый критерий Winton следующим образом: "длинная пауза меньше, чем кратное основному синусовому ритму". 
Это правило, однако, является применимым, только при известном основном цикле синусового ритма. При этом расчет цикла синусового ритма является важнейшей предпосылкой к выяснению структуры периодики Венкебаха при СА-блокаде.

СА-проведение 4:1

СА-периодика Венкебаха, как правило, связанна со структурными изменениями в сердце. 

СА-блокада 2 степени типа Венкебаха. Укорочение интервалов P-P, выпадение с паузой меньше 2Р-Р, интервалы Р-Р после паузы больше, чем до нее.

Синусовая аритмия. Отсутствие закономерностей в распределении интервалов Р-Р.

Qr в V1 - признак перегрузки правого желудочка при легочной эмболии, связанный с неблагоприятным исходом

ЭКГ у пациентов с легочной эмболией показывает несколько паттернов, связанных с перегрузкой правого желудочка. В сочетании с клинической картиной, эхокардиографическими признаками дисфункции правого желудочка, точность ЭКГ для диагностики легочной эмболии может быть повышена. С другой стороны, ЭКГ может быть полностью нормальной у 20% пациентов с легочной эмболией из-за низкой чувствительности. Однако ЭКГ снимается почти всем больных, которые обращаются с одышкой, болью в груди или обмороком. Таким образом, диагностическое значение ЭКГ у больных с подозрением на легочную эмболию важно даже в эпоху современных диагностических стратегий, включая спиральную компьютерную томографию и эхокардиографию.

В прошлом, Вебер и Филлипс наблюдали картину псевдоинфарктных зубцов Q в отведении V1 у 10 из 60 пациентов с легочной эмболией. Та же картина была выявлена у 11 из 90 пациентов с легочной эмболией в более поздних исследованиях. Предполагается, что этот признак связан с массивной дилатацией правых отделов сердца, поворачивающих сердце от отведения V1 и проявляющихся в появлении зубца Q. 

В исследовании 2002 года приняло участие 151 пациент с подозрением на легочную эмболию. Были исследованы следующие признаки: частота сердечных сокращений > 100 уд/мин, поворот оси сердца вправо >50°, комплексы Qr в V1, SI подтипы (SI-SIII / SI-rSrIII / SI-SII-SIII), полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса, поворот сердца по часовой стрелке в грудных отведениях (определяется как смещение переходной зоны в V4, V5 или V6), инверсия зубцов T в V2 или V3 , элевация ST в V1 ≥0,1 мВ и фибрилляция предсердий или трепетание. Критерии диагностики признака Qr в V1 - наличие явных зубцов Q ≥0.2mV при QRS <120 мс.

ЭКГ у пациента с острой легочной эмболиеий, показывает некоторые признаки перегрузки правого желудочка: QR в V1, S1Q3, инверсия зубца Т в V2, ось QRS >50°, вращение по часовой стрелке QRS в грудных отведениях, ЧСС 100 ударов в минуту.

У 75 или 151 больных была выявлена легочная эмболия доказанная эхокардиографией, уровнями тропонина I, и мозгового натрийуретического пептида). 
Комплексы Qr в V1 (14 против 0 в контрольной группе) и элевация ST в V1 ≥0,1 мВ (15 против 1 в контрольной группе) более часто выявлялись у пациентов с легочной эмболией. 

Чувствительность и специфичность признака Qr в V1 и инверсия зубцов T в V2 для прогнозирования правожелудочковой недостаточности были 31/97% и 45/94%, соответственно. 3 из 5 пациентов, которые умерли в клинике и 11 из 20 пациентов с осложненным течением заболевания, имели признак Qr в V1. 

Ни один пациент с исключенной легочной эмболией не имел признака Qr в V1, что имеет специфичность и чувствительность 100% и 19%, положительную и отрицательную прогностическую ценность 100% и 55%, соответственно. 

Ни один из перечилсенных выше признаков ЭКГ не был достаточно чувствительным, чтобы исключить легочную эмболию. Точность предсказания или исключения легочной эмболии была улучшена путем комбинации признаков Qr в V1, элевации ST в V1, SI подтипов и неполной блокады ПНПГ, в результате чего специфичность и чувствительность оказались равными 91% и 47%, соответственно.

Признаки ЭКГ в отношении перегрузки правого желудочка и клинических исходов у пациентов с легочной эмболией.

Умеренная и тяжелая систолическая дисфункция правого желудочка по данным эхокардиографии присутствовала у 42 пациентов с легочной эмболией. Повышенные уровни тропонина I были выявлены у 25 пациентов с легочной эмболией. 9 из 14 пациентов с комплексами Qr в V1 и 10 из 15 пациентов с элевацией сегмента ST в V1 имели подъем тропонина I  ≥0.6 ng/ml. 
Наиболее чувствительными признаками для прогнозирования дисфункции правого желудочка были: Qr в V1 и инверсия зубцов Т в V2. 
Наиболее чувствительными признаками для исключения дисфункции правого желудочка по сравнению с другими признаками ЭКГ были подтипы SI.

Признак Qr в V1 обладает высокой специфичностью к отношении легочной эмболии, хотя его распространенность среди пациентов с подозрением на легочную эмболию остается низким. По сравнению с другими признаками ЭКГ, Qr в V1 является самым сильным предиктором дисфункции правого желудочка. 
Признак Qr в V1 связан с повышенным риском ранней смертности. Кроме того, Qr в V1 и инверсия зубцов Т в V2 связано с повышенной необходимостью в сердечно-легочной реанимации, искусственной вентиляции легких, вазопрессорной подержкой, тромболизисом или эмболэктомией.


Eur Heart J (2003) 24 (12): 1113-1119. QR in V1 – an ECG sign associated with right ventricular strain and adverse clinical outcome in pulmonary embolism. Nils Kucher, Nazan Walpoth, Kerstin Wustmann, Markus Noveanu and Marc Gertsch

Специальные критерии желудочковой тахикардии

Критерии Бругада (Brugada, 1991, Circulation)
Алгоритм Гриффита (Griffith, 1994, Lancet)
Критерии Vereckei (Vereckei, 2007, Eur Heart J).
Критерии Vereckei - aVR-only (Vereckei, 2008, Heart Rhythm).
Критерии Sasaki (Sasaki, 2009, Circulation).
Ультра простой критерий Бругада (Pava LF, Perafán P, et al, 2010, Heart Rhythm).

Критерии Бругада (Brugada, 1991, Circulation).

1. Отсутствие комплексов RS в грудных отведениях (SN* 21%, SP** 100%)
2. При наличии комплекса RS в грудных отведениях, интервал R-S-nadir в любом грудном отведении > 100 мс (SN 66%, SP 98%)
3. Наличие АВ-диссоциации (SN 82%, SP 98%)
4. Морфологический критерий - характеристика комплексов QRS в отведениях V1 и V6 (SN 98%, SP 96%). 

Отсутствие всех критериев указывает на наджелудочковую тахикардию (SN 96%, SP 98%).
*SN - чувствительность, доля положительного результата у больного. 
**SP - специфичность, доля отрицательного результата у здорового.
В исследовании проанализировано 236 ЭКГ с ширококомплексными тахикардиями.

Бругада 1 - ЖТ с ЧЖС ок 180 уд/мин с положительной прекордиальной конкордантностью.

Бругада 1 - отрицательная прекордиальная конкордантность.

Признак Бругада (для любого отведения с отрицательными комплексами) - расстояние от начала комплекса QRS до самой нижней точки зубца S >100 мс (RS-nadir).

Бругада 2. Интервал R-S-nadir.

R-S-nadir > 100 ms

Морфологический критерий при паттерне блокады правой ножки п Гиса

Морфологический критерий при паттерне блокады левой ножки п Гиса

Признак Марриотта - зазубренность на нисходящем колене зубца R в отведении V1 (левое "ухо кролика" больше правого).

Признак Джозефсона - зазубренность или неровность на нисходящем колене зубца S в отведении V1-V2.

Алгоритм Гриффита (Griffith, 1994, Lancet).

Алгоритм Гриффита меняет диагностическую стратегию: если простых правила диагностики наджелудочковой тахикардии не выполняются, желудочковая тахикардия диагностируется по умолчанию. Алгоритм основан только на сравнении морфологии комплексов при тахикардии с типичными при блокадах ножек пучка Гиса.

Алгоритм состоит из трех вопросов:

Комплексы типа блокады правой ножки пучка Гиса

• Имеется ли форма комплексов RSR' в V1? 

• Имеются ли комплексы RS в V6 (± небольшие перегородочные зубцы q)? 

• Отношение R/S в V6 >1? 

Комплексы типа блокады левой ножки пучка Гиса

• Имеются ли комплексы RS или QS в V1 и V2? 

• Расстояние от начала QRS до самой нижней точки зубца S в V1 <70 мс? 

• Наличие зубцов R и отсутствие зубцов q в отведении V6? 

Ответ "нет" на любой вопрос указывает на желудочковую тахикардию по умолчанию.

В исследовании приняло участие 102 пациента (SN 94,2%, SP 39,8%).

Критерии Vereckei (Vereckei, 2007, Eur Heart J).

1. Наличие АВ-диссоциации
2. Наличие начального зубца R в отведении aVR
3. Морфология комплексов QRS в грудных отведениях отличается от типичной формы комплексов при блокаде левой или правой ножки пучка Гиса
4. Отношение Vi/Vt≤1. Для оценки отношения скорости ранней и поздней активации желудочков используется измерение изменения напряжения на ЭКГ в течение начальных 40 мс (Vi), и терминальных 40 мс (Vt) в би- или многофазных комплексах QRS.
В исследовании приняло участие 287 пациентов с 453 эпизодами тахикардий с широкими комплексами (SN 87,1%, SP 48%)

Начальный зубец R в отведении aVR

Измерение Vi и Vt.

Ограничения.
Данный алгоритм не в состоянии распознать определенные формы тахикардий с широкими комплексами: ре-ентри ЖТ с вовлечением одной из ножек пучка Гиса, фасцикулярные желудочковые тахикардии, НЖТ с участием дополнительного АВ-пути с типичной формой блокады ножки пучка Гиса и неотличимых от НЖТ, связанных с функциональной аберрацией или ранее существующей блокадой, если не выявлена АВ-диссоциация.

Критерии Vereckei - aVR-only (Vereckei, 2008, Heart Rhythm).

Первый положительный ответ указывает на желудочковую тахикардию:
1. Наличие начального зубца R в отведении aVR
2. Наличие начальных зубцов r или q в отведении aVR длительностью >40 мс
3. Наличие зазубрины на нисходящем колене отрицательного или преимущественно отрицательного QRS в отведении aVR
4. Отношение Vi/Vt≤1.
Исследовано 483 ЭКГ с тахикардиями с широкими комплексами. (SN 96,5%, SP 75%)

Критерии Verickei II

Объяснения паттернов QRS в отведении aVR при ЖТ и НЖТ с блокадами ножек.

Критерии Sasaki (Sasaki, 2009, Circulation).

1. Начальный зубец R в отведении aVR

2. Наиболее длинный интервал RS ≥100 мс (R-S-nadir) в любом отведении

3. Начальный зубец r или q ≥40 мс в любом отведении. 

Исследовано 107 ЭКГ с тахикардиями с широкими комплексами. (SN 86%, SP 97%)

Ультра простой критерий Бругада (Pava LF, Perafán P, et al, 2010, Heart Rhythm).

Время от начала зубца R до его пика ≥ 50 мс во II отведении (тоже относится к зубцу Q и самой низкой точки- QS-nadir) говорит в пользу желудочковой тахикардии. В исследовании принимало участие 163 пациента. (SN 60%, SP 82.7%)