Не пропустите ИНФАРКТ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА!

Изолированный инфаркт миокарда правого желудочка встречается крайне редко. Инфаркт правого желудочка обычно отмечается в ассоциации с нижним инфарктом. Встречаемость инфаркта правого желудочка в таких случаях составляет от 10-50%.

Истинная частота инфаркта правого желудочка в настоящее время неизвестна. Несмотря на хорошо известную клиническую картину, правые грудные отведения регистрируются не у всех пациентов, нуждающихся в них. Кроме того, дисфункция правого желудочка и его оглушение часто носят преходящий характер, так что оценка истинной заболеваемости становится еще сложнее.

Согласно рекомендациям AHA/ACC по стандартизации и интерпретации ЭКГ 2009 года, грудные отведения V3R и V4R должны быть зарегистрированы у всех пациентов, имеющих ЭКГ признаки острой ишемии/инфаркта нижней стенки. 

У половины пациентов элевация сегмента ST в V1 и правых грудных отведениях исчезает менее, чем за 10 часов после ее появления.

ЭКГ пациента с нижним инфарктом и инфарктом правого желудочка. Отмечается элевация сегмента ST в отведениях II, III,и aVF, признаками поражения правого желудочка являются зубцы Q и элевация сегмента ST в правых грудных отведениях (с V3R до V6R). 

Классическими ЭКГ признаками вовлечения правого желудочка при нижнем инфаркте являются:

• признаки нижнего инфаркта миокарда
• элевация сегмента ST в отведении III > II
• элевация сегмента ST в отведении V1 более 1 мм
• элевация сегмента ST в отведении V4R более 1 мм

Несмотря на это, только некоторые из них являются достаточно чувствительными для диагностики ИМ ПЖ (см. таблицу). 

Электрокардиографические находки у пациента с инфарктом правого желудочка.

Наиболее точными критериями поражения ПЖ оказались:
Элевация ST в V4R более 1 мм (SN 88-100%, SP 68-100%)
Элевация ST в V4R-V6R более 1 мм (SN 90%, SP 91%)
Отношение депрессии ST V2 и элевации ST aVF менее 50% (SN 79%, SP 91%)

В статье 1986 года оценивалось соотношение депрессии сегмента ST в V2 и элевации ST в нижних отведениях. В исследовании приняло участие 68 пациентов с подозрением на нижний ИМ. У 27 из 34 пациентов инфаркт миокарда был результатом окклюзии правой коронарной артерии, проксимальнее ПЖ-ветви; величина депрессии сегмента ST в V2 была равна или менее 50% от величины подъема сегмента ST в отведении аVF. И только у 3 из 34 пациентов, у которых инфаркт был вызван окклюзией ПКА дистальнее ПЖ-ветви или левой огибающей артерии это соотношение было более 50%. У пациентов с нижним ИМ, наличие отношения депрессии ST в V2 к элевации ST в аVF 50% и менее, является полезным признаком (SN 79%, SP 91%, PPV 90% и NPV 82%) сопутствующего поражения правого желудочка.

В статье 1994 года, описано небольшое исследование (из 51 пациента с нижним ИМ, у 25 имелся подъем ST в правых грудных отведениях более 1 мм. У 5 из них имелась одновременная элевация ST в V1 более 1 мм и депрессия ST в V2 более 1 мм), в котором показано, что сочетание элевации ST в V1 и депрессия ST в V2, являются важным и специфичным признаком ИМ правого желудочка.

В статье 1995 года, были описаны наиболее полезные параметры для определения ответственной артерии при нижнем ИМ со 100% специфичностью: 
окклюзия ПКА - арифметическая сумма сегментов ST: AVF + V2 > 0 с SN 86,9% (р<0,001)
окклюзии ЛОГ - арифметическая сумма сегментов ST: III + V2 < 0, с SN 90% (p <0,001)
проксимальная окклюзия ПКА: аVF + V2 >= 1, с SN 96,2% (р <0,001)
конкретных признаков дистальной окклюзии ПКА не выявлено. 
Значение арифметической суммы сегмента ST: III + V2 между 0 и 0,9 было наиболее значимым, с SN 94,7% и SP 95,7% (p <0,001).

Значение депрессии сегмента ST в отведении аVL в диагностике инфаркта правого желудочка. У пациентов с инфарктом правого желудочка характерна: элевация сегмента ST >= 0,1 мВ в отведении V4R с SN 91%, SP 100%, депрессия сегмента ST в отведении аVL >= 0,1 мВ с SN 100%, SP 57%. Показано, что при нижнем инфаркте миокарда, наличие депрессии ST в отведении аVL является чувствительным, но не очень специфическим признаком поражения правого желудочка ИМ. 

В обзоре Right Ventricular Infarction-Diagnosis and Treatment 2000 года, показано, что кроме инфаркта правого желудочка, другие состояния также могут приводить к подъему сегмента ST в отведении V4R, в том числе: острая легочная эмболия, гипертрофия левого желудочка, острый передний инфаркт миокарда, перикардит и ранее перенесенный передний инфаркт с формированием аневризмы. Есть сообщения об инфаркте правого желудочка, проявляющегося элевацией сегмента ST в отведениях V1-V5, имитирующих передних инфаркт. Наиболее частыми аритмиями при инфаркте ПЖ были блокада правой ножки пучка Гиса и полное АВ-блокада, реже фибрилляция предсердий и синусовая брадикардия.

Выводы:
1. Элевация сегмента ST в отведении V4R является самым мощным предиктором вовлечения правого желудочка у пациентов с нижним инфарктом миокарда. 
2. Необходимо использовать более сложные критерии в диагностике ИМ ПЖ, чем просто элевация ST в каком-либо отведении:

• STD V2 / STE aVF < 50%
• STD V2 + STE аVF >= 1
• STE V1 >= 0,1 мВ + STD V2 >= 0,1 мВ
• STE V4R >= 0,1 мВ + STD аVL >= 0,1 мВ

(STD = ST depression, STE = ST elevation)

Синдром Бругада и неполная блокада правой ножки пучка Гиса

Наиболее сложными в диагностике синдрома Бругада являются 2 и 3 тип, которые напоминают неполную блокаду правой ножки пучка Гиса.

Неполная блокада правой ножки пучка Гиса встречается у 3% населения и является нормальным вариантом ЭКГ.

В исследовании, проведенном с 2004 по 2008 годы приняло участие 38 пациентом, имеющих на ЭКГ паттерны синдрома Бругады 2 и/или 3 типа. Средний возраст составил 40 ± 13 лет. Патологические изменения на ЭКГ выявлены у 42% обследуемых, необъяснимые обмороки у 42%, а также аритмии или сердцебиение 13%.

Так как конечная деполяризация правого желудочка происходит в выносящем тракте в основании сердца, вольтажные изменения направлены к отведениям V1 и V2 и проявляются изменениями зубца r'. 

Всем пациентам была проведена проба с внутривенным введением аймалина (1 мг/кг веса, 10 мг/мин). Пробы интерпретировалась опытным кардиологом и при появлении на ЭКГ паттерна Бругада 1 типа, проба определялась как положительная.
Измерялись два угла: α, угол между вертикальной линией и склоном вниз зубца г', и β, угол между восходящем коленом зубца S и склоном вниз зубца R'.
Выявлено, что в группе неполной блокады правой ножки пучка Гиса с отрицательтным лекарственным тестом, выявлялись более низкие значения углов α 31°± 19° и β 36° ± 20° (в сравнении в группой с положительным лекарственным тестом α 51° ± 19° (р<0.05) и β 62° ± 20° р<0.05).

Ранее проводилось несколько исследований, пытающихся дифференцировать синдром Бругада и блокаду ПНПГ. В одном из исследований, вычислялась разница продолжительности интервала от начала комплекса QRS до пика зубца r' в V2 и длительности интервала от начала комплекса QRS в V2 до смещения начала QRS в отведении V5. При разнице ≥ 0 отрицательная прогностическая вероятность 1 типа синдрома Бругада составляла 76%. 
В другом исследовании, измерялась высота точки J в отведениях V1 и V2 размещенных во втором межреберье. Амплитуда точки J ≥ 0,16 мВ была специфична для синдрома Бругада, но чувситвительность была низкой. 

Также признаком простым и надежным признаком блокады правой ножки пучка Гиса является наличие широких зубцов S в отведениях I и V5-V6 (в отличие от блокады, при синдроме Бругада такие зубцы выявляются не всегда и не четкими и не выраженнными).

New Electrocardiographic Criteria for Discriminating Between Brugada Types 2 and 3 Patterns and Incomplete Right Bundle Branch Block. J Am Coll Cardiol. 2011

Долгосрочные исходы пациентов, имеющих блокаду передней ветви левой ножки пучка Гиса.

Долгосрочные исходы у пациентов, имеющих блокаду передней ветви левой ножки пучка Гиса (LAFB) в отсутствии явной сердечно-сосудистой патологии.

Считается, что блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса является доброкачественной находкой на ЭКГ, но ее долгосрочные исходы были недостаточно изучены. Блокады проведения может произойти из-за фиброза проводящей системы и ассоциируется с миокардиальным фиброзом даже при отсутствии другой кардиальной патологии.

В проспективном когортном исследовании 1989 года приняло участие 1664 участника в возрасте 65 лет и старше.

У 39 человек исходно имелась блокада передней ветви ЛНПГ. При последующем наблюдении у 380 участников развилась фибрилляция предсердий, у 328 - застойная сердечная недостаточность и 954 умерли.

У 16 человек, имевших LAFB развилась фибрилляция предсердий (41%), у 17 - ХСН (44%), 33 - умерли (85%). В течение 10 лет наблюдений ни у одного учатника не развилась полная блокада ЛНПГ, у 4 возникла блокада ПНПГ, у 2 установлен ЭКС.

Участники с LAFB имели повышенный риск развития ФП, ХСН и смерти. После поправки на возраст, расу, пол, индекс массы тела, систолическое артериальное давление, курение, употребление алкоголя, доход, блокада передней ветви ЛНПГ в значительной степени оставалась фактором риска этих осложнений.

Важными ограничениями этого исследования было небольшое количество пациентов с LAFB, а также пациенты старшей возрастной группы. Хотя в исследовании были рассмотрены все возможные сердечно-сосудистые заболевания и осложнения, остается возможность, что LAFB может быть маркером других неопределенных состояний, связанных, например, с гипертонией или ишемической болезнью сердца.
Учитывая предыдущие гистопатологические исследования, имеются результаты показывающие связь блокады передней ветви ЛНПГ со склонностью индивида к фиброзу миокарда левых отделов сердца.

В старшей возрастной группе в отсутствии клинически значимых сердечно-сосудистых заболеваний, блокада передней ветви ЛНПГ связана с повышенным риском развития фибрилляции предсердий, сердечной недостаточности и смерти. Так как ни у одного исследуемого блокада передней ветви ЛНПГ не перешла в полную блокаду ЛНПГ, следует вывод, что прогрессирование нарушений проводимости не стало причиной этих исходов.
____________________________________________________________________

Таким образом, блокада передней ветви ЛНПГ может быть простым и доступным маркером фиброза миокарда левых отделов сердца, субстратом для фибрилляции предсердий (ФП) и застойной сердечной недостаточности (ХСН).

Передозировка трициклических антидепрессантов

Типичными представителями трициклических антидепрессантов (ТЦА) являются: амитриптилин, кломипрамин, имипрамин (мелипрамин, тофранил), тримипрамин (герфонал), доксепин, дотиепин (досулепин), дезипрамин, нортриптилин, протриптилин. 

Атипичные ТЦА: транквилизатор альпразолам (ксанакс), антипаркинсонический препарат амантадин (мидантан), противосудорожный препарат карбамазепин (финлепсин), антидепрессивные нейролептики трициклического строения тиоридазин (сонапакс), левомепромазин (тизерцин), алимемазин (терален), хлорпротиксен, флупентиксол (флюанксол); клозапин (азалептин, лепонекс); тианептин (коаксил).

ТЦА являются слабыми основаниями (обычно с рКа ~ 8,5), и неселктивными ингибиторами обратного захвата серотонина и норадреналина, а также блокируют рецепторы ГАМК-А. 

Кардиотоксические эффекты, прежде всего, связаны с блокадой инактивированных быстрых натриевых каналов, напоминающей действие антиаритмических препаратов Ia класса (блокада выражена сильнее при большей частоте сердечных сокращений), а также прямым кардиодепрессивным действием и обратимой блокадой калиевых и кальциевых каналов (про последние известно только in vitro). 

Другие токсические эффекты являются результатом блокады мускариновых (M1), гистаминергических (Н1), и периферических альфа-1 адренорецепторов.

Доза амитриптилина > 10 мг/кг является потенциально жизнеугрожающей. Доза > 30 мг/кг вызывает тяжелую интоксикацию с алкалозом, ОСН за счет прямого действия на миокард и нарушением сознания до комы.

Электрокардиографические критерии передозировки ТЦА, связанные с блокадой натриевых каналов.

• Внутрижелудочковая задержка проведения - QRS > 100 мс в отведении II (обычно блокада задней ветви левой ножки ± неполная блокада правой ножки пучка Гиса)
• Отклонение оси сердца вправо
• Зубец R' > 3 мм в отведении aVR
• Отношение R/S > 0.7 в отведении aVR

Другие критерии:

синусовая тахикардия (связана с блокадой мускариновых рецепторов), удлинение интервала QT и/или QTc. 

Синусовая тахикардия. ЭОС отклонение оси сердца вправо. Удлинение интервала QT. Высокий зубец R' в aVR.

Синусовая тахикардия. ЭОС отклонение оси сердца вправо. Удлинение интервала QT. Высокий зубец R' в aVR.. 

.

Лечение передозировки трициклическими антидепрессантами - внутривенное введение натрия гидрокарбоната 100 ммоль (2 ммоль/кг) болюс каждые 2-3 минуты до стабилизации состояния пациента

Краткий обзор рекомендаций AHA/ACC по стандартизации и интерпретации ЭКГ

Рекомендации по стандартизации и интерпретации
электрокардиограммы 2009.

Recommendations for the Standardization and 

Interpretation of the Electrocardiogram 2009 

Circulation. published online February 19, 2009;

Circulation is published by the American Heart Association, 7272 Greenville Avenue, Dallas, TX 75231

________________________________________________________________________

Нарушения внутрижелудочковой проводимости.

1. Комплексы QRS более широкие в прекардиальных отведениях, чем в отведениях от конечностей. 

2. Нормальная ось QRS у взрослых рассматривается в пределах от -30° до 90°.

3. Значительное отклонение оси влево от -45° до -90° ассоциируется с левым передней фасцикулярной блокадой. Значительное отклонение оси вправо от 120° до 180° ассоциируется с левой задней фасцикулярной блокадой.

4. При полной и неполной блокаде левой ножки пучка Гиса зубцы q в отведениях I, V5, и V6 должны отсутствовать. В отведении aVL узкий зубец q возможен при отсутствии миокардиальной патологии.

5. Термин "предвозбуждение типа Махайма" не рекомендуется, потому что диагноз не может быть поставлен с уверенностью на основании поверхностной ЭКГ. 

6. Термин левый перегородочный фасцикулярный (средний) блок не рекомендуется из-за нехватки принятых универсальных критериев.

7. Периинфарктный блок - термин рекомендуется, когда при наличии патологического зубца Q вследствие инфаркта миокарда в нижних или боковых отведениях, конечная часть комплекса QRS широкая и направлена против зубца Q.

8. Периишемический блок - термин рекомендуется, когда преходящее увеличение продолжительности QRS сопровождается смещением сегмента ST, наблюдаемом при остром повреждении.

________________________________________________________________________

Изменения сегмента ST, зубца Т, интервала QT.

1. ЭКГ заключение должно включать качественное описание сегмента ST c учетом возраста и пола пациента, включая примечание, если депрессия ST составляет 0.1 мВ или более. Также могут быть включены одна или больше возможных причин, в зависимости от присутствия другой патологии ЭКГ и знание любой сопутствующей клинический информация. 

У детей старше 1 месяца часто инвертируется зубец T в отведениях V1, V2, и V3. У подростков старше 12 лет и у лиц моложе 20 лет зубец T может быть немного инвертирован в aVF и инвертирован в отведении V2. У взрослых старше 20 лет нормальный зубец T инвертирован в aVR; положительный или инвертированный в отведениях aVL, III, и V1; и положительный в отведениях I, II и в грудных отведениях V3 - V6.
При оценке отклонений зубца T отрицательный зубец T в боковых грудных отведениях V5 и V6 клинически очень важен. В этих отведениях зубец T немного отрицателен (меньше 0.1 мВ) у 2% белых мужчин и женщин старше 60 лет и у 2% черных мужчин и женщин старше 40 лет; отрицательный Т более 0.1 мВ встречается у 5% черных мужчин и женщин старше 60 лет. 

2. Для качественного описания отклонений зубца Т используются термины: остроконечный, симметричный, двухфазный, плоский, и инвертированный.

Для количественного описания зубца Т в отведениях I, II, aVL, и V2-V6 предложены: инвертированный (отрицательный), при амплитуде зубца T от -0.1 до -0.5 мВ, глубоко отрицательный, при амплитуде от -0.5 до -1.0 мВ, гигантский отрицательный, при амплитуде более -1.0 мВ. Кроме того, зубец T может быть назван низким, когда его амплитуда меньше 10% амплитуды зубца R в том же самом отведении и плоским, когда максимум амплитуды зубца T находится между 0.1 и -0.1 мВ в отведениях I, II, aVL (с зубцом R с амплитудой более 0.3 мВ) и V4 - V6. 

3. Альтернацией зубца T обозначаются изменения амплитуды зубца T, чередующиеся каждый второй удар. Альтернация зубца T указывает на скрытую неустойчивость реполяризации, прогнозирующую злокачественные аритмии. 

4. Зубец U часто отсутствует в отведениях от конечностей и наиболее выражен в отведениях V2 и V3, где его амплитуда доходит до 0.33 мВ или 11% зубца T. 

Его присутствие зависит от частоты сердечного ритма; он редко присутствует при ЧСС больше 95 уд в мин. Брадикардия увеличивает амплитуду зубца U и он присутствует в 90% случаев при ЧСС меньше 65 уд в минуту.

5. Инвертированный зубец U в отведениях V2-V5 является патологическим.

6. Сложности в измерении интервала QT. 

Начало комплекса QRS имеет тенденцию начинаться на 20 мс ранее в V2 и V3, чем в отведениях от конечностей. Небольшие различия до 50 мс в интервалах QT, измеренных в разных отведениях у здоровых субъектов, признаются нормальными (другие авторы считают нормальными различия в 65 мс).
При измерении интервала QT в отдельных отведениях, должно использоваться отведение, показывающее самый длинный QT. Обычно это V2 или V3. Если зубец T и зубец U слились или не могут быть отделены, рекомендуется измерять интервал QT в отведениях, в которых нет зубца U, часто это aVR и aVL.

7. Коррекция интервала QT по частоте не должна предприниматься, когда имеются большие колебания интервалов RR (как это часто бывает при фибрилляции предсердий) или когда идентификация конца зубца T ненадежна. 

8. Половые различия нормальных показателей интервала QT важны потому, что женщины, как предполагается, являются более склонными к злокачественным аритмиям при LQTS, чем мужчины. 
Границы нормы для оценки удлинения и укорочения интервала QT у взрослых мужчин и женщин: 

удлиненный QTc: женщины > 460 мс, мужчины > 450 мс

укороченный QTc: женщины и мужчины < 390 мс. 

________________________________________________________________________

Гипертрофия левого желудочка.

1. Обычно используемые вольтажные критерии QRS относятся к взрослым старше 35 лет. (Стандарты для 16-35-летней возрастной группы недостаточно установлены и диагноз ГЛЖ, основанный только на вольтаже имеет низкую точность в этой возрастной группе. Диагноз ГЛЖ у хорошо тренированных атлетов особенно проблематичен).

2. Ожирение связано с ЭКГ показателями увеличенной массы левого желудочка, но не с увеличенным вольтажом QRS. При исследовании пациентов с гипертензией вольтажный критерий Cornell чаще находится в диапазоне ГЛЖ у тучных пациентов, чем у не тучных, тогда как критерий Sokolow-Lyon реже находится в диапазоне ГЛЖ у тучных пациентов.

3. При наличии ЭКГ признаков ГЛЖ с расширенными QRS, возможно исчезновение перегородочных зубцов Q, вершина зубца R часто становится сглаженной. В этих случаях разумно диагностировать ассоциированную неполную блокаду левой ножки, существование которой обычно замечается только в присутствие ГЛЖ. 

4. Термин "систолическая перегрузка" не советуется, предпочтительным является термин "вторичные изменения ST-T". (Существуют данные, предполагающие, что присутствие изменений ST-T ассоциируется с большей диагностической ценностью увеличения массы левого желудочка и более высоким риском сердечно-сосудистых осложнений и смертности, чем наличие только вольтажных изменений QRS).

5. Типичные вторичные изменения ST-T в отсутствии вольтажных изменений QRS не должны использоваться в диагностике ГЛЖ. 

6. Электрокардиографический диагноз ГЛЖ не рекомендуется выставлять при наличии полной блокады левой ножки пучка Гиса. (Увеличение левопредсердного компонента зубца P и продолжительности QRS больше ~155 мс + вольтажные критерии в прекардиальных отведениях имеют тенденцию к относительно высокой специфичности для ГЛЖ в присутствие полной блокады ЛНПГ). 

Специальные критерии ГЛЖ на фоне полной блокады правой ножки пучка Гиса. 

SV1 больше 2 мм (0.2 мВ)

RV5,6 больше 15 мм (1.5 мВ)

ось QRS отклонена влево от -30

S III + наибольший R/S в прекардиальных отведениях больше 30 мм (3.0 мВ). 

У этих критериев, как сообщается, была чувствительность 46-68% и специфичность 57-71%.

Гипертрофия правого желудочка.

Самая большая точность в диагностики ГПЖ наблюдается при врожденных пороках сердца, промежуточная точность при приобретенных пороках сердца и первичной легочной гипертензии у взрослых. Самая низкая точность наблюдается при хронических болезнях легких.

Патология предсердий.

1. Патологические зубцы P должны обозначаться терминами "патология правого предсердия" или "патология левого предсердия", вместо неуместных терминов "дилатация, "перегрузка" или "гипертрофия". 

2. Внутрипредсердное нарушение проводимости должно рассматриваться, как предсердная патология, применяемая в случаях, когда расширение зубца P не сопровождается увеличенной амплитудой правого или левого предсердных компонентов.

________________________________________________________________________

Острая ишемия/инфаркт миокарда.

1. Представлением анатомически смежной последовательности в отведениях от конечностей, является последовательность Кабрера (aVL, I, -aVR, II, aVF, и III).

2. У здоровых людей амплитуда сегмента ST является, самой высокой в отведениях V2 и V3, и больше у мужчин, чем у женщин.

3. Ишемия/инфаркт передней стенки происходит всегда из-за окклюзии левой передней нисходящей коронарной артерии, в результате пространственный вектор сегмента ST направлен влево и латерально. Это будет проявляться элевацией ST в некоторых или во всех грудных отведениях V1-V6.

Окклюзия проксимальной левой передней нисходящей коронарной артерии выше первой перегородочной и первой диагональной ветвей приводит к вовлечению базальной части левого желудочка - передней и боковой стенок и межжелудочковой перегородки, что приводит к направлению пространственного вектора сегмента ST вверх и влево и ассоциируется с элевацией сегмента ST в отведениях V1-V4, I, aVL и, часто, aVR, а также с реципрокной депрессией сегмента ST в отведениях, в которых положительный полюс размещен внизу, то есть, отведения II, III, aVF и, часто, V5. Как правило, элевация ST больше в aVL, чем в aVR, и депрессия сегмента ST больше в отведении III, чем в отведении II, потому что пространственный вектор сегмента ST будет направлен более влево, чем вправо. 

Когда окклюзия расположена между первой перегородочной и первой диагональной ветвями, базальная часть межжелудочковой перегородки останется незатронутой, и элевации сегмента ST в отведении V1 не будет. В этой ситуации вектор сегмента ST будет направлен к aVL, где будет элевация ST, и от положительного полюса отведения III, в котором будет депрессия сегмента ST. 

Когда окклюзия расположена более дистально, то есть, ниже первой перегородочной и ниже первой диагональной ветвей, базальная часть левого желудочка не будет вовлечена, и вектор сегмента ST будет ориентирован больше вниз. Таким образом, элевации сегмента ST не будет в отведениях V1, aVR или aVL, и не будет депрессии сегмента ST в отведениях II, III, или aVF. Действительно, из-за ориентации вниз вектора может произойти элевация сегмента ST в отведениях II, III, и aVF. Кроме того, элевация сегмента ST может быть более заметна в отведениях V3-V6 и менее заметно в V2, чем при более проксимальной окклюзии.

4. Инфаркт нижней стенки, который приводит к элевации сегмента ST только в отведениях II, III, и aVF может быть результатом окклюзии правой коронарной артерии (RCA) или левой огибающей коронарной артерии (LCx), в зависимости от какой отходит задняя нисходящая ветвь, то есть, какой сосуд преобладает. 

При окклюзии RCA, пространственный вектор сегмента ST будет обычно направляться более вправо, чем при поражении LCx. Это приводит к большему подъему сегмента ST в отведении III, чем в отведении II и часто будет связан с депрессией сегмента ST в отведении I и aVL, отведениях, в которых положительные полюса ориентируются налево и вверх. 

При проксимальной окклюзии RCA может случиться ишемия/инфаркт правого желудочка, который вызовет смещение пространственного вектора сегмента ST вправо и вперед, а также вниз. Это приводит к элевации сегмента ST в отведениях, размещенных в правой передней части грудной клетки, в позициях, называемых V3R и V4R и, часто, в отведении V1. 

При окклюзии LCx пространственный вектор сегмента ST во фронтальной плоскости, более вероятно, будет направлен влево, чем тогда, когда окклюзирована RCA. Поэтому, элевация сегмента ST может быть более выражена в отведении II, чем в отведении III и сегмент ST может быть изоэлектрическим или поднятым в отведениях I и aVL. При проксимальной окклюзии доминирующей RCA вовлекаются левая задне-боковая и правая стенка сердца, и направленный кзади вектор сегмента ST ассоциируется с отсутствием элевации сегмента ST в отведении V1, ожидаемого в связи с вовлечением правого желудочка. 

5. Повышение сегмента ST более чем в 1 отдельной области характерно для перикардита, вовлекающего большие части эпикардиальной поверхности. 

6. Депрессия сегмента ST в более чем в 1 отдельной области, происходящая в отсутствии повышения сегмента ST в отведениях I, II, III, aVL, и V2 - V6 подразумевает присутствие токов повреждения, направленной от поверхности тела к желудочковой камере, и может указывать на присутствие ишемии в больше чем 1 области сердца. 

В этих ситуациях отведения aVR и V1, в которых положительные полюса расположены вправо, выше и вперед, могут показать повышение ST, которое отражает пространственный вектор токов повреждения. Такая распространенная депрессия сегмента ST обычно подразумевает нетрансмуральную ишемию или повреждение и характерна для 2 ситуаций. Первая сочетается со стабильной стенокардией и может быть вызвана тредмилом или велоэргометрией и другие формами стресса. Это обычно ассоциируется с субтотальной окклюзией 1 или более коронарных артерий и происходит, когда кислородная потребность миокарда увеличена вне способности коронарного потока обеспечить эту увеличенную потребность. Идентификация обструкции коронарной артерии или артерий на основе изменения сегмента ST не возможна в этом случае. Во второй ситуации депрессия ST в нескольких отведениях происходит в покое у пациентов с нестабильной стенокардией. Это часто связано с тяжелым мультисосудистым стенозом или стенозом ствола левой коронарной артерии. Сообщается, что у пациентов со стенокардией покоя депрессия сегмента ST в 8 или больше поверхностных отведений ЭКГ в сочетании с повышением ST в aVR и V1 связана с 75%-ой прогнозирующей точностью 3-х сосудистого стеноза или стеноза ствола левой коронарной артерии. 

7. Грудные отведения V3R и V4R должны быть зарегистрированы у всех пациентов, имеющих ЭКГ признаки острой ишемии/инфаркта нижней стенки. 

8. Постишемические нарушения. Часто после ишемии и инфаркта миокарда зубцы T становятся перевернутыми в отведениях с предыдущей элевацией сегмента ST и остаются перевернутыми в течение неопределенного периода, который колеблется от дней до постоянного. 

Есть важная подгруппа пациентов, у которых глубоко инвертированные зубцы T, то есть, больше 0.5 мВ, находятся в отведениях V2, V3, V4, и иногда V5, часто с существенным удлинением QT, после эпизода боли в груди, но без дальнейшей динамики ЭКГ, характерной для развивающегося инфаркта или продолжающейся ишемии. Эта ЭКГ подобна той, которая может случаться после внутричерепного кровоизлияния (CVA [церебро-васкулярный случай]) и при некоторых формах кардиомиопатии. Коронарная ангиография в этой подгруппе пациентов обычно показывает тяжелый стеноз проксимальной левой передней нисходящей коронарной артерии с коллатеральным кровотоком.