Идиопатическая фасцикулярная левожелудочковая тахикардия.

(так же известна, как Фасцикулярная тахикардия, Belhassen-тип ЖТ, Верапамил-чувствительная ЖТ, Интрафасцикулярная тахикардия, Септальная желудочковая тахикардия, Желудочковая тахикардия с узкими комплексами).

Фасцикулярная тахикардия является самой частой формой идиопатической ЖТ из левого желудочка. Это ре-ентри тахикардия, типичная для пациентов молодого возраста без структурных изменений сердца. Верепамил является первой линией терапии.

Только 10% всех случаев ЖТ происходят в отсутствии структурных изменений сердца, они назваются идиопатическими ЖТ. Большинство идиопатических ЖТ (75-90%) берет свое начало в правом желудочке, к примеру, тахикардия из выносного тракта ПЖ. Фасцикулярная ЖТ является наиболее распространенным типом идиопатической ЖТ, берущей начало в левом желудочке (10-15% всех идиопатических ЖТ).

Обычно выявляются у молодых здоровых пациентов (15-40 лет; 60-80% мужчины). Большинство эпизодов случаются во время отдыха, но могут возникать и при физической нагрузка, стрессе, приеме бета-агонистов. 

NB. Подобный паттерн ЭКГ фасцикулярной тахикардии может также наблюдаться при интоксикации дигоксином, но в этом случае механизмом является повышенный автоматизм в области пучков Гиса. 

Электрокардиографические особенности.

1) Мономорфная желудочковая тахикардия, в том числе наличие сливных комплексов, АВ-диссоциации, желудочковых захватов.
2) Длительность QRS 100 – 140 ms —  уже, чем при других формах ЖТ.
3) Короткий интервал RS (от начала зубца R до самой нижней части зубца S) 60-80 мс — интервал RS обычно > 100 мс при других типах ЖТ.
4) Паттерн блокады ПНПГ.
5) Отклонение оси сердца зависит от анатомического расположения пути ре-ентри.

Классификация.

Фасцикулярная тахикардия может классифицироваться на основе морфологии ЭКГ, соответствующей анатомическому расположению пути ре-ентри:
1. Задняя фасцикулярная ЖТ (90-95% случаев): форма блокады ПНПГ + отклонение оси сердца влево; очаг в заднем левом пучке.
2. Передняя фасцикулярная ЖТ (5-10% случаев): форма блокады ПНПГ + отклонение оси сердца вправо; очаг в переднем левом пучке.
3. Верхне-септальная фасцикулярная ЖТ (редкая форма): атипичная морфология – обычно форма блокады ПНПГ, но иногда может напоминать форму блокады ЛНПГ; случаи с узкими QRS и нормальной осью также были отмечены. Очаг в верхне-септальном отделе ЛНПГ.

Диагностика и ведение.

Диагностика является сложной из-за сходства ритма с наджелудочковой тахикардией с блокадой ПНПГ; диагноз строится на наблюдении специфических особенностей ЖТ, таких как захваты/сливные комплексы, АВ-диссоциация.
Идиопатическая фасцикулярная ЖТ может быть заподозрена также по сложности ответа на лечение - часто не отвечает на аденозин, вагусные приемы, лидокаин. Однако, характеризуется хорошим ответом на введение верапамила.
Дигоксин-индуцированная фасцикулярная ЖТ отличается ответом на введение антител к дигоксину.

Задняя фасцикулярная левожелудочковая тахикардия. Желудочковый захват.

Наличие захвата/сливного комплекса.

Использованная литература:

1. Indian Pacing Electrophysiol. J. 2008;8(3):193-201 Catheter Ablation of Fascicular Ventricular Tachycardia

2. Indian Pacing Electrophysiol J. 2004 Jul-Sep; 4(3): 98–103. Idiopathic Fascicular Ventricular Tachycardia. 

3.Emerg Med J 2002;19:477-478 doi:10.1136/emj.19.5.477 Fascicular tachycardia: uncommon or just unrecognised?

4. Pacing Clin Electrophysiol. 2002 Nov;25(11):1555-60. Primary radiofrequency ablation for incessant idiopathic ventricular tachycardia.