Механизм синоатриальной ре-ентри тахикардии (САРТ)
Существует устойчивое мнение о механизме re-entry, лежащем в основе САРТ. Различают три гипотезы ее патогенеза:
- re-entry циркуляция происходит в самом синусовом узле, что может быть связано с гетерогенностью проведения между пейсмекерными клетками;
- re-еntry циркуляция вокруг синусового узла, что может быть связано с несинхронностью синоатриального (СА) проведения, преходящей блокадой в одном из участков СА зоны и повторным входом в синусовый узел через другой участок СА зоны;
- macro re-entry циркуляция вокруг отдельной верхней порции пограничного гребня или вокруг устья верхней полой вены, что связывается с особенностями анатомического контакта устья верхней полой вены с окружающими образованиями («пограничный гребень», ушко правого предсердия).
Критерии диагностики.
САРТ проявляется, главным образом, приступами сердцебиения с частотой сердечных сокращений (ЧСС) от 120 до 170 в минуту, то есть находится в диапазоне «мягких» тахикардий. Именно поэтому пресинкопе и синкопальные состояния наблюдаются крайне редко. Этот же факт обуславливает преимущественное АВ проведение 1:1 с редкими эпизодами блокирования (2:1 - 3:1). Топография аритмической активации (область синусового узла) определяет так называемую «псевдосинусовую» форму Р-волн, положительных в отведениях I, II, aVF и отрицательных в aVR. Характер аритмии (re-entry) обуславливает признаки, свойственные тахикардиям, протекающим по данному механизму:
- внезапное начало и окончание,
- инициация экстрасистолой,
- постоянная ЧСС на протяжение всего пароксизма,
- индукция и купирование тахикардии программированной электростимуляцией.
Синусовые зубцы Р
|
Пароксизмальная
|
Вариабельность
длины цикла |
Аденозин
|
Вагусные приемы
|
Программированная стимуляция
|
|
САРТ
|
да
|
да
|
да
|
да
|
да
|
да
|
НСТ
|
да
|
нет
|
разогрев
|
нет
|
нет
|
нет
|
ВРТ
|
да/нет
|
да/нет
|
нет
|
да/нет
|
да/нет
|
да/нет
|
НСТ - Нефизиологическая синусовая тахикардия
ВРТ - Внутрипредсердная реентри тахикардия
Диагностика тахикардии основана на ряде критериев:
- пароксизмальный характер тахикардии и её симптомов,
- Р-волна идентична синусовой,
- в процессе внутрисердечного ЭФИ эндокардиальная активация соответствует синусовой, то есть вектор возбуждения направлен сверху вниз и справа налево,
- индукция и купирование одиночной экстрасистолой или экстрастимулом,
- купирование вагусными пробами и аденозином,
- тахикардия не зависит от основной массы правого предсердия и АВ-проведения.
Индукция и купирование САРТ программированной предсердной электростимуляцией позволяет исключить фокусную предсердную тахикардию из верхних отделов правого предсердия и верхней полой вены. Главными отличиями САРТ от АВ-тахикардий являются отсутствие негативных Р-волн и меньшая частота тахикардии. Медикаментозное замедление АВ-проведения по типу 2:1-3:1 или спонтанное блокирование отдельных Р-волн на уровне предсердно-желудочкового соединения без купирования аритмии также позволяет исключить участие АВ узла в цикле тахикардии. Внутрипредсердные re-entry тахикардии носят, как правило, хронический характер и встречаются у пациентов с грубой сердечной патологией, зачастую после кардиохирургических процедур.
Положительные (синусовые) Р-волны в отведениях I, II, aVF и отрицательные в aVR у пациентов с САРТ требуют исключения группы синусовых тахиаритмий:
- Нефизиологическая синусовая тахикардия (inappropriate sinus tachycardia) носит непароксизмальный характер и представляет собой так называемую тахикардию «в течение дня». При этом ослабление симпатической регуляции в ночное время и период отдыха обеспечивает адекватную частоту именно в эти часы.
- Ортостатическая синусовая тахикардия (postural orthostatic sinus tachycardia) носит характер пароксизмов, связанных с ортостазом - изменением положения тела в моменты резкого вставания, наклона; при нахождении в душном помещении. Обычно сочетается с ортостатической гипотензией.
- Синусовая тахикардия на фоне симпатоадреналового криза. Носит яркую вегетативную окраску с общим возбуждением, тахипноэ, подъёмом артериального давления, ощущением дискомфорта в грудной клетке. Вследствие высокого эмоционального напряжения больные могут описывать свои жалобы как классический пароксизм СВТ.
- Внутрипредсердная реентри тахикардия
Основным отличием всех форм синусовых тахикардий является отсутствие внезапности с постепенным нарастанием и последующим снижением ЧСС по параболической кривой, в то время как при САРТ тахикардия внезапно инициируется экстрасистолой и характеризуется постоянной частотой.
В отличие от нефизиологической синусовой тахикардии и предсердной тахикардии, САРТ редко реагирует на β-блокаторы, дигоксин, блокаторы кальциевых каналов, такие как верапамил, и амиодарон, которые являются препаратами выбора. Хирургические методы больше не предпочтительны, так как появилась эндокардиальная катетерная аблация. Большинство исследователей описываютэффективность катетерной процедуры от 90% до 100%, при отсутствии последующих рецидивов. Внутрисердечное ЭФИ рекомендовано в случаях неэффективности медикаментозной терапии или не подтвержденном диагнозе САРТ.
Использованная литература:
1. Sinoatrial Reentry Tachycardia: A Review. Indian Pacing Electrophysiol. J. 2003;3(3):109-116
2. Катетерная аблация синоатриальной реентри тахикардии. Вестник аритмологии. №48, 2007 год
3. Sanders WE, Sorrentino RA, Greenfield RA, Shenasa H, Hamer ME, Wharton JM. Catheter ablation of sinoatrial node reentrant tachycardia. J Am Coll Cardiol 1994;23:926-934
